什么是多重耐藥菌

1、多重耐藥菌感染預(yù)防與控制感染管理科2012.3什么是多重耐藥菌？什么是多重耐藥菌？o 多重耐藥菌（多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指對(duì)臨床使用的），主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。o 常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超）、產(chǎn)超廣譜廣譜-內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CR

2、E）（如產(chǎn)）（如產(chǎn)型新德型新德里金屬里金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶NDM-1或產(chǎn)碳青霉烯酶或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥）、多重耐藥/泛耐藥泛耐藥銅綠假單胞菌（銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。分枝桿菌等。我國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻我國(guó)細(xì)菌耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻o 多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加多重耐藥菌的種類和數(shù)量仍在迅速增加o 多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染導(dǎo)致患者病死率明顯增加，耐藥菌感染病死率為加，耐藥

3、菌感染病死率為11.7%，而一般感染病，而一般感染病死率為死率為5.4%；o 醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，耐藥菌感染住院病人的治療費(fèi)用較敏感者高用較敏感者高3倍以上，住院總費(fèi)用則高倍以上，住院總費(fèi)用則高3.75倍；倍；o 每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)每年由于耐藥菌感染損失數(shù)百億元，相關(guān)病死人數(shù)近近50萬(wàn)。萬(wàn)。耐藥菌增加的原因耐藥菌增加的原因o 耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由由于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變于醫(yī)生過(guò)多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥

4、菌進(jìn)行了篩選o 耐藥菌傳播增加：耐藥菌傳播增加：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接通過(guò)醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過(guò)宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播碳青霉烯酶碳青霉烯酶（產(chǎn)（產(chǎn)型新德里金屬型新德里金屬-內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）（產(chǎn)碳青霉烯酶）（產(chǎn)碳青霉烯酶） 393552痰污染環(huán)境排泄物皮屑飛沫定植者空氣傳播易感者工作人員的手污染的設(shè)備呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染傷口的傷口的定植定植和和感染感

5、染皮膚的皮膚的定植定植2021-11-23Dr.HU Bijie12 預(yù)防傳播預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療有效的診斷和治療預(yù)防感染預(yù)防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11 11 隔離患者隔離患者9 9 嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證嚴(yán)格掌握萬(wàn)古霉素應(yīng)用指證1 1 接種疫苗接種疫苗2 2 拔除導(dǎo)管拔除導(dǎo)管6 6 專家會(huì)診專家會(huì)診7 7 治療感染，而非污染治療感染，而非污染3 3 針對(duì)性病原治療針對(duì)性病原治療8 8 治療感染

6、，而非寄殖治療感染，而非寄殖4 4 控制抗菌藥物應(yīng)用控制抗菌藥物應(yīng)用5 5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10 10 及時(shí)停用抗菌藥物及時(shí)停用抗菌藥物對(duì)感染控制措施的描述，太簡(jiǎn)單！對(duì)感染控制措施的描述，太簡(jiǎn)單！預(yù)防和控制多重耐預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾嗡幘?，我們?cè)撊绾巫?？做？衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）制技術(shù)指南（試行）的通知的通知（2011.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理（二）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)

7、節(jié)管理（三）加大人員培訓(xùn)力度（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施二、強(qiáng)化預(yù)防與控制措施（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、合理使用抗菌藥物三、合理使用抗菌藥物四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)四、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力（二）提高臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力最新最新MDRO Bundleo Hand Hygiene 手衛(wèi)生手衛(wèi)生o Con

8、tact precautions 接觸隔離接觸隔離o Minimize shared equipment 減少設(shè)備共用減少設(shè)備共用o Environmental cleaning 環(huán)境清潔環(huán)境清潔o HAI Preventive Bundles 醫(yī)院感染的組合預(yù)醫(yī)院感染的組合預(yù)防防nCatheter-associated BSI 導(dǎo)管相關(guān)血流感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染nVentilator-associated pneumonia 呼吸機(jī)相關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎肺炎nCatheter-associated UTI 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染o Active surveillance cultur

