病例討論-T2DM降糖方案調(diào)整

1、2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 - -降糖方案調(diào)整降糖方案調(diào)整目 錄患者基本情況診療經(jīng)過(guò)治療藥物分析問(wèn)題討論主訴患者基本情況患者，女，59歲既往史家族史發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年p有心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏、動(dòng)脈粥樣硬化癥、腔隙性腦梗死、骨質(zhì)疏松癥、脂肪肝病史p2010年行膽囊切除手術(shù)p有雙側(cè)橈骨骨折、腰椎骨折病史母親有糖尿病病史患者基本情況患者基本情況現(xiàn)病史l20年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高，F(xiàn)PG:7mmol/L，PBG不詳，診斷 “糖尿病”，口服二甲雙胍、拜糖平等藥物治療，后因血糖控制不佳，先后予諾和靈30R、優(yōu)泌林、優(yōu)泌樂(lè)控制血糖。l2012年因血糖控制欠佳于醫(yī)院住院治療，予諾和力控制血糖

2、，血糖控制仍不滿(mǎn)意，因患者食欲旺盛遂予口服溴隱亭 2.5mg po qd改善食欲，服藥后一年患者體重下降約10kg左右。l近一年來(lái)患者口服格列美脲2mg qd+格華止0.5g tid+拜糖平50mg qd（午餐時(shí)）控制血糖，血糖控制仍不穩(wěn)定，F(xiàn)PG波動(dòng)于10-12mmol/L，PBG波動(dòng)于16-18mmol/L。l2015.12.10北院就診，門(mén)診查隨機(jī)血糖：26.90mmol/L，HbA1c：10.7%；遂于我院門(mén)診就診，改治療方案：格華止0.5g tid+亞莫利 2mg bid+諾和平10u ih qn，今為求進(jìn)一步控制血糖入院。l患者高血壓病史多年，予絡(luò)活喜5mg po qd控制血壓，未

3、予監(jiān)測(cè)添加文本T:36.9 P:90次次/分分 R:20次次/分分 BP:154/62mmHg雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱減弱, ,余無(wú)特殊余無(wú)特殊H:160cm W:79kg BMI:30.66kg/m2腰圍腰圍: :112cm臀圍臀圍:115cm患者基本情況患者基本情況體格檢查既往用藥史2012年華山住院諾和力諾和力溴隱亭溴隱亭2.5mg po qd近一年來(lái)近一年來(lái)亞莫利亞莫利 2mg po qd格華止格華止 0.5g po tid拜糖平拜糖平 50mg 午餐時(shí)午餐時(shí)諾和靈諾和靈30R優(yōu)泌林優(yōu)泌林優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)20年前診斷糖尿病二甲雙胍二甲雙胍拜糖平拜糖平入院前，門(mén)診給予治療方案：格華止

4、 0.5g po tid+亞莫利 2mg po bid+諾和平 10u ih qn絡(luò)活喜絡(luò)活喜5mg po qd密固達(dá)密固達(dá) 5mg ivgtt qy (近三年近三年)患者基本情況診療經(jīng)過(guò)入院診斷入院診斷p 2型糖尿病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變p 動(dòng)脈粥樣硬化癥 p 高血壓?。↖II級(jí)，極高危）p 腔隙性腦梗死后p 脂肪肝p 骨質(zhì)疏松癥p 心律失常、竇性心動(dòng)過(guò)速、房性早搏 p 膽囊切除術(shù)后 患者基本情況診療經(jīng)過(guò)輔助檢查輔助檢查12.18 HbA1c：10.9% ，糖化白蛋白糖化白蛋白：20.5% 12.18 葡萄糖葡萄糖1h:12.0mmol/L，葡萄糖葡萄糖2h:16.3mmol/L12.18 肌

5、酐肌酐30 mol/L，LDL-C: 1.26mmol/L，HDL-C: 0.65mmol/L, 鉀鉀2.97mmol/L12.20 尿微量白蛋白尿微量白蛋白: :33.60mg/L， 24h白蛋白定量白蛋白定量: :67.20mg/24h12.21 25羥維生素羥維生素D: 29.30nmol/L 12.21 C肽肽( (空腹空腹):): 778.0pmol/L,1h: 882.0pmol/L,2h:1313.0pmol/L12.22 鉀鉀3.2mmol/L12.22 ACTH 8am:26.69pg/ml;4pm:18.27pg/ml;12mn:5.42pg/ml 12.22 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇

