頭痛的診斷及治療

1、 頭痛的診斷及治療頭痛的診斷及治療 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 許國(guó)榮許國(guó)榮內(nèi)容提要內(nèi)容提要頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛的生理學(xué)基礎(chǔ) 頭痛的診斷及鑒別診斷 常見(jiàn)頭痛的治療 頭痛的分類頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)v顱內(nèi)顱內(nèi) v硬腦膜：小腦幕、前顱凹及中顱凹處硬膜的痛覺(jué)由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)，小腦幕下面和后顱凹主要由頸13神經(jīng)傳導(dǎo)。 v血管：頸內(nèi)動(dòng)脈的顱內(nèi)段，Wilision環(huán)，大腦前、中及后動(dòng)脈的近端，硬膜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干，上矢狀竇、直竇、乙狀竇。v神經(jīng)：三叉神經(jīng)反映在前頭區(qū)，面神經(jīng)反映在耳部，舌咽、迷走神經(jīng)反映在枕區(qū)。 頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)v顱外顱外 v動(dòng)脈 v

2、肌肉v神經(jīng)v其它結(jié)構(gòu) 頭痛的生理學(xué)基礎(chǔ)頭痛的生理學(xué)基礎(chǔ)v5-經(jīng)色胺(5-HT) vP物質(zhì)和神經(jīng)激肽A v降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP) v血管活性腸肽(VIP)v-內(nèi)啡肽 v兒茶酚胺 v前列腺素 頭痛的發(fā)病原因頭痛的發(fā)病原因v顱內(nèi)痛敏組織受壓、牽拉或移位 v顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張 v顱內(nèi)炎癥和出血刺激痛敏結(jié)構(gòu)神經(jīng)v頭頸部肌肉持續(xù)收縮壓迫痛覺(jué)神經(jīng)末梢 v神經(jīng)的炎癥或受壓 v頭部牽涉性痛，又稱放射性頭痛v心因性頭痛 病史采集病史采集程度起病速度部位性質(zhì)時(shí)間誘因伴隨癥狀起病速度：v急性起?。耗X血管病、外傷、炎癥、偏頭痛v慢性起?。?進(jìn)行性加重：顱內(nèi)占位、感染、中毒 無(wú)顱高壓者：緊張型頭痛、各種病灶性頭痛 部

3、位：部位疾病全頭部全頭部腦腫瘤、緊張型頭痛、低顱壓頭痛、感染腦腫瘤、緊張型頭痛、低顱壓頭痛、感染偏頭部偏頭部偏頭痛、五官、顳動(dòng)脈炎、緊張型頭痛偏頭痛、五官、顳動(dòng)脈炎、緊張型頭痛前頭痛前頭痛后顱窩腫瘤、叢集性頭痛、副鼻竇炎、后顱窩腫瘤、叢集性頭痛、副鼻竇炎、三叉神經(jīng)痛、小腦幕上腫瘤三叉神經(jīng)痛、小腦幕上腫瘤后頭、頸部后頭、頸部SAHSAH、頸源性、高血壓、枕神經(jīng)痛、后顱、頸源性、高血壓、枕神經(jīng)痛、后顱窩腫瘤、緊張型頭痛窩腫瘤、緊張型頭痛頭頂部頭頂部非特異性頭痛非特異性頭痛緊張型頭痛緊張型頭痛偏頭痛偏頭痛叢集性頭痛叢集性頭痛疼痛性質(zhì)：v搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見(jiàn)于高血壓病、急性發(fā)熱性疾病和腦腫瘤等（非器

4、質(zhì)性頭痛的偏頭痛）v陣發(fā)性電擊樣短促劇痛，提示神經(jīng)痛v緊箍樣、壓迫感、悶痛，提示緊張型頭痛 多多樣樣化化，描描述述困困難難疼痛程度：v重度：神經(jīng)痛、 SAH等腦膜刺激痛、偏頭痛v中度：五官疾病、腫瘤早中期、緊張型頭痛v輕度：心因性、五官疾病、緊張型頭痛 數(shù)秒鐘數(shù)十秒：神經(jīng)痛數(shù)小時(shí)1、2天：偏頭痛持續(xù)進(jìn)展：腫瘤、顱高壓、硬膜性血腫持續(xù)時(shí)間：數(shù)天：五官疾病、緊張型頭痛數(shù)月：心因性頭痛發(fā)生時(shí)間：v晨間頭痛加劇提示顱內(nèi)占位v有規(guī)律的晨間或午后頭痛則多見(jiàn)于鼻竇炎。v長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生頭痛者，多為眼源性。v夜間睡眠頭痛可能為叢集性頭痛 誘因： v直立位加重可見(jiàn)于低顱壓頭痛、頸肌緊張性頭痛v直立位減輕可見(jiàn)叢集

