外周置入中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤患者化療中的臨床應(yīng)用

1、外周置入中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤患者化療中的臨床應(yīng)用王 蘭 陳遠航 陳玉香（四川省成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科 四川成都 611130）【中圖分類號jr730.5【文獻標識碼a【文章編號）1672-5085（ 2010 ）32-0088-03 【摘要】目的 探討外周置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）在腫瘤化療中的應(yīng)用。方法 108例腫瘤患者釆用兩種化療路徑，picc組（a組）54例和一般周圍靜脈留置針 組（b組）54例，分別觀察兩組留管時間及并發(fā)癥發(fā)牛情況。結(jié)果picc組無 一例出現(xiàn)靜脈炎及導(dǎo)管堵塞，留置時間長，對照組9例出現(xiàn)靜脈炎，6例發(fā)生導(dǎo) 管堵塞，留置時間短，p<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論p

2、icc組穿刺安全、 方便，留置時間長，是腫瘤患者長期化療首選靜脈輸入方法。【關(guān)鍵詞】外周置入中心靜脈導(dǎo)管腫瘤患者化療眾所周知，腫瘤患者有相當一部分需接受化療，化療藥物對血管壁刺激 性很大，長期使用會引起嚴重的靜脈炎，甚至局部皮膚組織壞死，增加患者痛苦。 此外，由于患者化療療程不等，少則數(shù)月，多則達半年之久，長期反復(fù)穿刺后, 外周血管廣泛破壞，造成穿刺困難，使部分病人化療難以完成。傳統(tǒng)的深靜脈置 管術(shù)（如鎖骨下，股靜脈，頸內(nèi)等）雖然解決了淺靜脈給藥帶來的局部反應(yīng)，但 并發(fā)癥多，操作復(fù)雜，危險性大。外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central cathe

3、ter, picc）是唯一授權(quán)護士操作的穿刺技術(shù),無需麻醉,可 直視血管穿刺，操作簡單，成功率高，保留時間長，無威脅患者牛命的并發(fā)癥出 現(xiàn)，是一種可靠、有效的靜脈治療新途徑。2007年10月至2009年12月，我科 對108例腫瘤患者采用經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（picc）和一般周圍靜脈留 置針兩種化療路徑，并對兩組進行比較，現(xiàn)報道如下：1臨床資料108例均為我科住院需化療腫瘤患者，根據(jù)不同的輸液途徑分為picc 組（a組）和一般周圍靜脈留置針組（b組），其中a組54例，男30例，女24 例，年齡3778歲，平均年齡(52&plusmn;4.8)歲;b組54例，男33例，女 21例，

4、年齡3680歲，平均年齡(54&plusmn;3.5)歲。所有患者均為首次接受 靜脈化療，穿刺前靜脈保護良好并排除有外周血管疾病。兩組均無置管禁忌癥。2方法2.1靜脈通道的建立2.1.1用物準備 選用美國arrow公司生產(chǎn)的picc穿刺包1套，導(dǎo)管 型號為4fr型。無菌手套2副，0.9%氯化鈉注射液10ml數(shù)支，備碘伏、酒精、 棉簽,20ml注射器。2.1.2選擇靜脈，確定穿刺點 首選貴要靜脈，因其管徑粗，解剖結(jié)構(gòu) 直、短且靜脈瓣少，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。由于右臂靜脈匯入上腔靜脈路 徑較左臂相對較短，因此首選右臂。預(yù)穿刺點選擇在肘下兩橫指處。如果進針位 置偏下，血管相對較細，易引起

5、冋流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并 發(fā)癥；如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外，上臂靜脈瓣較多， 不宜做穿刺點。2.1.3測量穿刺長度按照picc插管的操作規(guī)程進行操作，導(dǎo)管進入深 度為穿刺點至對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)的胸骨外側(cè)緣，一般長度45 55cm。2.1.4置管 按照picc插管的操作規(guī)程進行操作，打開picc包,戴無菌 手套，據(jù)測量的尺寸修正導(dǎo)管的長度，用0.9%氯化鈉注射液預(yù)沖導(dǎo)管并濕化導(dǎo) 絲。按照無菌操作原則消毒穿刺點，范bl 10&times;10cm,扎止血帶，換無菌手 套，鋪無菌巾，以15&deg;30&deg;角進針穿刺靜脈，見回血后壓低角

6、度，再 進針12mm,保持針的位置并向前推進插管鞘，使其進入血管，隔無菌巾松止 血帶，輕壓穿刺點上方止血，撤出穿刺針芯，將導(dǎo)管插入插管鞘，緩慢推進至所 測量長度，從靜脈內(nèi)撤出插管鞘，離開入點撕開。緩慢將支持導(dǎo)絲撤岀，抽吸至 冋血，接著用0.9%氯化鈉注射液沖洗，妥善固定導(dǎo)管。對照組則用一般的方法 進行靜脈輸注，選擇前臂外周粗直、彈性好的血管，消毒穿刺部位后成功穿刺, 用3 m6cm&times;7cm透明貼固定。2.1.5置管后記錄 穿刺者姓名及picc放置日期、picc類型、導(dǎo)管型號、 導(dǎo)管尖端位置、插入長度及外露長度、所穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、固 定情況。2.2護理方法兩組

