容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制探究

1、容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制探究摘要目的通過對容縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)監(jiān)管機(jī)制研究的分析，搭建起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的理論指 導(dǎo)框架并運(yùn)用在實(shí)際工作中。方法文獻(xiàn)研究與實(shí)踐資料的 分析。結(jié)果對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的主體、內(nèi)容、策略與措 施進(jìn)行了闡述。結(jié)論 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管過程中，應(yīng)充 分有效地發(fā)揮農(nóng)民的監(jiān)督作用，加強(qiáng)多方面對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 的監(jiān)管從而保證資金設(shè)備和相關(guān)人員的到位。關(guān)鍵詞容縣；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；監(jiān)管新型農(nóng)村合作醫(yī)療是現(xiàn)階段農(nóng)民醫(yī)療保障制度的的初 級階段。從2003年試點(diǎn)以來，總體上運(yùn)行平穩(wěn)，農(nóng)民醫(yī)療 負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧等社會(huì)民生問題有所緩 解

2、。這是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生 問題而進(jìn)行的大規(guī)模的改革。針對我國政府的這一便民措 施,容縣群眾積極響應(yīng)，積極參加，截至2012年容縣有人 口 72萬多人，其中參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)高達(dá)96%。 經(jīng)過全縣上下的努力，全縣已經(jīng)初步建立起以大病統(tǒng)籌為主 的新農(nóng)合管理體制，參合農(nóng)民受益水平逐年提高。新農(nóng)合有 效緩解了 '看病難、看病貴”問題，在一定程度上緩解了農(nóng) 民就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。要保證新農(nóng)合的健康可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)該從兩 個(gè)方面加以著手監(jiān)管：一是保障新農(nóng)合資金運(yùn)行的安全性。 二是加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度監(jiān)管。本文主要側(cè)重針 對加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管進(jìn)行研究闡述。1

3、資料來源本文的分析用資料主要來源于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫，對 容縣2003-2012年新農(nóng)合的參加人數(shù)以及農(nóng)民受惠率的具體 資料研究；對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)證調(diào)查資料；關(guān)于新農(nóng)合定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管趨勢的探討分析；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管有效措 施的總結(jié)分析等。2研究內(nèi)容開展對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管是安全高效實(shí) 施新農(nóng)合制度中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，2006年1月10日衛(wèi)生部、國 家發(fā)改委、民政部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部、國家食品藥品監(jiān)管局 等七部委聯(lián)合下發(fā)關(guān)于加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工 作的通知，各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為 和費(fèi)用的監(jiān)管，有效遏制農(nóng)村醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，減輕農(nóng) 民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)

4、，容縣2006年實(shí)施合作醫(yī)療第一年，就 有13844名住院患者得到了住院補(bǔ)償，共計(jì)補(bǔ)償金額782多 萬元；門診補(bǔ)償28萬人次，共計(jì)補(bǔ)償金額312多萬元；其 他補(bǔ)償5461人次，補(bǔ)償金額達(dá)129萬元，包括全縣農(nóng)村9048 名五保戶，21723多特困戶人口也享受到了新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度的實(shí)惠，鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院報(bào)銷比例為60%,縣級為40%,縣 外為30%o實(shí)施合作醫(yī)療第六年，到2011年12月31日，全 年共有48512住院人次得到報(bào)銷補(bǔ)償，補(bǔ)助金額累計(jì)達(dá)7829 多萬元；門診補(bǔ)償54萬人次，共計(jì)補(bǔ)償金額2203多萬元； 其他補(bǔ)償52萬人次，補(bǔ)償金額達(dá)455萬元，包括全縣農(nóng)村 8389名五保戶，6324

5、9戶特困戶也享受到了新型農(nóng)村合作醫(yī) 療制度的實(shí)惠，鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院報(bào)銷比例為85%,縣級為60%,縣 外為40%,很大程度上面緩解了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。在農(nóng)民得 到實(shí)惠的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著多種形式的 不規(guī)范行為問題，在一定程度上造成了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增 長和資金使用的不規(guī)范。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題主要包括 以下幾個(gè)方面：2. 1潛在醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長隱患從新型合作醫(yī)療 基金的使用和補(bǔ)償情況看，報(bào)銷比例和報(bào)銷額度的不斷增 大，潛在醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長隱患，有可能導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)出現(xiàn)大處方、濫用藥、濫檢查的不良現(xiàn)象出現(xiàn)，當(dāng)前的 道德風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生于供方，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果無有效的 監(jiān)管機(jī)制

