我國醫(yī)藥分離的問題及對(duì)策

1、摘 要在我國由于政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金投入力度不足、醫(yī)院的正常收入難以維系正常運(yùn)營等原因，“藥品加成”成為了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入的重要來源，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，造成了“看病難、看病貴”等一系列問題，致使我國開始了“醫(yī)藥分離”的改革之路。我國的“醫(yī)藥分離”改革目前已經(jīng)由試點(diǎn)向全國推廣，覆蓋范圍越來越大，但是在給廣大民眾帶來實(shí)惠的同時(shí)也還存在著諸多問題。本文首先應(yīng)用制度變遷理論和市場失靈理論證明實(shí)施“醫(yī)藥分離”的必要性，再通過分析我國當(dāng)前醫(yī)藥分離的實(shí)施現(xiàn)狀提出我國當(dāng)前“醫(yī)藥分離”存在的主要問題并指出產(chǎn)生這些問題的原因。由于許多發(fā)達(dá)國家的“醫(yī)藥分離”體系都已比較完善，可以為我國的醫(yī)改提供借鑒。因此，通

2、過對(duì)德國、美國和日本“醫(yī)藥分離”模式的借鑒，再根據(jù)我國“醫(yī)藥分離”存在的問題，探討出解決當(dāng)前我國“醫(yī)藥分離”存在問題的對(duì)策。為“醫(yī)藥分離”更好實(shí)施提供有益思路。關(guān)鍵詞：醫(yī)藥分離；醫(yī)藥合業(yè)；保障；藥品加成AbstractIn China, the "drug addition" has become an important source of the income of the hospital because ofthe lack&#

3、160;of funds and the normal operation of the hospital's normal income, which has formed a situation of "taking medicine to raise medicine" and caused a series of problems such as "difficult to see and see the disease expensive" and so on. Th

4、e reform of "medical separation" has been started.The "medical separation" reform in China has been promoted from the pilot to the whole country, and the coverage is becoming more and more large, but there are still many problems when it brings benefits to the masses. This paper&

5、#160;first uses the theory of institutional change and the theory of marketfailure to prove the necessity of implementing "medicine separation", and then puts forward some problems through the analysis of the current situation of

6、"medical separation" in China, and analyzes the reasons for the problem. Because the medical separation system in many developed countries has been relatively perfect, it can provide reference for China's medical reform. This article mainly through the German, the United States and Jap

7、an "medical separation" model of reference, and then according to the problems of "pharmaceutical separation" in our country, to explore the solution of the current problems of "medical separation" in our country. It provides useful thinking for better implementati

8、on of "pharmaceutical separation".Keywords: medical separation; pharmaceutical industry ; guarantee; drug addition目 錄摘 要 IAbstract II目 錄 III第1章 緒論 11.1選題背景及研究意義 11.1.1研究背景 11.1.2研究意義 11.2國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài) 11.2.1 國內(nèi)研究動(dòng)態(tài) 11.2.2國外研究動(dòng)態(tài) 21.3研究內(nèi)容和方法 31.3.1研究內(nèi)容 31.3.2 研究方法 3第2章 醫(yī)藥分離的內(nèi)涵及相關(guān)理論概述 42.1醫(yī)藥分離的內(nèi)涵 4

9、2.2相關(guān)理論概述 42.2.1 制度變遷理論 42.2.2市場失靈理論 5第3章 我國當(dāng)前醫(yī)藥分離改革的現(xiàn)狀及主要問題 73.1我國醫(yī)藥分離改革的現(xiàn)狀 73.2我國醫(yī)藥分離改革存在的主要問題 73.2.1 政府醫(yī)療資金投入難以滿足醫(yī)院發(fā)展和運(yùn)行的需要 73.2.2 人均住院費(fèi)不降反升 83.2.3 改革實(shí)施進(jìn)度緩慢 93.2.4醫(yī)院職業(yè)制度改革出現(xiàn)瓶頸 93.2.5部分藥品價(jià)格仍居高不下 10第4章 我國醫(yī)藥分離存在問題的原因 114.1 政府財(cái)政收入不足以支撐龐大的醫(yī)療支出 114.2 醫(yī)療成本提高帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長 114.3 各方利益糾纏致使改革實(shí)施不暢 124.4 醫(yī)師藥師對(duì)接還存在問

10、題 124.5公立醫(yī)院對(duì)仍然壟斷部分處方藥品 13第5章 完善醫(yī)藥分離改革的對(duì)策 155.1 國外醫(yī)藥分離對(duì)我國的借鑒 155.1.1 對(duì)德國模式的借鑒 155.1.2 對(duì)美國模式的借鑒 155.1.3 對(duì)日本模式的借鑒 165.2 完善我國醫(yī)藥分離的相關(guān)對(duì)策 165.2.1 發(fā)揮社會(huì)組織的力量多渠道投資 165.2.2 充分發(fā)揮社會(huì)保障制度的保障作用 175.2.3 政府轉(zhuǎn)變職能以理順各方利益關(guān)系 185.2.4 制定有關(guān)立法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入門檻 185.2.5改進(jìn)藥品流通機(jī)制且建立藥費(fèi)控降制度 19結(jié) 論 20參考文獻(xiàn) 21致 謝 23第1章 緒論1.1選題背景及研究意義1.1.1研究背景

11、“醫(yī)藥分離”是新醫(yī)改的核心內(nèi)容之一， 我國“醫(yī)藥分離”已經(jīng)推行多年，但實(shí)施效果始終不及預(yù)期。2015年，我國醫(yī)院門診藥費(fèi)占比47.6%，住院藥費(fèi)占比35.1%，雖然較改革前（2009年門診病人藥占比49.9%；住院病人藥占比42.8%）有所下降，但依然遠(yuǎn)高于全世界25%的平均水平。2016年公立醫(yī)院藥品市場規(guī)模達(dá)11001億元，如此高額的市場銷售額背后必然對(duì)應(yīng)著十分龐大的利益鏈，加上我國醫(yī)藥分離還存在著諸多問題，許多群眾反映“看病難、看病貴”問題并未得到根本解決，而且實(shí)施“醫(yī)藥分離”后許多處方藥的質(zhì)量得不到保證，而且醫(yī)生們反映薪資待遇不如從前，對(duì)職業(yè)的積極性在降低。基于現(xiàn)狀“醫(yī)藥分離”仍有許多