5、性頭痛v頭部活動(dòng)、咳嗽加重可見(jiàn)于腦腫瘤或顱高壓v壓迫血管可減輕可見(jiàn)于血管性頭痛v頭頸部活動(dòng)加重可見(jiàn)于頸源性頭痛v長(zhǎng)期服用止痛，驟然停藥可出現(xiàn)反跳性頭痛提示 藥物成癮性頭痛 伴隨癥狀：v劇烈嘔吐：顱高壓，突發(fā)頭痛、嘔吐，吐后頭痛緩解，可見(jiàn)于偏頭痛。v發(fā)熱：腦膜炎v眩暈：后顱窩病變、偏頭痛v眼部癥狀：青光眼、腦腫瘤、有先兆偏頭痛v精神癥狀：額葉腫瘤、神經(jīng)梅毒v慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙：腦疝 臨床體格檢查臨床體格檢查v體溫升高提示炎癥 v呼吸節(jié)律改變提示可能腦干病變或腦疝 v血壓升高提示原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病 生命征：一般內(nèi)科檢查：v淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥 v頸部或后枕有壓痛可能為筋膜

6、炎或枕神經(jīng)痛 v頸動(dòng)脈觸痛可能為頸動(dòng)脈痛或夾層動(dòng)脈瘤 一般內(nèi)科檢查： v老年人顳淺動(dòng)脈增厚、變硬、搏動(dòng)減弱或者消失，應(yīng)考慮顳動(dòng)脈炎。v暫時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為顳頜關(guān)節(jié)病變。v眼壓增高提示眼源性頭痛，如青光眼。v鼻腔膿性分泌物、受累鼻竇區(qū)壓痛則可能為鼻源性頭痛。v耳部流膿或乳突壓痛提示耳源性頭痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查： v視乳頭水腫可能為腦腫瘤、顱高壓、靜脈竇血栓高血壓腦病等。v腦膜刺激征陽(yáng)性可能為SAH、腦膜炎等。v動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能為動(dòng)脈瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。v偏癱或偏身感覺(jué)異?？赡転槟X實(shí)質(zhì)病變。v觸發(fā)點(diǎn)見(jiàn)于神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛。v外展神經(jīng)麻痹可能為鼻咽癌。

7、輔助檢查輔助檢查腰穿測(cè)壓腦脊液檢查血液學(xué)檢查血常規(guī)、血沉頭顱影像學(xué)檢查CT、MR全腦血管造影合理選擇，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)合理選擇，先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)檢查檢查頭痛的分類頭痛的分類v原發(fā)性頭痛v繼發(fā)性頭痛v顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛和其它頭痛頭痛的預(yù)警信號(hào)頭痛的預(yù)警信號(hào)vOnset after age 50vSudden onsetvIncreased frequency and severityvNew onset with risk factors for HIV or cancervAssociated with systemic illness (fever, meningismus, rash)v

8、Altered consciousness or focal neurologic deficitsvPapilledemavSignificant trauma頭痛的診斷思路頭痛的診斷思路頭痛預(yù)警信號(hào)病史及檢查原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛顱內(nèi)顱外（1）頭痛的發(fā)作形式隨著時(shí)間推移可有改變。頭痛診斷主要依據(jù)的是當(dāng)前或一年內(nèi)的頭痛表現(xiàn)，若為了遺傳研究或其他目的，可追溯有生以來(lái)所有的頭痛情況。頭痛的診斷原則和策略頭痛的診斷原則和策略ICHD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用原則：（2）原發(fā)性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床癥狀，然而不是每次頭痛發(fā)作都能（或必需）做出評(píng)價(jià)和診斷。盡量要求患者描述典型、未經(jīng)治療