9、es 主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)o Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴洗必泰洗浴o Antimicrobial stewardship 抗菌藥物管理抗菌藥物管理超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn)/MDRO泛濫，泛濫，我們需要改變什么呢？我們需要改變什么呢？o 接觸傳播的隔離接觸傳播的隔離n 手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液n 醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表n 隔離衣、口罩與手套隔離衣、口罩與手套n 隔離隔離n 多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染多重耐藥菌主動(dòng)篩查與去污染n 。o 更明智地合理使用抗菌更明智地合理使用抗菌2021-11-2

10、3Dr.HU Bijie18 手衛(wèi)生手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生手衛(wèi)生規(guī)范規(guī)范（WS/T3132009）：）：o 洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最洗手可以切斷傳播途徑，是降低醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。經(jīng)濟(jì)、最有效地方法。o 醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作醫(yī)務(wù)人員在接觸病人前后、進(jìn)行侵入性操作前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、前、接觸病人使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒排泄物后，必須洗手或用含醇類速干手消毒劑擦手。劑擦手。感染控制，不僅感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生僅是手衛(wèi)生! !2021-11-23Dr.HU Bijie21 接觸

11、隔離接觸隔離接觸隔離的要求接觸隔離的要求o隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植隔離：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、開放性傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。染者。o個(gè)人防護(hù)用品：手套、隔離衣、口罩個(gè)人防護(hù)用品：手套、隔離衣、口罩o手衛(wèi)生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液手衛(wèi)生：洗

12、手液、抗菌洗手液、手消毒液o物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后物品專用：如血壓計(jì)、聽診器。不能專用者，則清潔、消毒后才能用于其他病人才能用于其他病人o醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表醫(yī)院環(huán)境消毒：手接觸的物表n何時(shí)開始隔離？何時(shí)解除隔離？何時(shí)開始隔離？何時(shí)解除隔離？o 發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定定植植患者后，患者后，要盡快反饋相要盡快反饋相關(guān)臨床科室關(guān)臨床科室，指導(dǎo)采取有，指導(dǎo)采取有效治療和感染控制措施。效治療和感染控制措施。o 患者隔離期間需要定期監(jiān)患者隔離期間需要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至直至連續(xù)連續(xù)2次（每次間隔次（每次間隔應(yīng)大于

13、應(yīng)大于24h）多重耐藥菌）多重耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離方可解除隔離。o 隔離標(biāo)志：黃色為空氣傳隔離標(biāo)志：黃色為空氣傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；粉色為飛沫傳播的隔離；播的隔離；藍(lán)色藍(lán)色為接觸傳為接觸傳播的隔離。播的隔離。多重耐藥菌進(jìn)行專門標(biāo)記（德國(guó)某醫(yī)院）多重耐藥菌進(jìn)行專門標(biāo)記（德國(guó)某醫(yī)院）2021-11-23Dr.HU Bijie25 減少設(shè)備共用減少設(shè)備共用ICU減少共用物品減少共用物品o 聽診器聽診器o 血壓計(jì)血壓計(jì)o 體溫表體溫表o 微量輸液泵微量輸液泵o 2021-11-23Dr.HU Bijie27 環(huán)境清潔環(huán)境清潔2021-11-23Dr

14、.HU Bijie28 環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境微生物菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)類別類別 范圍范圍 空氣空氣 物體表面物體表面 醫(yī)務(wù)人員手醫(yī)務(wù)人員手 層流室層流室 5 5 普通手術(shù)室等普通手術(shù)室等 200 5 5 普通病房等普通病房等 500 10 10 傳染科及病房傳染科及病房 15 15環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)要求必須改變！環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)要求必須改變！ 手頻繁接觸的物體表面，手頻繁接觸的物體表面， 是高度危險(xiǎn)的！是高度危險(xiǎn)的！ICU中，容易被污染的物表中，容易被污染的物表o 溫度計(jì)溫度計(jì)o 輸液泵和支架輸液泵和支架o 氧氣流量表氧氣流量表o 呼吸機(jī)控制面板呼吸機(jī)控制面板/ /旋鈕旋鈕o 生命監(jiān)測(cè)儀面板生