12、問題亟待解決，在此情況下，必須打好“醫(yī)藥分離”的攻堅(jiān)戰(zhàn)，推動(dòng)“醫(yī)藥分離”高質(zhì)量覆蓋。1.1.2研究意義“醫(yī)藥分離”是醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，是改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀的重要舉措，對(duì)于發(fā)展我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有著重要的作用。解決好當(dāng)前“醫(yī)藥分離”存在的問題，對(duì)于繼續(xù)實(shí)施這一項(xiàng)政策以及促進(jìn)廣大民眾在醫(yī)院更好就診等都具有不容小視的作用。通過對(duì)發(fā)達(dá)國家成功經(jīng)驗(yàn)的借鑒找到適合解決我國當(dāng)前存在問題的對(duì)策來促進(jìn)“醫(yī)藥分離”在我國更好地發(fā)展，對(duì)于推進(jìn)當(dāng)前我國醫(yī)療體制的日益完善具有借鑒意義。1.2國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)1.2.1 國內(nèi)研究動(dòng)態(tài)我國學(xué)者雷百靈在其淺析醫(yī)藥分離一文中，給了“醫(yī)藥分離”以下含義：醫(yī)藥分離是指醫(yī)和藥分離開來

13、的開核算、創(chuàng)建分別管理的制度，也就是在醫(yī)院等衛(wèi)生部門中實(shí)施藥品和醫(yī)療服務(wù)分開收取費(fèi)用、分開管理運(yùn)營的制度。其中對(duì)的藥品收入，必須按照行政衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一要求進(jìn)行管理和運(yùn)用，而并非將其粗略地理解為將醫(yī)藥分離，更不是把醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥劑部門作用簡單地理解為賣給消費(fèi)者藥品，或讓藥商、藥品企業(yè)直接入主醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品部。文章認(rèn)為醫(yī)藥分離可以在一定程度上控制藥價(jià)，使藥品的銷售環(huán)節(jié)得到規(guī)范，從而惠及廣大群眾，但是卻存在著補(bǔ)償不到位等困難，需要不斷完善補(bǔ)償機(jī)制以推動(dòng)醫(yī)療改革的推廣。 田振明、劉華輝所著“醫(yī)藥分業(yè)”模式的經(jīng)濟(jì)分析一文中，主要對(duì)醫(yī)藥分離后的相關(guān)職業(yè)“分離”進(jìn)行了闡述。具體為，醫(yī)師和藥師

14、有著明確的分工范圍和領(lǐng)域，醫(yī)師具備的權(quán)力藥師不一定具備，而藥師具備的權(quán)力醫(yī)師也一定具備，二者的職能和工作是相輔相成、相互配合的。主要為醫(yī)師具有診斷權(quán)，而藥師具有調(diào)配處方的權(quán)力。肖茜，朱昌惠在其我國醫(yī)藥分業(yè)模式分析一文中認(rèn)為現(xiàn)行有改建、托管、剝離三種模式。文中通過對(duì)三種模式的優(yōu)缺點(diǎn)闡發(fā)，指出在當(dāng)前醫(yī)療改革、醫(yī)保改革尚未到位的情況下，醫(yī)藥分離應(yīng)采納“三步走”的方法，按部就班地實(shí)施。1.2.2國外研究動(dòng)態(tài)韓國首爾大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院權(quán)秀萬教授認(rèn)為韓國的“醫(yī)藥分離”不僅缺少國家政策的支持而且沒能從戰(zhàn)略上、總體上把握實(shí)施的謀略。而且激進(jìn)的醫(yī)改措施給韓國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)留下了許多隱患，諸如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、藥價(jià)

15、虛高、國內(nèi)制藥廠競爭力下降、跨國制藥廠侵占市場份額等。并且由于醫(yī)療工作者和患者之間溝通不足等一系列原因，韓國的“醫(yī)藥分離”改革與預(yù)期相差甚遠(yuǎn)。羅森所著公共衛(wèi)生的歷史一文中指出臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生之所以分開是由于1916年美國洛克菲勒基金會(huì)在醫(yī)學(xué)院之外建立了公共衛(wèi)生學(xué)院，從而導(dǎo)致了醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的制度化分開。但是，公共醫(yī)療的研究僅僅局限于傳統(tǒng)預(yù)防醫(yī)學(xué)研究等領(lǐng)域，無法滿足廣大群眾多樣化的需求。山田英售等通過對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、患者的調(diào)查，了解了他們對(duì)日本“醫(yī)藥分離”實(shí)施前與實(shí)施后在醫(yī)療制度和藥房執(zhí)業(yè)等方面的態(tài)度，醫(yī)師、護(hù)士、患者普遍對(duì)“醫(yī)藥分離”采取支持態(tài)度，認(rèn)為這一漸進(jìn)的實(shí)施策略在總體上給自身帶來了實(shí)惠

16、。學(xué)者飯冢在2007年研究了日本處方藥市場的不完善委托代理關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)藥合業(yè)的情況下，醫(yī)生擁有較大的權(quán)力，因此會(huì)受到利益的引誘開出高價(jià)藥品，對(duì)患者的權(quán)益造成損害。 1.3研究內(nèi)容和方法1.3.1研究內(nèi)容本文的研究內(nèi)容主要分五個(gè)部分：第一部分，敘述了本論文的研究背景、研究意義、國內(nèi)外研究動(dòng)態(tài)以及研究內(nèi)容和方法。第二部分，對(duì)醫(yī)藥分離基本概念進(jìn)行概述并闡述了相關(guān)理論，包括制度變遷理論和市場失靈理論。第三部分，通過對(duì)我國當(dāng)前醫(yī)藥分離現(xiàn)狀的分析，指出其存在的主要問題。第四部分，通過對(duì)以上問題的分析得出我國醫(yī)藥分離存在問題的原因。第五部分，通過對(duì)德國、美國和日本這些發(fā)達(dá)國家醫(yī)藥分離經(jīng)驗(yàn)的借鑒

17、得出適合我國醫(yī)藥分離改革的對(duì)策。1.3.2 研究方法文獻(xiàn)調(diào)查法。在文章在寫作過程中，通過各種網(wǎng)絡(luò)篩選、圖書借閱等途徑收集本文寫作所需要的文獻(xiàn)資料，包括書籍著作、期刊、文件、數(shù)據(jù)表等。此外還廣泛的瀏覽網(wǎng)上有關(guān)“醫(yī)藥分離”的新聞報(bào)道。數(shù)據(jù)分析法。本文主要依據(jù)國家衛(wèi)生部、國家統(tǒng)計(jì)局近年的相關(guān)數(shù)據(jù)為本文觀點(diǎn)的闡述和論證提供依據(jù)。對(duì)比分析法：通過對(duì)國外“醫(yī)藥分離”改革模式的借鑒來總結(jié)出適合我國的方法。第2章 醫(yī)藥分離的內(nèi)涵及相關(guān)理論概述2.1醫(yī)藥分離的內(nèi)涵醫(yī)藥分離就是醫(yī)生治病和給患者開藥分開，醫(yī)只是醫(yī)治不包括用藥，用藥有獨(dú)立的體系，以降低醫(yī)療費(fèi)用。事實(shí)上，醫(yī)藥分離還有在職業(yè)上的劃分，醫(yī)院醫(yī)師負(fù)責(zé)給病人看