9、的頭痛發(fā)作，但是在計(jì)算頭痛頻率時(shí)，須算上那些不夠典型的發(fā)作。建議患者做頭痛日記，記錄每次頭痛的時(shí)間及重要特征，這樣不僅可以精確計(jì)算頭痛頻率，還有助于分辨頭痛類型。（3）有時(shí)對(duì)照某類頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)只差一項(xiàng)，但又不符合其他頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)可診斷為可能的某類頭痛，如可能的偏頭痛（1.6）。（4）如果患者同時(shí)符合兩種以上頭痛疾患的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病史資料，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷診斷的正確性和重要性。同一位患者身上可以并存一種以上的頭痛疾患，此時(shí)應(yīng)分別給出診斷，并按重要性依次排列。如可以做出下面的診斷：藥物濫用性頭痛（8.2），無(wú)先兆偏頭痛（1.1），頻發(fā)性緊張型頭痛（2.2）。原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛診

10、斷原發(fā)性頭痛須除外任何可能的繼發(fā)性頭痛疾患，即需要滿足下列其中的一項(xiàng)：（1）病史和體檢不提示存在有任何可以引起繼發(fā)性頭痛的疾病存在；（2）雖然提示有患該疾病可能，但是進(jìn)一步的檢查排除了此??；（3）雖有此疾病，但是頭痛的首次發(fā)作與該病在時(shí)間上沒(méi)有密切的關(guān)系。有時(shí)，原發(fā)性頭痛患者在罹患某一種可以引起頭痛的疾病后，原有頭痛癥狀惡化，此時(shí)的診斷較為困難，這時(shí)顯然有兩種可能：一種可能是原發(fā)性頭痛惡化，另一種可能是原有的原發(fā)性頭痛之外又患上了新的繼發(fā)性頭痛。一般來(lái)說(shuō)，如果存在下述情況更傾向于新患繼發(fā)性頭痛的可能：（1）在時(shí)間上兩者的關(guān)系非常密切；（2）頭痛惡化非常明顯，或與原有原發(fā)性頭痛的性質(zhì)不同；（3）

11、有充分的其他證據(jù)表明該疾病可造成頭痛惡化；（4）該疾病治愈或緩解后頭痛緩解。大多數(shù)繼發(fā)性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的最后一條都是“引發(fā)頭痛的病因解除后的一段時(shí)間內(nèi)頭痛改善或消失”，符合這條是確認(rèn)因果關(guān)系的重要一環(huán)。不過(guò)，臨床上常需要在早期便作出診斷，此時(shí)可診斷為可能緣于（該疾病）的頭痛。原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛偏頭痛偏頭痛1、什么叫偏頭痛？、什么叫偏頭痛？ 偏頭痛是多種因素引起的顱內(nèi)外血管收縮舒張功能偏頭痛是多種因素引起的顱內(nèi)外血管收縮舒張功能異常導(dǎo)致的單或雙側(cè)頭痛。異常導(dǎo)致的單或雙側(cè)頭痛。偏頭痛還有以下特點(diǎn)：偏頭痛還有以下特點(diǎn)：1.頭痛多從一側(cè)眼眶深部或額顳部開(kāi)始，可波及整個(gè)頭痛多從一側(cè)眼眶深部或額顳部開(kāi)始

12、，可波及整個(gè)頭部。頭部。2.為搏動(dòng)性頭痛。為搏動(dòng)性頭痛。3.頭痛時(shí)影響到生活。頭痛時(shí)影響到生活。4.活動(dòng)活動(dòng)后加重頭疼。后加重頭疼。5.多伴有惡心嘔吐，畏光畏聲。多伴有惡心嘔吐，畏光畏聲。6.持續(xù)持續(xù)4-72小時(shí)。小時(shí)。7.睡眠可緩解。睡眠可緩解。無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) A. A. 至少至少5 5次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB-D B. B. 頭痛發(fā)作持續(xù)頭痛發(fā)作持續(xù)4-724-72小時(shí)小時(shí) C. C. 頭痛至少有以下特點(diǎn)中的兩項(xiàng)頭痛至少有以下特點(diǎn)中的兩項(xiàng) 1. 1.單側(cè)單側(cè) 2. 2.搏動(dòng)性搏動(dòng)性 3. 3.中至重度（影響日常活動(dòng)）中至重度（影響日?；顒?dòng)） 4