6、，對點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)管，就會(huì) 增加不合理醫(yī)療費(fèi)用。2.2醫(yī)療信息的不明晰導(dǎo)致農(nóng)民的不信任新農(nóng)合醫(yī)療 中存在有一定的報(bào)銷范圍限制，雖然各種門類品種都有明細(xì) 的列表，但由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，造成醫(yī)療信息的不明晰、 不暢通，使得農(nóng)民自身根本對于報(bào)銷的具體情況不清楚。醫(yī) 療服務(wù)的費(fèi)用過高，醫(yī)療補(bǔ)償?shù)乃讲蛔悖切罗r(nóng)合中 存在的最多的問題，而這些問題的反復(fù)出現(xiàn)也極易引起農(nóng)民 對于新農(nóng)合醫(yī)療產(chǎn)生疑慮和不信任感。2.3套取新農(nóng)合資金的潛在隱患 在新型的合作醫(yī)療中，縣內(nèi)住院報(bào)銷實(shí)行直報(bào)制度能很好地杜絕套取新農(nóng)合資 金的潛在隱患，監(jiān)管工作較易實(shí)現(xiàn)，也較易發(fā)現(xiàn)問題。但是 針對于縣外住院報(bào)銷往往

7、是憑住院發(fā)票、住院清單、疾病證 明到參合地審核報(bào)銷，網(wǎng)上或雜志有報(bào)道一些地方審核發(fā)現(xiàn) 有專業(yè)的犯罪分子專門造假手續(xù)蒙蔽新農(nóng)合工作人員騙取 新農(nóng)合資金的，如果審核人員不專業(yè)，就會(huì)讓犯罪分子有機(jī) 可乘。很多地方村一級也開通了新農(nóng)合的門診報(bào)銷，要防止 村醫(yī)生直接把資金報(bào)出來用于非醫(yī)療用途，做好相關(guān)登記, 避免錯(cuò)漏和欺騙群眾的現(xiàn)象發(fā)生。2.4新農(nóng)合管理制度的不完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療是現(xiàn) 階段農(nóng)民醫(yī)療保障制度的的初級階段，很多工作尚在探索實(shí) 施中，對新農(nóng)合的運(yùn)行和管理模式?jīng)]有很好的套路或經(jīng)驗(yàn)可 循，會(huì)出現(xiàn)較多新問題，出現(xiàn)監(jiān)管缺失的現(xiàn)象，要在工作中 不斷完善。因此，如何加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，是確保新型農(nóng)村

8、合作醫(yī)療工作穩(wěn)步進(jìn)行的重要關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。3解決措施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是新形勢下我國正在探索的新 型農(nóng)村醫(yī)療保障體系，充分體現(xiàn)了黨和政府對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生 工作的重視和關(guān)心。從調(diào)查情況看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí) 施總體上得到了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)同，如何讓這一制度步入 常規(guī)化、長期化，讓社會(huì)保障更為完善，是工作的一大重點(diǎn), 針對目前新農(nóng)合工作中出現(xiàn)的問題傾向和困難進(jìn)行分析，容 縣積極采取以下措施進(jìn)行應(yīng)對：3. 1加強(qiáng)醫(yī)療行為規(guī)范管理，控制醫(yī)療費(fèi)用增長醫(yī)療 機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合基本用藥目錄，解決農(nóng)民基本醫(yī)療問 題，盡量減輕農(nóng)民自費(fèi)比例，更好的解決看病貴、看病難的 社會(huì)問題。容縣對于住院病人自費(fèi)項(xiàng)目超10

9、0元，單張?zhí)幏?超過100元，大型檢查等必須爭得病人同意并簽字，盡量保 障不濫用藥、不亂檢查、不開大處方。執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度， 重病、大病上轉(zhuǎn)、康復(fù)下轉(zhuǎn)的制度，起到很好防范醫(yī)患糾紛 和防止醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的作用。同時(shí)優(yōu)化藥品采購制度，加大行風(fēng)建設(shè)力度，降低藥價(jià)，更大限度地讓利于 農(nóng)民，徹底根除藥品回扣等不正之風(fēng)，發(fā)揮藥品監(jiān)督管理部 門、物價(jià)部門的職能作用，提高藥品質(zhì)量，規(guī)范藥品及醫(yī)療 服務(wù)價(jià)格，切實(shí)維護(hù)參合農(nóng)民利益，最大限度地讓利于農(nóng)民, 讓困難群眾也能看得起病。3.2擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保農(nóng)民就醫(yī)依據(jù)一定 標(biāo)準(zhǔn)確定一批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取良性競爭模式逐步擴(kuò)大定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面積，使參保農(nóng)

10、民可以根據(jù)自己的需要，自 主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保農(nóng)民就醫(yī)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不 同級別，設(shè)置適度的報(bào)銷比例梯度，鼓勵(lì)農(nóng)民就近就醫(yī)，容 縣實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院報(bào)銷85%,縣級住院報(bào)銷60%,縣外住院報(bào) 銷40%的做法，很受農(nóng)民歡迎，有效促進(jìn)農(nóng)民就近就醫(yī)，減 少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕城市大醫(yī)院醫(yī)療緊 張的局面。3.3增加農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施投入，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生條件 由于我國地域遼闊，有些地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不 足，藥品周轉(zhuǎn)資金短缺，村級衛(wèi)生所醫(yī)療設(shè)備簡陋，加上各 種原因造成的衛(wèi)生員素質(zhì)偏低，無法對病人及時(shí)做出正確的 診斷，難以滿足群眾的需要。因此，要增加農(nóng)村衛(wèi)生投入， 特別是加大偏遠(yuǎn)地區(qū)的衛(wèi)生