6、8am:320.70nmol/L; 4pm:120.40nmol/L;12mn:43.40nmol/L ACTH-皮質(zhì)醇值在正常范圍內(nèi)，符合晝夜節(jié)律，排除庫(kù)欣綜合癥皮質(zhì)醇值在正常范圍內(nèi)，符合晝夜節(jié)律，排除庫(kù)欣綜合癥患者基本情況診療經(jīng)過(guò)輔助檢查輔助檢查u頭顱頭顱MRI+MRA：雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)室旁多發(fā)缺血灶及腔隙性梗塞灶：雙側(cè)基底節(jié)、側(cè)室旁多發(fā)缺血灶及腔隙性梗塞灶 （非新鮮）。腦白質(zhì)病。（非新鮮）。腦白質(zhì)病。u腎上腺增強(qiáng)腎上腺增強(qiáng)CT：雙側(cè)腎上腺：雙側(cè)腎上腺CT掃描未見(jiàn)異常，肝右后葉下段脂肪瘤，掃描未見(jiàn)異常，肝右后葉下段脂肪瘤， 十二指腸乳頭旁憩室十二指腸乳頭旁憩室u心臟超聲：左室舒張功能降低心臟

7、超聲：左室舒張功能降低uB超：超：1.雙側(cè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)雙側(cè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié) 2.雙側(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化頸動(dòng)脈硬化伴右頸總動(dòng)脈伴右頸總動(dòng)脈斑塊形成斑塊形成 3.雙側(cè)下肢腘動(dòng)脈雙側(cè)下肢腘動(dòng)脈斑塊形成斑塊形成患者基本情況診療經(jīng)過(guò)出院診斷出院診斷p 2型糖尿病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、 糖尿病腎臟病變（微量白蛋白尿期）p 動(dòng)脈粥樣硬化癥 p 高血壓?。↖II級(jí)，極高危）p 缺血性腦病p 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫p 骨質(zhì)疏松癥p 肝右葉脂肪瘤患者基本情況治療藥物分析藥物藥物用法用量用法用量用藥時(shí)間用藥時(shí)間用藥目的用藥目的地特胰島素注射液（諾和平）10u-24u ih qn12.17-12.29基礎(chǔ)胰島素降空腹血糖鹽酸二甲

8、雙胍（格華止）0.5g po tid12.17-12.29降糖格列美脲（亞莫利）2mg po bid3mg po qd12.17-12.2012.21-12.29降糖氯沙坦鉀片（科素亞）100 mg po qd12.17-12.21降壓，降尿蛋白阿托伐他汀鈣（立普妥）20mg po qn12.17-12.18穩(wěn)定斑塊瑞舒伐他汀鈣（可定）10 mg po qn12.18-12.29穩(wěn)定斑塊阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)100mg po qn12.19-12.29抗血小板聚集碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）1s po qd12.19-12.29防治骨質(zhì)疏松骨化三醇膠囊（羅蓋全） 0.25 g po qd12

9、.19-12.29防治骨質(zhì)疏松，補(bǔ)充VD3前列地爾注射液（保達(dá)新）+NS 250ml20 g ivgtt qd12.19-12.29改善微循環(huán)甲鈷胺注射液（彌可保）+NS100ml1mg ivgtt qd12.20-12.29營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善周?chē)窠?jīng)病變患者基本情況治療藥物分析降糖方案降糖方案降壓方案降壓方案穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊抗骨質(zhì)疏松抗骨質(zhì)疏松改善循環(huán)改善循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)諾和平諾和平10-12-14-18-20-24-28-32-34-30-32-30u ih qn格華止格華止0.5g po tid(12.17-12.29)亞莫利亞莫利2mg po bid (12.17-12.20) 3mg

10、po qd (12.21-12.29) 科素亞科素亞100mg po qd(12.17-12.21)立普妥立普妥20mg po qn (12.17) 可定可定10mg po qn (12.18-12.29) 拜阿司匹靈拜阿司匹靈100mg po qn(12.17-12.29)鈣爾奇鈣爾奇D 1s po qd(12.19-12.29)羅蓋全羅蓋全 0.25 g po qd(12.19-12.29)保達(dá)新保達(dá)新20 g ivgtt qd(12.19-12.29)彌可保彌可保1mg ivgtt qd qd(12.20-12.29)患者基本情況問(wèn)題分析與討論降壓方案降壓方案12.17-12.21 科素

11、亞科素亞 100mg po qd12.22- 停用降壓藥物停用降壓藥物Q1：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜5mg po qd更換為更換為科素亞科素亞100mg po qd，用藥，用藥5d后后為什么突然停用降壓藥物？為什么突然停用降壓藥物？日期日期血壓血壓2015.12.22140/80mmHg2015.12.23140/80mmHg2015.12.24146/80mmHg2015.12.25150/80mmHg2015.12.28150/90mmHg2015.12.29150/100mmHg患者基本情況問(wèn)題分析與討論Q1：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜：患

12、者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜5mg po qd更換為更換為科素亞科素亞100mg po qd，用藥，用藥5d后后為什么突然停用降壓藥物？為什么突然停用降壓藥物？12.20 尿微量白蛋白尿微量白蛋白: :33.60mg/L， 24h白蛋白定量白蛋白定量: :67.20mg/24h12.18 鉀鉀2.97mmol/L12.22 鉀鉀3.2mmol/L絡(luò)活喜5mg po qd科素亞科素亞100mg po qd科素亞為科素亞為ARB類(lèi)藥物，用于該患者降壓同時(shí)利于降尿蛋白，類(lèi)藥物，用于該患者降壓同時(shí)利于降尿蛋白，指南指出，顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)指南指出，顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)另外，患者血鉀