13、. 4.日常的體力活動(dòng)可加重（如行走或上樓梯）日常的體力活動(dòng)可加重（如行走或上樓梯） D. D. 頭痛期間至少出現(xiàn)下列之一：頭痛期間至少出現(xiàn)下列之一： 1. 1.惡心和惡心和/ /或嘔吐或嘔吐 2. 2.畏光和怕聲畏光和怕聲 E. E. 病史和體格檢查提示，無(wú)器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疾病證病史和體格檢查提示，無(wú)器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疾病證 據(jù)或經(jīng)相關(guān)檢查已排除；或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭據(jù)或經(jīng)相關(guān)檢查已排除；或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭 痛初次發(fā)作與該病無(wú)密切關(guān)系。痛初次發(fā)作與該病無(wú)密切關(guān)系。偏頭痛偏頭痛2 2、偏頭痛的發(fā)病率如何？、偏頭痛的發(fā)病率如何？ 偏頭痛的一年患病率為偏頭痛的一年患病率

14、為1212；男女患病比例為；男女患病比例為1:31:3；平均每月發(fā)作；平均每月發(fā)作2-42-4天；天；10%10%的患者每周發(fā)作的患者每周發(fā)作3 3天以天以上；在上；在WHOWHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見(jiàn)原因列出的因殘疾造成生命年丟失的常見(jiàn)原因中，偏頭痛位居第中，偏頭痛位居第1212位。位。 偏頭痛偏頭痛3、偏頭痛能夠根治嗎？、偏頭痛能夠根治嗎？ 不能根治。但規(guī)范治療可以減少發(fā)作不能根治。但規(guī)范治療可以減少發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，甚至可長(zhǎng)時(shí)間不次數(shù)，減輕發(fā)作程度，甚至可長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作。發(fā)作。 偏頭痛偏頭痛4、偏頭痛的誘因是什么？、偏頭痛的誘因是什么？ 偏頭痛常常在一定誘因作用下發(fā)作，這些

15、誘因多種偏頭痛常常在一定誘因作用下發(fā)作，這些誘因多種多樣，有些是不可避免的，如月經(jīng)期、天氣變化（寒冷多樣，有些是不可避免的，如月經(jīng)期、天氣變化（寒冷、炎熱、氣壓改變）。、炎熱、氣壓改變）。 大多數(shù)是可避免的，如大多數(shù)是可避免的，如1.1.睡眠：睡眠過(guò)少、睡眠過(guò)睡眠：睡眠過(guò)少、睡眠過(guò)多；多；2.2.情緒：緊張、激動(dòng)、性生活；情緒：緊張、激動(dòng)、性生活；3.3.飲食：飲酒、喝飲食：飲酒、喝咖啡、濃茶、冰凍食物、大量味精的攝入、過(guò)量果汁；咖啡、濃茶、冰凍食物、大量味精的攝入、過(guò)量果汁；4.4.抽煙；抽煙；5.5.環(huán)境：強(qiáng)光照射、噪音、空氣不新鮮；環(huán)境：強(qiáng)光照射、噪音、空氣不新鮮； 6. 6.高血脂；高

16、血脂；7.7.劇烈運(yùn)動(dòng)等等。劇烈運(yùn)動(dòng)等等。 偏頭痛偏頭痛5、偏頭痛如何治療？、偏頭痛如何治療？ 偏頭痛的治療分為發(fā)作期治療與間歇期的預(yù)防性偏頭痛的治療分為發(fā)作期治療與間歇期的預(yù)防性治療。發(fā)作期的治療主要是止痛、止吐等對(duì)癥治療。治療。發(fā)作期的治療主要是止痛、止吐等對(duì)癥治療。預(yù)防性治療是每天應(yīng)用一些藥物，讓頭痛的發(fā)作減少預(yù)防性治療是每天應(yīng)用一些藥物，讓頭痛的發(fā)作減少、疼痛的程度減輕，或不發(fā)作。、疼痛的程度減輕，或不發(fā)作。 偏頭痛偏頭痛6、是不是所有的偏頭痛病人都要進(jìn)行預(yù)防性治療？、是不是所有的偏頭痛病人都要進(jìn)行預(yù)防性治療？以下情況需要預(yù)防治療：以下情況需要預(yù)防治療： 1.每月發(fā)作超過(guò)每月發(fā)作超過(guò)2