15、命監(jiān)測(cè)儀面板/ /旋鈕旋鈕o 血壓計(jì)袖帶血壓計(jì)袖帶o 聽診器聽診器o 電腦鍵盤、鼠標(biāo)電腦鍵盤、鼠標(biāo)o 電話電話o 呼叫按鈕呼叫按鈕o 床頭桌床頭桌o 床上托盤床上托盤o 電視遙控器電視遙控器o 床上用臺(tái)燈床上用臺(tái)燈o 床邊便桶床邊便桶o 床架和控制器床架和控制器ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌污染嚴(yán)重環(huán)境中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌污染嚴(yán)重2021-11-23Dr.HU Bijie32 主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)進(jìn)行主動(dòng)篩查的人群進(jìn)行主動(dòng)篩查的人群o 全部新入住全部新入住ICU的病人？的病人？o 使用機(jī)械通氣的病人？使用機(jī)械通氣的病人？o 具有高危因素的具有高危因素的ICU病人？病人？o 轉(zhuǎn)院來(lái)的病人？轉(zhuǎn)院來(lái)

16、的病人？o 全體住院病人？全體住院病人？2021-11-2334ICU病人病人MDRO主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)o鼻拭子鼻拭子n MRSAo肛拭子肛拭子n ESBLsn 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌n 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌2021-11-23Dr.HU Bijie35醫(yī)院感染的組合預(yù)防醫(yī)院感染的組合預(yù)防ICU需要重點(diǎn)防范的醫(yī)院感染需要重點(diǎn)防范的醫(yī)院感染o 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAPo 插管相關(guān)的血流感染插管相關(guān)的血流感染CR-BSIo 插管相關(guān)的尿路感染插管相關(guān)的尿路感染CR-UTIo 多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染MDROo 醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)outbreak衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關(guān)文件

17、衛(wèi)生部醫(yī)院感染相關(guān)文件p 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào)號(hào)p 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào)號(hào)p 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）行） 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào)號(hào)2021-11-23Dr.HU Bijie38 洗必泰洗浴洗必泰洗浴洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴o 顯著降低病原菌皮膚的定植（顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）、鮑曼等）o

18、 減少交叉感染減少交叉感染o 降低降低CRBSI的發(fā)生率的發(fā)生率o 減少抗生素的使用減少抗生素的使用2021-11-23Dr.HU Bijie40 抗菌藥物管理抗菌藥物管理加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生o 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案；合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案；p 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。物。接受接受限制使用級(jí)抗菌藥物限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌治療的住院患者抗菌藥物使用

19、前藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接接受受特殊使用級(jí)抗菌藥物特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使治療的住院患者抗菌藥物使用前用前微生物標(biāo)本送檢率不低于微生物標(biāo)本送檢率不低于80。p 嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定。的相關(guān)規(guī)定。加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生o 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)術(shù)前前30分鐘至分鐘至2小時(shí)小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。I類類切口手術(shù)患者切口手術(shù)患者預(yù)

20、防使用抗菌藥物比例不超過(guò)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、靜動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫節(jié)鏡檢查手術(shù)、靜動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；則上不預(yù)防使用抗菌藥物； I類切口手術(shù)類切口手術(shù)患者患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)不超過(guò)24小時(shí)小時(shí)。青霉素類青霉素類頭孢菌素類頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹喏酮類氟喹喏酮類國(guó)際方面國(guó)際方