11、支扶力度，縮小地區(qū)差距，保障 當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)民也能享受得到新政策的好處。同時(shí)加大對醫(yī)務(wù)人 員的培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平。鼓勵(lì)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校 畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，不斷提髙我縣鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的 醫(yī)療服務(wù)能力和水平，讓更多村民能在鄉(xiāng)、村就診醫(yī)治，做 到讓農(nóng)民小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重病不出縣，從而 減少農(nóng)民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。3.4加強(qiáng)對新農(nóng)合的宣傳，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療公示 制度 按病種定額收費(fèi)以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示，讓群眾知道什么 疾病報(bào)銷多少金額，做到心中有數(shù)，積極參合。對外出的參 保農(nóng)民，允許其在外地符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)院先行就 醫(yī)，然后憑相關(guān)證明、發(fā)票至當(dāng)?shù)貓?bào)銷，以提高需要經(jīng)常外 出農(nóng)民

12、的參合積極性。3.5改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源 加快服務(wù)模式改革，發(fā)揮市場機(jī)制作用，動(dòng)員和鼓勵(lì)社會(huì)力 量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。多渠道多途徑籌集資金，重 點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生 設(shè)備，合理調(diào)整優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快改進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 服務(wù)模式，加快開展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。3.6加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，做到專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ脟?yán) 格實(shí)行基金封閉運(yùn)行，確保合作醫(yī)療基金和利息全部用于參 合農(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助。要建立健全既方便農(nóng)民又便于監(jiān)管的合 作醫(yī)療審核和報(bào)銷辦法，實(shí)行基金使用管理的縣、鄉(xiāng)、村公 示制度，把合作醫(yī)療報(bào)銷情況作為村務(wù)公開、院務(wù)公開的重 要內(nèi)容，探索農(nóng)民參

13、與監(jiān)督和民主管理的長效機(jī)制，保證農(nóng) 民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使基金既不沉淀過多， 也不出現(xiàn)透支。以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、適當(dāng)擴(kuò)大 報(bào)銷范圍。對大部分農(nóng)民來說，僅實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償， 難以調(diào)動(dòng)他們參合熱情，因此要適當(dāng)將報(bào)銷范圍擴(kuò)大至門 診，更好地解決農(nóng)民看病難的問題。有關(guān)部門要加強(qiáng)對合作醫(yī)療基金管理和使用的專項(xiàng)審 計(jì)，縣合管辦、紀(jì)委、審計(jì)局要每年聯(lián)合審計(jì)資金的運(yùn)行情 況，針對農(nóng)民滿意度做不定期抽查。如果發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾 正，提高農(nóng)民的受益程度。各級建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷 公不制度，同時(shí)建立有效的舉報(bào)制度，將新農(nóng)合政策執(zhí)行的 過程置于社會(huì)輿論監(jiān)督之下，發(fā)揮大眾的監(jiān)督力量，設(shè)置舉

14、 報(bào)箱，公布投訴電話，積極鼓勵(lì)參合人員參與監(jiān)督，對投訴 和反映的問題一經(jīng)核實(shí)，從速從嚴(yán)處理。3.7實(shí)行信息系統(tǒng)管理，規(guī)范報(bào)銷流程，減少漏洞新 農(nóng)合的報(bào)銷全部實(shí)行電腦系統(tǒng)信息化管理，報(bào)銷比例、報(bào)銷 金額電腦自動(dòng)生成，準(zhǔn)確無誤，減少人為計(jì)算審查的錯(cuò)漏現(xiàn) 象發(fā)生；規(guī)范報(bào)銷流程、報(bào)銷手續(xù)，減少漏洞，防止套取新 農(nóng)合住院基金的行為的發(fā)生。容縣在新農(nóng)合管理實(shí)踐中做到流程統(tǒng)一，要求統(tǒng)一。村 級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做到診病有登記，開藥有處方，收費(fèi)有發(fā)票, 報(bào)銷有簽字，工作有登記，防止套取新農(nóng)合住院基金的行為 的發(fā)生。對于外出打工人員回來報(bào)銷，必須提供報(bào)銷人外地 單位證明、電話、住院疾病證明、住院費(fèi)用清單、住院病歷 復(fù)印件等有效證件才能到合管辦報(bào)銷，防止造假病歷套取資 金的現(xiàn)象。容縣還對報(bào)銷時(shí)提供的各種資