17、-3次。次。 2.每次發(fā)作嚴(yán)重影響日常生活。每次發(fā)作嚴(yán)重影響日常生活。 3.急性發(fā)作時(shí)止痛及曲坦類藥物治療無(wú)效急性發(fā)作時(shí)止痛及曲坦類藥物治療無(wú)效 4.月經(jīng)期偏頭痛月經(jīng)期偏頭痛偏頭痛偏頭痛7、偏頭痛病人要不要經(jīng)常做腦部影像學(xué)檢查？、偏頭痛病人要不要經(jīng)常做腦部影像學(xué)檢查？ 偏頭痛患者的腦部影象學(xué)檢查常常是陰性結(jié)果，偏頭痛患者的腦部影象學(xué)檢查常常是陰性結(jié)果，所以做過(guò)頭部影像檢查（如所以做過(guò)頭部影像檢查（如CTMRI）的，沒(méi)有必要）的，沒(méi)有必要經(jīng)常檢查。但如果疼痛的性質(zhì)與程度有改變，應(yīng)咨經(jīng)常檢查。但如果疼痛的性質(zhì)與程度有改變，應(yīng)咨詢醫(yī)師后考慮是否安排適當(dāng)?shù)臋z查。詢醫(yī)師后考慮是否安排適當(dāng)?shù)臋z查。偏頭痛偏

18、頭痛8、偏頭痛發(fā)作越來(lái)越頻繁怎么辦？偏頭痛發(fā)作越來(lái)越頻繁怎么辦？ 1.是否有其它疾病是否有其它疾病 2.是否長(zhǎng)期存在誘因是否長(zhǎng)期存在誘因 3.是否伴有焦慮是否伴有焦慮-抑郁狀態(tài)抑郁狀態(tài) 4.是否有藥物濫用性頭痛是否有藥物濫用性頭痛偏頭痛偏頭痛9、偏頭痛是不是除了痛以外，對(duì)身體沒(méi)有其他影響？、偏頭痛是不是除了痛以外，對(duì)身體沒(méi)有其他影響？ 研究報(bào)道，偏頭痛嚴(yán)重者可并發(fā)研究報(bào)道，偏頭痛嚴(yán)重者可并發(fā)腦梗死、腦白質(zhì)變性，可誘發(fā)癲癇。腦梗死、腦白質(zhì)變性，可誘發(fā)癲癇。v非甾體類抗炎藥 (輕、中度偏頭痛) - 奈普生/布洛芬/雙氯酚酸v止吐藥 - 嗎丁啉 /胃復(fù)安 v特異性治療偏頭痛藥物 - 麥角類 - 曲坦

19、類（口服劑、栓劑、鼻噴霧劑等）偏頭痛的治療偏頭痛的治療發(fā)作期治療v選擇性5-HT 1B/1D受體激動(dòng)劑 - 作用于腦血管5-HT 1B受體 腦血管收縮 - 作用于三叉神經(jīng)末梢突觸前5-HT 1D受體 抑制神經(jīng)肽釋放、血漿蛋白外滲和炎癥 反應(yīng)v對(duì)腎上腺素受體和多巴胺受體無(wú)作用v副作用較麥角類少v對(duì)有/無(wú)先兆的偏頭痛均有較好療效曲坦類預(yù)防性治療v 受體阻滯劑 血管緊張素抑制劑 - 普萘洛爾 - ACE抑制劑: 賴諾普利 - 倍它樂(lè)克 - AGT-II受體阻滯劑: 坎地 沙坦 - 拉貝洛爾 抗抑郁藥 - 阿替洛爾 - 阿米替林 -/？ - 噻嗎洛爾 非甾體抗炎藥v 鈣通道阻滯劑 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/？ - 維拉帕米 -/? 其它藥物v 抗癲癇藥 - 維生素類 (核黃素) ? - 丙戊酸鈉 - 微量元素 (鎂) -/？ - 妥泰 - 中草藥 (菊蒿) ? - 加巴噴丁? - 肉毒毒素 -/？v 5-HT拮抗劑 - 美西麥角 -