18、病，具有診斷權(quán)，而藥師負(fù)責(zé)開藥，具有調(diào)配處方的權(quán)力。二者之間分工明確，不存在權(quán)責(zé)和職能的交叉。醫(yī)藥分離的具體實(shí)施形式就是改革后醫(yī)院不設(shè)門診藥房只設(shè)住院部藥房，門診患者憑醫(yī)生的處方，在藥店里購買所需要的藥品，醫(yī)院主要通過醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)向患者收取費(fèi)用，以取消藥品加成。此外，由于實(shí)施醫(yī)藥分離后取消了藥品加成，醫(yī)師不能再從藥品中獲得較大利益，藥品的合理性和規(guī)范性得到了更高的保證。藥師功能得到了更大程度的發(fā)揮，他們對(duì)處方的審核和調(diào)配使得藥品應(yīng)用更加科學(xué)和規(guī)范。2.2相關(guān)理論概述2.2.1 制度變遷理論在制度變遷理論中,強(qiáng)調(diào)的主要是制度供給，就是把制度當(dāng)成社會(huì)中的個(gè)人或組織生產(chǎn)出來的公共產(chǎn)品。但人的理性和

19、資源的數(shù)量都是有限的，因此，當(dāng)外界環(huán)境或自身?xiàng)l件發(fā)生變化時(shí)，人們就會(huì)對(duì)制度提出新的要求，以滿足自身的需求。制度之所以是穩(wěn)定的是因?yàn)楣┙o和需求是均的，所以當(dāng)人們的供給和需求成反比時(shí)，制度就會(huì)發(fā)生變遷。制度變遷的原則為：當(dāng)變遷的預(yù)期收益大于成本時(shí)，制度容易發(fā)生變化；反之，制度便會(huì)維持現(xiàn)狀。制度變遷過程與歷史變遷過程相似，在一定時(shí)期內(nèi)都會(huì)呈現(xiàn)出好的一面，致使大家對(duì)這種制度產(chǎn)生依賴，然而背后卻隱藏著許多問題，這些問題日積月累最終會(huì)動(dòng)搖原有制度。因?yàn)橥獠拷?jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，原有制度必然會(huì)不能適應(yīng)新的發(fā)展形勢，而受益者會(huì)不斷給統(tǒng)治者試壓，最終促成制度的變遷。好的制度至關(guān)重要，但是制度是隨著外部環(huán)境的改變不斷發(fā)

20、展著的，從藥品加成政策的實(shí)施到醫(yī)藥分離的探索，正是人們對(duì)制度變化過程中的社會(huì)選擇。自上個(gè)世紀(jì)90年代開始，我國醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲以及醫(yī)療質(zhì)量安全隱患日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系愈發(fā)緊張，以藥養(yǎng)醫(yī)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的行為產(chǎn)生的不合理激勵(lì)問題日益突出，醫(yī)藥分離的改革迫在眉睫，及時(shí)切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品銷售之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，改變多開藥、開貴藥的經(jīng)濟(jì)鏈條勢在必行。因此，在我國實(shí)施“醫(yī)藥分離”是十分有必要的。2.2.2市場失靈理論市場經(jīng)濟(jì)是以市場機(jī)制為基礎(chǔ)自覺進(jìn)行社會(huì)資源配置的一種經(jīng)濟(jì)，是以市場為中心的經(jīng)濟(jì)休制，是發(fā)達(dá)商品經(jīng)濟(jì)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方式。縱觀人類社會(huì)發(fā)展史，市場經(jīng)濟(jì)是一種經(jīng)濟(jì)效率很高的制度。它具有，有效配置

21、資源，拉動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長，保護(hù)企業(yè)和個(gè)人市場主體的獨(dú)立性等優(yōu)點(diǎn)。除此之外，它在倡導(dǎo)和激勵(lì)市場自由競爭，調(diào)動(dòng)市場主體創(chuàng)新力等方面也發(fā)揮著不容小視的作用，它既可以推動(dòng)技術(shù)、制度、管理不斷創(chuàng)新，還可以使市場主體在追求創(chuàng)新的過程中創(chuàng)造大量的社會(huì)財(cái)富。然而，市場經(jīng)濟(jì)并不是全然沒有缺點(diǎn)的，市場調(diào)節(jié)本身就具有自發(fā)性、盲目性和滯后性的缺點(diǎn)，從而導(dǎo)致市場在某些情況下無法合理有效地配置資源，致使出現(xiàn)市場失靈。市場失靈的主要表現(xiàn)有：信息不對(duì)稱、競爭失效、公共產(chǎn)品供給不到位及分配不公平等。近年來，隨著我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，市場開始在資源配置中起決定性作用。因此，當(dāng)市場失靈時(shí)帶來的問題也會(huì)更加突出，尤其是在醫(yī)藥市場領(lǐng)域，

22、主要表現(xiàn)就是藥價(jià)虛高。造成我國醫(yī)藥市場失靈的主要原因有：一是供需雙方的地位不平等以及信息不對(duì)稱。在我國的醫(yī)藥衛(wèi)生市場中，藥品的需求方和供給方由患者和醫(yī)療服務(wù)部門主要是醫(yī)院兩者構(gòu)成。主要是醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)看病開藥，由于患者對(duì)自身所患疾病和所需藥品都需要依賴醫(yī)生開具，所以醫(yī)生在這一過程中處于壟斷地位，由于這一過程對(duì)于專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)技能都具有嚴(yán)格的要求，患者自身很難達(dá)到這一專業(yè)水平，因此造成了醫(yī)患關(guān)系的不平等。而由于醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)等情況，醫(yī)院靠藥品的銷售形成了利益鏈條，在這種情況下醫(yī)生很有可能開出藥價(jià)高利潤大的藥品，并且醫(yī)師處于絕對(duì)的信息強(qiáng)勢地位，可能會(huì)誘導(dǎo)患者的去購買價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)際成本的藥品，致

23、使藥品市場價(jià)格大大高于均衡價(jià)格而導(dǎo)致市場失靈。二是壟斷造成的市場失靈。在我國，公立醫(yī)院壟斷了大量藥品，即便是實(shí)施醫(yī)藥分離以來，很多處方藥、進(jìn)口藥也只能在公立醫(yī)院才能夠買到。對(duì)于部分稀缺藥品來說，醫(yī)院既是藥品的買方又是賣方，使得醫(yī)院在一定程度上可以決定這些藥品的價(jià)格，這顯然是與經(jīng)濟(jì)學(xué)的由供求雙方?jīng)Q定價(jià)格的理論是相違背的，從而引發(fā)市場對(duì)藥品供需調(diào)節(jié)的失靈。由于市場調(diào)節(jié)本身具有自發(fā)性、盲目性、滯后性的特點(diǎn)，很容易導(dǎo)致市場失靈。醫(yī)藥市場也是如此，因此，高效合理地實(shí)行“醫(yī)藥分離”可以對(duì)醫(yī)藥市場進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，避免處方藥壟斷、信息不對(duì)稱、藥價(jià)虛高等問題。第3章 我國當(dāng)前醫(yī)藥分離改革的現(xiàn)狀及主要問題3.1我國