7、均采用相同的護理方法。預(yù)防感染：嚴格無菌操作，每周更換敷貼3次，同時注意觀察，如有滲液、滲血、 潮濕、污染或穿刺處發(fā)紅應(yīng)給予更換，一旦發(fā)生靜脈炎，應(yīng)及吋處理，抬高患肢， 局部濕熱敷，每日34次，每次20分鐘。預(yù)防導(dǎo)管脫出：妥善固定導(dǎo)管，留在 體外的導(dǎo)管呈“s”形或弧形固定；其次，正確更換敷貼：順向心端脫出，觀察 導(dǎo)管刻度并記錄，判斷導(dǎo)管有無滑脫。加強宣教，提高患者的自我保護能力。預(yù) 防導(dǎo)管堵塞：采用125u / ml的肝素鈉稀釋液脈沖式封管2。盡量避免自導(dǎo) 管采血和靜脈注射油劑類藥物。合理安排輸液順序。加強巡視，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管 堵塞，立即疏通。疏通方法：采用含20-50u / ml的肝素液10ml

8、注射器抽吸, 然后放松，借助負壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，每隔5min冋抽，如此反復(fù)， 超過30min后未成功則放棄疏通，拔除導(dǎo)管。2.3評價指標觀察記錄保留時間、并發(fā)癥發(fā)生情況（靜脈炎及導(dǎo)管堵塞）。2.4統(tǒng)計學方法采用spss17.0統(tǒng)計學軟件。計量資料應(yīng)用兩獨立均數(shù)的t檢驗，計數(shù)資 料應(yīng)用四格表資料的x2檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。3結(jié)果3.1留置時間a組picc置管保留1598天，平均置管時間為56.3天；b組靜脈留置 針保留37天，平均留置時間4.9天。丁值=25.968, p = 0.000,差異有統(tǒng)計學 意義。3.2并發(fā)癥情況3.2.1靜脈炎 a組未出現(xiàn)一例靜脈炎

9、；b組9例靜脈炎。x2二7.758,p二0.005,差異有統(tǒng)計學意義。3.2.2導(dǎo)管堵塞 a組無導(dǎo)管堵塞發(fā)生;b組6例堵塞ox2=4.412, p=0.036, 差異有統(tǒng)計學意義。4討論化療多為化學及生物堿制劑，刺激性強，刺激性化療藥物發(fā)生滲漏則引 起靜脈炎。由于化療藥物的毒副作用，患者常承受滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦， 而血管的破壞，往往會影響患者下一個周期的治療。建立一條好的靜脈通道，不 僅可以減少患者因反復(fù)穿刺而帶來的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周 靜脈的破壞和局部組織的刺激,保證化療過程順利地完成。picc可直視血管穿刺， 操作程序簡單易掌握，置管成功率高，并發(fā)癥少，無嚴垂并發(fā)癥

10、。另外，導(dǎo)管易 固定，不易滑脫，不限制患者臂部活動，在床旁即可進行。采用picc可保護上 肢血管網(wǎng)，避免反復(fù)穿刺外周靜脈給患者帶來的痛苦，減輕化療對外周靜脈的破 壞。有研究表明，外周靜脈血流量為1 ml/min,化療藥物注入后不能迅速 被稀釋，從而消除了化療藥物對周圍血管的損傷4。上腔靜脈血流量為150 2000ml / min,化療藥物注入后迅速被稀釋，從而消除了化療藥物對周圍血管的 損傷，保證化療計劃的順利實施，使患者生活質(zhì)量得以提高。因此，我科采用臨 床對照的研究方法，對picc置管與靜脈留置針在腫瘤化療過程中的應(yīng)用進行了 臨床研究觀察。比較兩者得出：靜脈留置針雖然摒棄了傳統(tǒng)的每日靜脈穿

11、刺，可 以減輕患者痛苦，也在一定程度上減輕了護理人員的工作強度，已普遍應(yīng)用于臨 床，但針對腫瘤化療患者還存在靜脈炎發(fā)生幾率高的缺點。有研究顯示：留置針 輸注化療藥物留置時間超過48小吋以上者，靜脈炎的發(fā)生率達66.67%5,而 picc置管穿刺方法簡單，易操作，留管吋間長，并發(fā)癥少，既能保證患者按吋化 療，又可減少化療導(dǎo)致的靜脈炎及滲漏性損傷的發(fā)生,適用于輸注各種化療藥物， 有利于化療周期的完成?？傊?，與靜脈留置針相比，picc置管具有操作簡單安全，不需要麻醉及 縫針，留置時間長，護理簡便，并發(fā)癥少，減輕了患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦， 很大程度上減少了因長期化療引起的靜脈炎，并能始終保持靜脈通暢，有利于化 療周期的完成，日常生活自理能力不受影響等諸多優(yōu)勢，因此，在腫瘤患者的化 療中其臨床應(yīng)用價值顯著高于外周靜脈留置針，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻王曉婭，徐氟，陳向容，等.picc術(shù)外測量方法的改進j護理研究，2004,18(7)： 1184.2 李曉華,