13、偏低，有利于升高血鉀另外，患者血鉀偏低，有利于升高血鉀患者基本情況問(wèn)題分析與討論Q1：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜：患者有高血壓病史，入院后將絡(luò)活喜5mg po qd更換為更換為科素亞科素亞100mg po qd，用藥，用藥5d后后為什么突然停用降壓藥物？為什么突然停用降壓藥物？12.22- 停用降壓藥物停用降壓藥物高血壓、低血鉀高血壓、低血鉀排除原發(fā)性醛固酮增多癥排除原發(fā)性醛固酮增多癥篩選診斷ARR：血漿醛固酮 (PAC) /腎素(PRA)ACEI、ARB、CCB在一些原醛患者中可減少醛固酮合成及改善低鉀血癥，患者的年齡 、性別 、月經(jīng)周期 、妊娠期 、日內(nèi)日間變化 , 體位 、不同抽血

14、時(shí)間、食物鈉 、鉀攝入量等對(duì)RAAS 均有不同的影響。試驗(yàn)前停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物，若不能停降壓藥試驗(yàn)前停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物，若不能停降壓藥, ,則選擇對(duì)則選擇對(duì)RAAS影響小的非雙氫吡啶類(lèi)影響小的非雙氫吡啶類(lèi)CCB和和( (或或) )-受體阻滯劑等降壓藥物。受體阻滯劑等降壓藥物。患者基本情況問(wèn)題分析與討論治療方案治療方案降糖、降壓、穩(wěn)定斑塊、抗骨質(zhì)疏松、降糖、降壓、穩(wěn)定斑塊、抗骨質(zhì)疏松、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)Q2：患者血鉀偏低，：患者血鉀偏低，為什么治療方案中不包含補(bǔ)鉀藥物？為什么治療方案中不包含補(bǔ)鉀藥物？日期日期血鉀血鉀2015.12.182.97mmol/L2015.12

15、.223.2mmol/L患者應(yīng)進(jìn)正常鈉 、鉀含量的飲食，不用補(bǔ)鉀藥物 患者的年齡、性別、月經(jīng)周期、妊娠期、日內(nèi)日間變化、體位 、不同抽血時(shí)間、食物鈉、鉀攝入量等對(duì)RAAS 均有不同的影響。患者基本情況問(wèn)題分析與討論降糖方案降糖方案諾和平諾和平 10u-12u-14u-18u-20u-24u-28u-32u ih qn格華止格華止 0.5g po tid亞莫利亞莫利 2mg po bid (12.17-12.20) 3mg po qd (12.21-) 12.18 HbA1c：10.9% ，糖化白蛋白糖化白蛋白：20.5% 中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí) 糖尿病病史長(zhǎng)，已患有CV

16、D或CVD極高危，推薦HbAlc7.5%p血糖：FPG 4.47.0mmol/L 非空腹10mmol/Lp 血脂：LDL-C1.3mmol/Lp體重指數(shù)：BMI24kg/m2控制目標(biāo) 患者基本情況問(wèn)題分析與討論降糖方案降糖方案日期日期凌晨凌晨早餐前早餐前早餐后早餐后中餐前中餐前中餐后中餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前12.17-11.17.512.112.1810.67.915.2外外8.4外外14.512.112.1910.19.714.112.612.814.313.913.212.2011.49.714.813.712.39.810.78.712.2113.711.614.813.1

17、外外12.113.712.412.2213.110.411.912.4外外10.0外外11.212.2310.410.413.4外外5.68.111.611.412.2411.113.115.513.710.97.911.211.112.257.38.713.813.612.89.3外外15.612.2613.414.413.712.18.210.715.710.712.278.86.916.114.1外外外外14.315.612.2813.511.714.214.710.98.012.713.112.2913.914.4-藥物藥物12.1712.1812.1912.2012.2112.221

18、2.2312.2412.2512.2612.2712.28諾和平諾和平10u12u14u18u20u24u28u32u34u30u28u30u格華止格華止0.5g po tid亞莫利亞莫利2mg po bid3mg po qd患者基本情況問(wèn)題分析與討論2型糖尿病高血糖治療路徑生活方式干預(yù)一線(xiàn)藥物治療二線(xiàn)藥物治療三線(xiàn)藥物治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑 -糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/DPP- 抑制劑/TZDs基礎(chǔ)胰島素/每日12次預(yù)混胰島素 -糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/DPP- 抑制劑/TZDs/GLP-1類(lèi)似物四線(xiàn)藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物基礎(chǔ)胰島素/每日12次預(yù)混胰島素血糖控制血糖控制HbA1c 7.0%，