24、醫(yī)藥分離改革的現(xiàn)狀我國醫(yī)藥分離改革已經(jīng)實(shí)施了一段時(shí)間，為了探索“醫(yī)藥分離”的有效途徑，在主管部門的積極支持與鼓勵(lì)下，各個(gè)地區(qū)先后推出了支付方式改革、收支兩條線、藥房托管等模式。不少看病的普通群眾反映醫(yī)藥分離給大家看病帶來了實(shí)惠。但是在帶來實(shí)惠的同時(shí)，我國的醫(yī)藥分離改革依然面臨著不少問題。在我國實(shí)施醫(yī)藥分離的措施以來，改革成果是眾所周知的，如大部分藥品的價(jià)格都有所降低或維持原有水平，亂開藥現(xiàn)象被明顯遏制，藥品流通領(lǐng)域的不良競爭有所減少等。但是，醫(yī)藥分離在取得成果的同時(shí)，也存在著不小的問題。主要就是醫(yī)藥分離的不夠徹底，藥品價(jià)格的降低幅度不如預(yù)期，沒有從實(shí)質(zhì)上減輕人民群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。對(duì)此，在全國

25、衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上相關(guān)部門負(fù)責(zé)人指出：“年內(nèi)將推開城市公立醫(yī)院改革，全面取消公立醫(yī)院藥品加成推出了零差率的改革策略”。北京市人民政府關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案實(shí)施方案，準(zhǔn)備在全市3600多家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始全面推行零差率。衛(wèi)計(jì)委隨后也發(fā)布了全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知，標(biāo)志著全面取消零差率的大幕在全國展開。所以，醫(yī)藥分離的改革依然不容小視，需要各方配合，共同致力于問題的解決。3.2我國醫(yī)藥分離改革存在的主要問題3.2.1 政府醫(yī)療資金投入難以滿足醫(yī)院發(fā)展和運(yùn)行的需要我國人口眾多，但公共衛(wèi)生資源有限，尤其是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系并不健全的情況下，也就是我們要用占世界大約3%的醫(yī)療衛(wèi)生資源，

26、來解決世界上22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題，即13億這樣一個(gè)龐大人口規(guī)模的醫(yī)療衛(wèi)生健康問題，這顯然是捉襟見肘的，需要政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的大力支持才能有所保證。然而，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入并不能滿足廣大人民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生日益增長的需求。2016年，世界衛(wèi)生組織將給中國醫(yī)療衛(wèi)生水平的世界排名是145位，而衛(wèi)生公平性竟然排在了187位。這與我國世界強(qiáng)國的綜合國力、GDP排名世界第二的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及與我國的社會(huì)主義國家性質(zhì)都相去甚遠(yuǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的嚴(yán)重滯后成為制約我國社會(huì)發(fā)展的瓶頸。我國與發(fā)達(dá)國家在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入相比，也相差很多。2015年，美國醫(yī)療占GDP的比重為17.1%，瑞典11.9%，德

27、國11.3%，日本10.2%，英國9.1%，巴西8.1%，韓國7.4%，哥倫比亞7.2%，俄羅斯7.1%，墨西哥6.3%而我國2015年醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP比重為5.58%，在世界銀行公布排名的150多個(gè)國家和地區(qū)中排名123位，雖然2016年中國醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP比重上升到了是6%，但是仍然不能滿足這方面的需求。而我國政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入則更加不容樂觀（見表3-1）年份 2012 2013 2014 2015 2016GDP（億元） 540367.4 595244.4 643974.0 689052.1 743585.5;)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出(億元) 8431. 98 954

28、5.81 10579.23 12475.28 13910.31政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重（%） 1.56 1.60 1.64 1.81表3-1 政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占比表GDP比重注：資料來源于中華人民共和國國家統(tǒng)計(jì)局從表中可以看出，我國政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的支出占GDP的比重過低，投入力度不足且增長緩慢，無法滿足醫(yī)院的對(duì)于醫(yī)療設(shè)備的更新維護(hù)以及規(guī)模的不斷擴(kuò)大?！搬t(yī)藥分離”實(shí)行初期，需要政府資金的大量投入來滿足醫(yī)院資金的缺口，如果政府資金不到位，那么醫(yī)院的正常運(yùn)營就會(huì)出現(xiàn)問題，從而造成“醫(yī)藥分離”的效果不如預(yù)期，醫(yī)生的薪酬待遇不如從前等一系列問題。3.2.2 人均住院費(fèi)不降反升我國之前以藥

29、養(yǎng)醫(yī)的政策雖然在醫(yī)藥分離改革后被取消，但是改革中依然存在類似問題。相關(guān)報(bào)告指出，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的收入占醫(yī)院總收入的比重達(dá)到40%以上，更有甚者 超過了50%，與國外創(chuàng)新型醫(yī)藥企產(chǎn)業(yè)不到30%占比對(duì)比鮮明。高占比的藥品收入勢必會(huì)增加患者的住院負(fù)擔(dān)。2016年，住院患者例均費(fèi)用平均漲幅為2.61%，如白內(nèi)障、冠心病、高血壓、類風(fēng)濕、急性腸胃炎等住院常見病、疾病患者，以北京市醫(yī)院為例，醫(yī)藥分離實(shí)施后，平均住院費(fèi)由原來的25102.13元上升到25236.76元，上漲了134.63，增長幅度約為0.54%。由此可見，實(shí)行“醫(yī)藥分離”后“看病貴”問題并未得到根本解決，在住院問題上個(gè)人負(fù)擔(dān)還比較重，“醫(yī)藥分

30、離”的實(shí)施并未達(dá)到預(yù)期效果，人均費(fèi)用在總方面來講沒有降低。此外，由于藥品到消費(fèi)者手中經(jīng)歷了生產(chǎn)、流通、銷售等一系列環(huán)節(jié)，層層加價(jià)，最終到患者手中的藥品價(jià)格往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其實(shí)際價(jià)格。即使實(shí)行醫(yī)藥分離，但是由于我國現(xiàn)階段不成熟的醫(yī)療衛(wèi)生體系，當(dāng)醫(yī)院的資金不到位時(shí)藥品加價(jià)和住院費(fèi)的加收都可以彌補(bǔ)醫(yī)院資金的缺口。不少患者反映自己住院的費(fèi)用并沒有明顯的下降甚至還有所上升，對(duì)于本就不富裕的家庭來說，生病住院使家庭經(jīng)濟(jì)顯得更加捉襟見肘了。3.2.3 改革實(shí)施進(jìn)度緩慢我國的“醫(yī)藥分離”正在探索中迂回前進(jìn)，現(xiàn)階段我國實(shí)行醫(yī)藥分離的方法和模式也有很多種。在初始階段全國在各個(gè)地區(qū)設(shè)置試點(diǎn)推行，采取了多種模式進(jìn)行改革嘗