21、面2005年年4月的新英格蘭醫(yī)學(xué)月的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（雜志（The New England Journal of Medicine ）提）提出了出了優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療概念概念抗菌治療策略抗菌治療策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降階梯治療策略（降階梯治療策略（De-Escalation Therapy 短程治療策略短程治療策略(short-course therapy) 聯(lián)合治療（聯(lián)合治療（combination therapy） 優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)優(yōu)化藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)原則（藥效學(xué)原則（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（消除定

22、植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌藥物管理策略抗菌藥物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（指南（Guidelines） 限制處方（限制處方（formulary restriction） 抗生素輪換抗生素輪換(Antibiotic Cycling) 抗生素替換抗生素替換/干預(yù)策略干預(yù)策略(substitution/intervention）優(yōu)化抗感染治療策略 Optimizing antimicrobial therapy 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染，一旦懷疑存在嚴(yán)重感染， 立即開始應(yīng)用立即開始

23、應(yīng)用廣譜抗生素廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 （抗生素要確保（抗生素要確保覆蓋所有覆蓋所有可能的致病菌?。┛赡艿闹虏【。㎏ollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. 隨后隨后( (48-7248-72小時(shí)小時(shí) ) )根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素 ( (改藥、改藥、 減劑量等）減劑量等）降階梯治療策略降階梯治療策略 阻斷疾病進(jìn)阻斷疾病進(jìn)展展Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:

24、2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt Univers

25、ity School of Medicine. All rights reserved.感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)適當(dāng)抗生素治療適當(dāng)抗生素治療可使可使50%50%的患者避的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染身性感染Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-

26、93.Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.嚴(yán)重全身性感染嚴(yán)重全身性感染死亡死亡 降低死亡率降低死亡率感染感染激活炎癥激活炎癥/ /凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 適當(dāng)?shù)目股刂委熓惯m當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆挡∷缆氏陆?0%-15%10%-15%；病死率仍達(dá)病死率仍達(dá)28%-50%28%-50% 第二階段第二階段 注重降階梯以減少耐藥性，注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比并優(yōu)化成本效益比o 降階梯治療降階梯治療的過(guò)程包括兩個(gè)階段。第一個(gè)的過(guò)程包括兩個(gè)階段。第一個(gè)階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降低病死率，

27、防止器官功能障礙，并縮短住院低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院日。第二個(gè)階段注重對(duì)抗生素治療的降階梯，日。第二個(gè)階段注重對(duì)抗生素治療的降階梯，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進(jìn)治療的成以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進(jìn)治療的成本效益比。本效益比。o 降階梯治療降階梯治療是基于以下的原理，即對(duì)于危是基于以下的原理，即對(duì)于危重病患者最好的治療方案是應(yīng)用廣譜抗生素重病患者最好的治療方案是應(yīng)用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應(yīng)當(dāng)疑存在感染，就應(yīng)當(dāng)盡快使用對(duì)革蘭陰性菌盡快使用對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌有效的廣譜抗生素和革蘭陽(yáng)性菌有效的廣譜抗生

28、素。這樣做的。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導(dǎo)致的高目的在于避免不充分抗生素治療所導(dǎo)致的高病死率。當(dāng)然，對(duì)于每個(gè)醫(yī)院而言，擁有當(dāng)病死率。當(dāng)然，對(duì)于每個(gè)醫(yī)院而言，擁有當(dāng)?shù)刈钚碌奈⑸飳W(xué)資料以評(píng)價(jià)可能的致病菌地最新的微生物學(xué)資料以評(píng)價(jià)可能的致病菌及其敏感性非常重要。及其敏感性非常重要。o 短時(shí)間內(nèi)（即短時(shí)間內(nèi)（即24至至72小時(shí)）一旦獲得最初小時(shí)）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌敏感性，就可能對(duì)治療方的培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌敏感性，就可能對(duì)治療方案進(jìn)行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時(shí)案進(jìn)行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時(shí)甚至可以停用抗生素。同時(shí)，也可以避免不甚至可以停用抗生素。同時(shí)，也可以避免不充分的

