慢性遷延型肝炎病歷

1、姓名：?jiǎn)?性別：女年齡：19歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1998.03證件號(hào)碼：*工作單位：暫無職業(yè)：其他詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：?jiǎn)?關(guān)系：父女入院日期：2017-10-1病歷完成日期：2017-10-8病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：惡心，嘔吐，乏力，肝區(qū)不適一周余，加重2天現(xiàn)病史：患者一周前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物）、乏力、肝區(qū)不適等癥狀，同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯，臥床休息可緩 解。皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近 2天以上癥狀加重。今為求進(jìn)一步診治， 前來我院，門診檢查以“慢性遷延型肝炎

2、”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神一般， 食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約 2公斤。即往史：平素體質(zhì)一般，慢性遷延型肝炎病史一年余。否認(rèn)“結(jié)核”病史；否認(rèn)“高血壓、 冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史 ; 無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣?會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史： 生于本地，無長(zhǎng)期外地居住史，無不良嗜好?；橛?：已婚，愛人及一女體健，關(guān)系和睦。家族史： 家人均體健，否認(rèn)家族遺傳性 及傳染 性疾病史。體格檢查T 36.8 C P 80 次/ 分 R 20 次/ 分 BP 100/60mmHg發(fā)育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃 染，

3、未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形， 鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、 紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸 及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干 濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80 次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，無腹壁靜脈曲張，未見 腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及

4、，肝區(qū)壓痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴 音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射 未引出。?？茩z查神志清醒，精神一般，全身皮膚粘膜輕度黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛明顯。雙腎 區(qū)無叩擊痛。輔助檢查兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：21umol/L,直接膽紅素:8umol/L ;谷丙：118U/L,谷草：120U/L;心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超： 肝彌漫性回聲改變。初步診斷：慢性遷延型肝炎主治醫(yī)師：2017-10-1 17:

5、15 首次病程記錄患者喬* ,女, 19 歲,以“惡心,嘔吐,乏力,肝區(qū)不適一周余,加重 2 天”為主 訴入院。患者一周前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物) 、乏力、肝區(qū)不 適等癥狀,同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯,臥床休息可緩 解。皮膚輕度黃染,尿淡黃,未予特殊治療,近 2 天以上癥狀加重。今為求進(jìn)一步診治, 前來我院, 門診檢查以 “慢性遷延型肝炎” 收入我科。 患者自發(fā)病以來神志清, 精神一般, 食欲減退,睡眠差,小便黃,大便稀,體重減輕約 2 公斤。慢性遷延型肝炎病史一年余。 入院查體：T 36.8 C P 80次/分R 20次/分BP 100/6

6、0mmHg發(fā)育正常，偏瘦，神志清醒， 精神一般,自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染,未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官 正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異 常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。 頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙 增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò) 大，心率 80 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部平坦

7、，右上 腹部壓痛，無反跳痛，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣 未及，肝區(qū)壓痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢 無畸形 ，活 動(dòng)自 如， 生理反射 存在 ，病 理反 射未 引出 。 輔 助 檢查： 兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：21umol/L ,直接膽紅素：8umol/L ;谷 丙：118U/L,谷草：120U/L;心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回 聲改變。初步診斷：慢性遷延型肝炎。診斷依據(jù)： 1. 主訴、現(xiàn)病及既往史、專科檢查; 2. 見以上輔助檢查。診療計(jì)劃：患者

8、入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查;治療上給予抗病毒,免 疫調(diào)節(jié)劑運(yùn)用,中成藥物清熱解毒,活血化瘀,保肝療法以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。住院醫(yī)師：2017-10-2 9 ： 00今日查房,患者自述口干口苦口苦,腹脹較前有所減輕,嘔吐消失,厭油、惡心、噯氣、腹痛、便秘未見好轉(zhuǎn)。查體：T:36.3 0C BP:100/60 mmHg神志清，精神一般，食欲減退,厭油,惡心,眠差,小便黃如濃茶,大便干結(jié),全身皮膚粘膜輕度黃染,腹部平坦, 腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正 常，肝區(qū)壓痛明顯，雙腎區(qū)無叩擊痛，今日治療繼續(xù)按原方案觀察執(zhí)行。主治醫(yī)師：2017-10-4 9:00今

9、日查房，患者自述腹脹較前有所減輕，未再感覺口苦。嘔吐、腹痛消失，厭油感不明顯、惡心、曖氣、便秘均好轉(zhuǎn)。查體：T:36.8 0C BP:125/68 mmHg。神志清，精神尚可， 食欲較前增加，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常，肝區(qū)壓痛輕微，雙腎區(qū)無叩擊痛。今日治療不變。住院醫(yī)師：2017-10-6 9:00今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感、輕微、時(shí)有噯氣、 小便淡黃。查體：生命體征平穩(wěn)。神志清，精神可，食欲減退，厭油，惡心，眠差，腹部 平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸

10、鳴 音正常，肝區(qū)壓痛輕微，雙腎區(qū)無叩擊痛。今日治療暫無更改。住院醫(yī)師：2017-10-8 8:30今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感消失、時(shí)有噯氣、小 便淡黃。查體：生命體征平穩(wěn)。 神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便黃，大便可。 全身皮膚粘膜黃染基本消失，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未 觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛（ - ），雙腎區(qū)無叩擊痛。昨日給予 復(fù)查：肝功能：總膽紅素：17umol/L,直接膽紅素：8umol/L ;谷丙：98.0U/L ,谷草：91.0U/L ; 腹部彩超示：肝彌漫性回聲改變?；颊咭蟪鲈?，院外繼續(xù)用藥

11、鞏固治療，于今日帶藥出 院,告知院外注意事項(xiàng),已給予辦理。住院醫(yī)師：出院記錄年齡：19 歲住院天數(shù)： 8 天入院情況：患者喬 * ，女，19 歲，以“惡心，嘔吐，乏力，肝區(qū)不適一周余，加重 2 天”為主訴入院。 患者一周前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、 嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物) 、乏力、 肝區(qū)不適等癥狀，同時(shí)伴有右上腹和肝區(qū)間竭性隱痛。在勞動(dòng)和久坐時(shí)比較明顯，臥床休 息可緩解。皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近 2 天以上癥狀加重。今為求進(jìn)一步 診治，前來我院，門診檢查以“慢性遷延型肝炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精 神一般，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約 2 公斤。慢性遷延型肝炎病史 一年余。輔助檢查：兩對(duì)半：HBSAg(+)/HBEAb(-)/HBCAb(+);肝功能：總膽紅素：19umol/L, 直接膽紅素： 8umol/L ；谷丙： 89.0U/L ，谷草： 96.0U/L ；心電圖示：竇性心律，心電軸正 常;腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。入院診斷：慢性遷延型肝