31、試。各地區(qū)采用的方式主要有有藥品收支兩條線、藥房獨(dú)立、支付方式改革、通用處方名處方自由外配、取消藥品加成等等方式。但是，盡管采取了諸多辦法，各地的進(jìn)度卻不容樂觀。許多地區(qū)的醫(yī)院醫(yī)藥之間均沒有完全切斷兩者的聯(lián)系，也就是使“醫(yī)藥分家”，但兩者還是一個(gè)利益共同體，醫(yī)院仍或多或少的從藥品利潤中分得一杯羹?？梢哉f目前的改革仍是一種不徹底的改革，“醫(yī)藥分離”實(shí)行的并不徹底，醫(yī)院仍能從藥品的銷售費(fèi)用中獲得利潤。此外，我國的“醫(yī)藥分離”從試點(diǎn)向全國范圍推廣的覆蓋面并不均勻，市級(jí)以上的公立醫(yī)院實(shí)施情況還算不錯(cuò)，但是到了縣級(jí)的公立醫(yī)院“醫(yī)藥分離”模式并未被完全采取，有些區(qū)域的縣級(jí)醫(yī)院仍采取之前醫(yī)藥不分家的模式，或

32、者采取“半分家”模式，而且會(huì)發(fā)現(xiàn)許多患者對(duì)于分離開的售藥點(diǎn)并不信任，在醫(yī)院也有藥房的情況下，許多患者寧可多花錢也要在醫(yī)院的藥房拿藥。這些都對(duì)我國“醫(yī)藥分離”的進(jìn)度產(chǎn)生了負(fù)面的影響。3.2.4醫(yī)院職業(yè)制度改革出現(xiàn)瓶頸醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人事制度改革是醫(yī)療衛(wèi)生改革的瓶頸之一，目前人事的管理主要是醫(yī)療人員走出去的問題仍舊難以合理解決，政策的不完善、醫(yī)院用人自主權(quán)的有限及競爭機(jī)制的缺乏是該問題存在都導(dǎo)致了醫(yī)院的職業(yè)制度方面存在問題。目前，我國公立醫(yī)院藥房從中分離開后，由于藥劑科崗位的采供人員（市屬醫(yī)院藥劑科人員通常在20-50人）的專業(yè)不符合藥劑部門改革后的要求，出現(xiàn)了工作任務(wù)不飽和 ，人員知識(shí)結(jié)構(gòu) 、工作

33、能力 難以適應(yīng)新工作任務(wù)的需求等問題。多數(shù)人員不具備臨床藥學(xué)評(píng)價(jià)的能力，院內(nèi)分流轉(zhuǎn)崗困難。此外，我國實(shí)行藥師職稱與執(zhí)業(yè)藥師雙軌制評(píng)價(jià)，醫(yī)師和藥師的準(zhǔn)入門檻不同，社會(huì)藥店的執(zhí)業(yè)藥師不具備藥師的職稱，醫(yī)院具有藥師職稱的人員沒有執(zhí)業(yè)藥師資格，致使醫(yī)院職業(yè)人員流通困難。“醫(yī)藥分離”不僅是醫(yī)藥的改革，也會(huì)涉及到人員的改革，首先就是醫(yī)師和藥師要實(shí)行明確的分工。但是當(dāng)前我國醫(yī)師和藥師的準(zhǔn)入機(jī)制不同，醫(yī)師和藥師無法實(shí)現(xiàn)協(xié)助協(xié)作。而且改革不是一朝一夕能夠完成的，過程中會(huì)牽扯到各方利益，所以醫(yī)院職業(yè)制度的改革還存在著難點(diǎn)。3.2.5部分藥品價(jià)格仍居高不下雖然“新醫(yī)改”取消了藥品加成，實(shí)行“醫(yī)藥分離”政策，但是仍然

34、有不少藥品價(jià)格居高不下。高價(jià)格的藥品嚴(yán)重阻礙了對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。這些價(jià)格依然居高不下的藥品主要有：國外進(jìn)口類藥品、抗腫瘤類藥品、心腦血管疏通類藥品、抗癌藥品抗生素等，價(jià)格虛高嚴(yán)重。實(shí)行“醫(yī)藥分離”以來，雖然許多藥品的價(jià)格都有所下降，但是一些進(jìn)口藥、處方藥價(jià)格仍然居高不下。不少患者反映，越是急需藥、效果比較好的藥品價(jià)格反而沒有降低，對(duì)于普通群眾來說，購買藥品仍然需要大量支出，難以承受。此外，仍然有醫(yī)院或者藥店對(duì)部分藥品維持原有高價(jià)，因?yàn)樯a(chǎn)較少或者是進(jìn)口藥品，獲得渠道有限，所以，原本成本不高的藥品最后賣到消費(fèi)者手中也翻了好幾倍。雖然總的來說，藥品平均幅度是下降的，但是仍有部分藥品價(jià)格沒有

35、下降。拿某試點(diǎn)醫(yī)院來說，該院藥品總數(shù)為1231種，其中口服藥中，西藥499種，中成藥169種，中草藥398種，針劑類藥品165種。該醫(yī)院醫(yī)藥分離施行后藥品價(jià)格較醫(yī)改前藥品價(jià)格下降的藥品為1156種，重要和中成藥占比較大，較醫(yī)改前價(jià)格上升的藥品為70種，主要為西藥類，價(jià)格保持不變的藥品種數(shù)為5種，主要為針劑類。所以，并不是所有藥品在改革實(shí)施后都有所降低，一部分藥品的價(jià)格仍居高不下，對(duì)于解決藥價(jià)虛高問題十分地不利。第4章 我國醫(yī)藥分離存在問題的原因4.1 政府財(cái)政收入不足以支撐龐大的醫(yī)療支出我國衛(wèi)生總費(fèi)用雖然不斷增加，但低于世界平均水平和其他發(fā)展中國家的平均水平。在世界上，許多國家的醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用

36、的絕大部分是由政府承擔(dān)的，其中政府承擔(dān)費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用最高國家是盧森堡，為92%，其他國家政府承擔(dān)費(fèi)用占比也大多在60%以上。在發(fā)達(dá)國家中，政府承擔(dān)費(fèi)用占比最少的國家是美國，為43%，即便這樣還高出我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的投入許多。改革開放后，我國的財(cái)政體制也發(fā)生了變更，在醫(yī)療衛(wèi)生投入方面，由先前的各級(jí)政府層層撥款變?yōu)橹饕傻胤秸袚?dān)。由于政府每年不僅有醫(yī)療方面的支出，還包括扶貧、交通、城市化建設(shè)等各個(gè)方面的支出，所以對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生方面的資金投入難免心有余而力不足。尤其在邊遠(yuǎn)地區(qū)，地方政府本就資金短缺，而當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)又相對(duì)落后，致使政府投入更加難以補(bǔ)足醫(yī)藥分離改革的資金缺口。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