29、抗生素治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抗生充分的抗生素治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抗生素療程不必要的延長(zhǎng)，引起抗生素耐藥性的素療程不必要的延長(zhǎng)，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加。JAMA2001;286:49-56Antibiotic Optimasation P494,2005抗生素選擇抗生素選擇 MRSA感染抗生素選擇感染抗生素選擇MRSA對(duì)對(duì)萬(wàn)古霉素及替考拉寧萬(wàn)古霉素及替考拉寧均敏感均敏感達(dá)托霉素達(dá)托霉素 菌血癥皮膚軟組織感染菌血癥皮膚軟組織感染 骨骼肌壞死，不骨骼肌壞死，不能用于呼吸道感染。腎功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)要調(diào)整劑量能用于呼吸道感染。腎功能嚴(yán)

30、重?fù)p傷時(shí)要調(diào)整劑量夫西地酸夫西地酸 骨感染的輔助治療骨感染的輔助治療 定植菌的去除；定植菌的去除； 利奈唑胺利奈唑胺 肺炎；嚴(yán)重軟組織感染；菌血癥；肺炎；嚴(yán)重軟組織感染；菌血癥；莫匹羅星莫匹羅星 根除性治療根除性治療 奎奴普丁奎奴普丁 備選藥物；備選藥物； 治療萬(wàn)古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物治療萬(wàn)古霉素耐藥性腸球菌的有效藥物可選用利奈唑胺。達(dá)福普汀/奎奴普丁臨床研究表明其對(duì)VanA、VanB型萬(wàn)古霉素耐藥性腸球菌感染有很好的療效。治療銅綠假單胞菌的有效藥物治療銅綠假單胞菌的有效藥物對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性較強(qiáng)的抗菌藥有對(duì)銅綠假單胞菌抗菌活性較強(qiáng)的抗菌藥有頭頭孢哌酮孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、

31、哌拉西林/三唑巴坦、三唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、阿米卡西司他丁、阿米卡星等。星等。治療耐青霉素的肺炎鏈球菌治療耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRP)的有效藥的有效藥物物 治療上可選用治療上可選用第三代頭孢菌素類、大劑量第三代頭孢菌素類、大劑量阿莫西林阿莫西林+酶抑制劑。酶抑制劑。 迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，故迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，故治療上可選用治療上可選用萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素。 另外新喹諾酮類藥物（如加替沙星、莫西另外新喹諾酮類藥物（如加替沙星、莫西沙星等）由于其對(duì)包括沙星等）由于其對(duì)包括PRPPRP在內(nèi)的革蘭陽(yáng)在內(nèi)的革蘭陽(yáng)性菌的抗菌活性而被選作性菌的抗菌

32、活性而被選作PRPPRP感染的侯選感染的侯選藥物。藥物。碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢(shì)碳青霉烯類藥物在中重度感染治療中的優(yōu)勢(shì)1、超廣譜超廣譜 內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)G+菌、菌、G- 菌、菌、厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性，具有快速殺菌厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性，具有快速殺菌作用；作用；2、對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的、對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的 內(nèi)酰胺酶（包括內(nèi)酰胺酶（包括ESBLs、AmpC酶）均非常穩(wěn)定；酶）均非常穩(wěn)定； 研究表明研究表明,在治療高度懷疑為在治療高度懷疑為ESBL+G-細(xì)菌細(xì)菌感染時(shí)感染時(shí),用碳青霉烯類作為初始治療最有保證用碳青霉烯類作為初始治療最有保證 對(duì)銅綠假單胞菌建議治療方案聯(lián)合用藥對(duì)銅綠假單胞菌建議治療方案聯(lián)合用藥對(duì)待變異較快的銅綠假單胞菌的治療應(yīng)參照抗結(jié)核