37、構(gòu)的經(jīng)費(fèi)來源并沒有隨著醫(yī)改而增加，反而需要自己增收才能解決資金缺口。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，實(shí)行醫(yī)藥分離后，首先面對(duì)的就是失去了藥品加成，在政府補(bǔ)助不到位的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以維持原有的運(yùn)營開支和工作人員的福利待遇。這勢必會(huì)使大家對(duì)改革有所抵觸，從而減緩改革的進(jìn)度。此外，醫(yī)院為了維持正常運(yùn)營，醫(yī)生為了獲得更多的利益，在相關(guān)政策不完善的時(shí)候，依然會(huì)依靠藥品的加成來滿足自身需求，從而使“醫(yī)藥分離”成為一種形式，嚴(yán)重削弱改革效果。4.2 醫(yī)療成本提高帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用增長藥品費(fèi)用總量上漲具有合理性的一面，所以這一原因使得藥品售價(jià)控制效果不甚明顯。而人口老齡化和總診療人次的增加，客觀上造成了醫(yī)療費(fèi)用的上

38、漲。隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)越來越高的需求，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也在不斷提升，但提升醫(yī)療質(zhì)量需要耗費(fèi)醫(yī)療資源，而耗費(fèi)醫(yī)療資源必然增加醫(yī)療成本。首先，要改善醫(yī)療服務(wù)的檢查效果，必須購置先進(jìn)的檢驗(yàn)設(shè)備和影像設(shè)備，而購置先進(jìn)檢驗(yàn)和影像設(shè)備必然增加醫(yī)療成本；要改善醫(yī)療服務(wù)的診斷效果，必須引進(jìn)和培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)人才，而引進(jìn)和培養(yǎng)高層次的醫(yī)學(xué)人才必然增加醫(yī)療成本；要改善醫(yī)療服務(wù)的治療效果，必須采購質(zhì)優(yōu)價(jià)高的藥品和器材，而采購質(zhì)優(yōu)價(jià)高的藥品和器材必然增加醫(yī)療成本。由于醫(yī)療成本提高了，而且實(shí)行“醫(yī)藥分離”后又取消了“藥品加成”勢必會(huì)提高病人看病的服務(wù)費(fèi)用和患者的住院費(fèi)。除了正常影響醫(yī)療成本提高的因素外，還有些其他的因素。

39、醫(yī)藥分離使得醫(yī)院和藥品的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系被切斷了，但是在資金不足的情況下醫(yī)院和醫(yī)生會(huì)通過其他的方式來進(jìn)行創(chuàng)收，比如說開出高價(jià)的診斷費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等等，來提高醫(yī)院和個(gè)人的收入，最終還是會(huì)導(dǎo)致個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用增加。這就像堵住了一個(gè)缺口，問題會(huì)從另一個(gè)缺口暴露出來一樣，切斷與藥品的聯(lián)系后會(huì)暴露出其他的問題。4.3 各方利益糾纏致使改革實(shí)施不暢在我國現(xiàn)行社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的背景下，利益主體會(huì)根據(jù)自身的利益來選擇自己的行為。在藥品的流通中，各個(gè)利益主體所獲利益不均，導(dǎo)致對(duì)制度變遷采取的態(tài)度也不盡相同。受益方會(huì)支持制度變更，而受損方則會(huì)阻撓制度變更。因此，需要政府來理順各方利益關(guān)系，保證改革順利實(shí)施。在實(shí)施醫(yī)

40、藥分離的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、普通患者、各級(jí)政府之間利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。由于醫(yī)藥分離實(shí)施后取消藥品加成，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益受到損害，因此在改革過程中會(huì)起阻礙作用。醫(yī)藥企業(yè)在在實(shí)行醫(yī)藥分離后對(duì)比先前主要向大醫(yī)院輸入藥品來說市場面擴(kuò)大了很多，所以會(huì)支持改革。而普通患者在改革后選擇的范圍更廣，選擇空間也變大了，可以“貨比三家”，擇優(yōu)選取，大多數(shù)患者會(huì)支持改革的推動(dòng)。但是，藥品質(zhì)量參差不齊，沒有改革前更加能得到保證，因此少部分患者可能持反對(duì)意見。而地方政府由于改革會(huì)產(chǎn)生不小的資金缺口，所以對(duì)先前的以藥養(yǎng)醫(yī)采取默認(rèn)態(tài)度。中央政府在綜合了各方利益后，決定實(shí)施惠民政策“醫(yī)藥分離”。但是，正是由于

41、各方利益存在著糾纏和背離，造成醫(yī)藥分離的效果并不如想象中的那么良好，從而影響了實(shí)施進(jìn)度。4.4 醫(yī)師藥師對(duì)接還存在問題目前，我國實(shí)行藥師職稱與執(zhí)業(yè)藥師雙軌制評(píng)價(jià)，兩種職稱的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同，而且社會(huì)藥店和醫(yī)院藥房的醫(yī)師和藥師也沒有統(tǒng)一管理，致使對(duì)接出現(xiàn)問題。藥師不僅要指導(dǎo)病人用藥，而且還要幫助病人做好保健服務(wù)，但是我國目前藥師的職能并沒有法律上的界定，且現(xiàn)行還未頒布明確的關(guān)于藥師這一職業(yè)的法律，藥師的權(quán)力、責(zé)任及義務(wù)缺少法律的明確界定，藥師崗位工作人員的工作內(nèi)容和職業(yè)要求并無明確規(guī)定，與醫(yī)師的工作不能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的對(duì)接。雖然，2016年10月底發(fā)布的關(guān)于激發(fā)重點(diǎn)群體活力帶動(dòng)城鄉(xiāng)居民增收的實(shí)施意見，提出

42、“建立職業(yè)資格與相應(yīng)的職稱、學(xué)歷可比照認(rèn)定制度”，也就是取得執(zhí)業(yè)藥師可以等同于某些職稱、某些學(xué)歷。但是，上述意見并未具體化，而且落實(shí)到實(shí)還需要一定時(shí)間，實(shí)操性有待加強(qiáng)。另外，我國藥師管理也比較復(fù)雜，還未形成合理化體系，在衛(wèi)生系列中醫(yī)師和執(zhí)業(yè)藥師對(duì)接還存在著不小的阻力。此外，根據(jù)國家衛(wèi)生局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)，截止2016年底，已有大約70萬人擁有合法的藥師資格證；而截止到2017年年底，全國注冊(cè)執(zhí)業(yè)藥師有413,012人。就目前執(zhí)業(yè)藥師的人員數(shù)量來說，總量是十分充足的，但是地域和不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面分配不均，主要是城市和鄉(xiāng)村，醫(yī)院和社會(huì)藥店方面的分配不均。此外，就我國龐大醫(yī)療

43、需求來說，執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決我國全民醫(yī)療健康問題，更不能精準(zhǔn)地配合醫(yī)師工作。4.5公立醫(yī)院對(duì)仍然壟斷部分處方藥品長期以來，我國的醫(yī)療市場基本上都由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))所壟斷。雖然實(shí)行了“醫(yī)藥分離”改革，但是仍有部分處方藥品壟斷在了公立醫(yī)院手中，許多患者反映在藥店是無法買到的，只能到大醫(yī)院才能買到，而且價(jià)格并不便宜。在整個(gè)醫(yī)藥市場中，處方藥銷售占國內(nèi)整個(gè)藥品零售額的75%左右，由于醫(yī)院壟斷著處方權(quán)，只要控制處方不外流，它事實(shí)上就壟斷了處方藥零售業(yè)務(wù)。因此，公立醫(yī)院事實(shí)上控制了許多處方藥品的銷售，即使實(shí)行醫(yī)藥分離，也無法動(dòng)搖醫(yī)院在處方權(quán)上的主導(dǎo)地位，因此部分處方藥依然被公

44、立醫(yī)院所壟斷。由于15的藥品加成對(duì)醫(yī)院來說不是一筆小數(shù)目，取消藥品加成，大幅減少了醫(yī)院的收入，雖然同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，仍不足以彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行的資金缺口。加上公立醫(yī)院藥房分流到了社會(huì)上，藥劑科人員工作任務(wù)減少，轉(zhuǎn)崗難上加難，尤其是一些年齡較大的工作人員，人力資源費(fèi)用相對(duì)增加，進(jìn)一步增大了醫(yī)院運(yùn)行成本。而且，目前醫(yī)保的總額有規(guī)定的數(shù)目，超出額度費(fèi)用暫時(shí)不予下?lián)?，醫(yī)院需要支付的采購款、設(shè)備維修款、員工福利工資等各項(xiàng)運(yùn)行支出必須給付，政府下?lián)艿馁Y金和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入難以彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行缺口，長此下去勢必會(huì)產(chǎn)生債務(wù)。因此，醫(yī)院會(huì)提高在自己手中僅存的處方藥品的價(jià)格來堵住資金的缺口，維持醫(yī)院各方面的開銷和花

45、費(fèi)。 第5章 完善醫(yī)藥分離改革的對(duì)策5.1 國外醫(yī)藥分離對(duì)我國的借鑒5.1.1 對(duì)德國模式的借鑒歷經(jīng)百年滄桑的德國法定社會(huì)醫(yī)保模式全球聞名，德國的醫(yī)保有著十分完善的體系。醫(yī)保達(dá)到了全民覆蓋，而且基本所有藥物和病種都享受醫(yī)保，不會(huì)發(fā)生“看病難，看病貴”的問題。因此，德國的醫(yī)療保障制度為德國醫(yī)藥分離的實(shí)施提供了強(qiáng)有力的保障。德國的醫(yī)藥分離實(shí)行的非常徹底。患者對(duì)于就醫(yī)和購藥擁有充分的自主選擇權(quán)，并且在醫(yī)生開具處方后可以自主在社會(huì)藥店購藥。由于醫(yī)生的工資與看病例數(shù)和患者滿意度掛鉤，所以醫(yī)生必須對(duì)癥下藥，給患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，來使患者給出滿意評(píng)價(jià)。這樣還能杜

46、絕醫(yī)生從中謀求回扣，減少個(gè)人在醫(yī)療方面的支出。除此之外，德國的醫(yī)療監(jiān)督體制也十分地完善。相關(guān)監(jiān)督部門在醫(yī)生開具藥房，和藥品流通領(lǐng)域都發(fā)揮著十分重要的作用。有關(guān)部門監(jiān)督醫(yī)師藥師診斷開藥情況，積極與普通患者溝通，聽取普通患者訴求，并且對(duì)藥品流通領(lǐng)域?qū)嵤﹪?yán)格監(jiān)督，管控藥品流通領(lǐng)域的各個(gè)環(huán)節(jié)，減少醫(yī)藥流通領(lǐng)域中的不合理加價(jià)。5.1.2 對(duì)美國模式的借鑒美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制是典型的市場經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，醫(yī)療保健的總成本增長迅速，超過GDP的15%。世界上第一部關(guān)于醫(yī)療的法律醫(yī)院法誕生于美國，在嚴(yán)格監(jiān)督立法的作用下，不管是何種類型的醫(yī)院，都必須堅(jiān)持管理和經(jīng)營分離及有序競爭的原則，患者可以根據(jù)自身情況自主選擇。此外

47、，美國的醫(yī)院分為盈利性和非營利性兩類分為營利性與非營利性兩類醫(yī)院，盈利性醫(yī)院主要由富商或企業(yè)投資并持股，但是提供的醫(yī)療服務(wù)和設(shè)備質(zhì)量也比較高，而非營利性醫(yī)院主要由慈善組織和國家財(cái)政撥款，這就使得實(shí)行醫(yī)藥分離在資金來源方面等到了滿足。美國的醫(yī)藥分離實(shí)施的非常徹底，也就是“醫(yī)”和“藥”是完全分開的。在美國甚至連購買抗生素都要由醫(yī)生開具處方后去社會(huì)藥房購買。并且斯塔克法案也明令禁止醫(yī)生將有著低收入保險(xiǎn)和老年保險(xiǎn)的病人轉(zhuǎn)診給與其有合作關(guān)系或經(jīng)濟(jì)利益的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。這就使得醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)鏈被切斷，醫(yī)生的行為受到規(guī)范，只能“對(duì)癥下藥”。奧巴馬就職后，開始實(shí)行“新醫(yī)改”，這次醫(yī)改主要聚焦在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆

48、蓋方面，著力推進(jìn)醫(yī)療資源平衡，分配公平，服務(wù)可達(dá)性，加大政府干預(yù)力度，強(qiáng)化規(guī)劃管理，同時(shí)“節(jié)約收入”，利用財(cái)稅杠桿“搶劫財(cái)富，扶貧濟(jì)困”增加了“醫(yī)療改革稅”稅種，將保險(xiǎn)公司與醫(yī)藥公司、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)分離開來。理順各方利益關(guān)系，積極籌集改革資金，勢必會(huì)減輕改革的阻力。5.1.3 對(duì)日本模式的借鑒從21世紀(jì)到現(xiàn)在，日本“新醫(yī)改”明確了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向和功能定位，建立和完善綜合醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，包括預(yù)防性支柱三大支柱醫(yī)療保健，醫(yī)療保健和護(hù)理等方面，有效途徑是優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，限制體制內(nèi)部機(jī)構(gòu)規(guī)模，減輕患者負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大醫(yī)療財(cái)政資源，管理和減少醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長

49、政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，改善醫(yī)院法人的治理結(jié)構(gòu)，目的是為了評(píng)估第三方的表現(xiàn)。無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都鼓勵(lì)公平競爭，堅(jiān)持獨(dú)立自主自主，公正的原則。而且醫(yī)療福利政策傾向于弱勢群體，如兒童，殘疾人，老年人，目的是恢復(fù)人們對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的信任。主要由衛(wèi)生和醫(yī)藥協(xié)會(huì)贊助，使用醫(yī)療護(hù)理補(bǔ)救措施和降低藥物價(jià)格可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，限制醫(yī)生的自由裁量權(quán)，并提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。日本實(shí)行醫(yī)藥分離的主要方法有：健全相關(guān)法律，為醫(yī)藥分離改革提供強(qiáng)有力的立法保證；提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)群眾滿意度；實(shí)行醫(yī)藥分離嚴(yán)格分開，醫(yī)師藥師有著明確的分工，在各自職能范圍內(nèi)工作；鼓勵(lì)多渠道投資，充分發(fā)揮醫(yī)療協(xié)會(huì)的作用。最終日本的醫(yī)藥分離步入正軌

50、，緩解了醫(yī)患關(guān)系，給日本的廣大民眾帶來了切實(shí)實(shí)惠。也為我國醫(yī)藥分離的順利推行提供了有利借鑒。5.2 完善我國醫(yī)藥分離的相關(guān)對(duì)策5.2.1 發(fā)揮社會(huì)組織的力量多渠道投資地方政府與可靠的社會(huì)組織積極協(xié)作。社會(huì)組織具彌補(bǔ)市場調(diào)節(jié)缺陷，改善民生，促進(jìn)社會(huì)公平，籌集社會(huì)資金等多方面功能。在減輕醫(yī)師藥師自私利己行為，促進(jìn)醫(yī)療均衡性等方面也發(fā)揮著不容小視的作用。因此，依靠社會(huì)組織籌措醫(yī)療資金，對(duì)于彌補(bǔ)改革中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中產(chǎn)生的資金缺口具有至關(guān)重要的作用。鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入社會(huì)流通領(lǐng)域。多多鼓勵(lì)社會(huì)資源社會(huì)力量進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療領(lǐng)域，鼓勵(lì)民辦醫(yī)院私營醫(yī)院的發(fā)展。實(shí)行全面放開的政策，取消諸多限制，使民間力量、社會(huì)力量為

51、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量，從而減輕政府負(fù)擔(dān)。積極從社會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)手中籌措資金，滿足醫(yī)院正常運(yùn)營的需要。政府積極與當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)組織進(jìn)行合作，制定相應(yīng)的政策和措施，支持社會(huì)民間力量參與醫(yī)藥分離的改革，進(jìn)入藥品流通領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)療基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施的發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)水平。鼓勵(lì)多渠道對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資，減輕政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。此外，政府還應(yīng)積極做好宣傳工作，使廣大社會(huì)組織積極投入到醫(yī)改這項(xiàng)事業(yè)中來，為我國的醫(yī)藥分離改革貢獻(xiàn)力量。5.2.2 充分發(fā)揮社會(huì)保障制度的保障作用完善我國的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，尤其是農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。積極讓廣大群眾參與進(jìn)來，特別是青少年、老年人、低收入群體及失業(yè)群體，使全民都能享

52、受到醫(yī)保的“托底”作用，在得病時(shí)減少因經(jīng)濟(jì)原因無法看病情況的發(fā)生。推進(jìn)醫(yī)保全面覆蓋。不僅醫(yī)院看病有保險(xiǎn)報(bào)銷，而且要不斷擴(kuò)大醫(yī)保范圍，社會(huì)藥房也要越來越多的被覆蓋在醫(yī)保范圍里?；颊卟粌H在醫(yī)院購藥享受醫(yī)保，在社會(huì)藥店購藥同樣可以享受醫(yī)保。積極促進(jìn)購藥分流，使患者購藥向社會(huì)藥店分流，為醫(yī)藥分離的實(shí)施打下保障。此外，合理運(yùn)行社?；?，是報(bào)銷比例呈逐年上漲的態(tài)勢。擴(kuò)大醫(yī)保涵蓋面，一些進(jìn)口藥物、稀有藥物也要逐漸加入報(bào)銷范圍。住院的疾病病種也要不斷擴(kuò)大范圍，尤其是一些大病、疾病，如癌癥、腫瘤、心血管疾病等，不僅要要納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，還要不斷提升報(bào)銷比例，以減輕患者在住院和藥物方面開銷的負(fù)擔(dān)。建立多層次的醫(yī)療

53、保障體系，減輕所有人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)需要多層次醫(yī)療保障體系的協(xié)同作用，而且不能僅僅依靠國家提供的全民醫(yī)保。為了充分解決個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還要依靠醫(yī)療救助和附加商業(yè)基礎(chǔ)保險(xiǎn)相輔相成，充分發(fā)揮延伸效應(yīng)，從而深入到因病致貧的人群，減輕廣大民眾的看病負(fù)擔(dān)。5.2.3 政府轉(zhuǎn)變職能以理順各方利益關(guān)系政府職能向多元化方向轉(zhuǎn)變，全力建設(shè)服務(wù)型政府，積極理順各個(gè)利益集團(tuán)的關(guān)系。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)這類利益受阻者，政府不僅要制定相關(guān)規(guī)章制度來規(guī)范其行為還要積極對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好疏通工作，尤其是在公立醫(yī)院工作的醫(yī)師們，政府更要積極與其溝通和交流，了解其對(duì)實(shí)施醫(yī)藥分離的態(tài)度如何。政府應(yīng)盡力加到對(duì)醫(yī)療方面的投入，“以稅養(yǎng)醫(yī)”，

54、保證實(shí)施醫(yī)藥分離后醫(yī)院維持正常運(yùn)營的資金能夠得到滿足。政府還要積極傾聽廣大患者對(duì)于醫(yī)療方面的訴求，了解普通民眾對(duì)于實(shí)施醫(yī)藥分離的態(tài)度，在改革遇到問題或者改革效果不如預(yù)期的時(shí)候政府相關(guān)部門要對(duì)群眾做好工作，盡力滿足廣大群眾的需求。對(duì)于中央政府下達(dá)的醫(yī)藥分離政策，地方政府要嚴(yán)格執(zhí)行。政府除了履行服務(wù)的職能外還要發(fā)揮監(jiān)管的職責(zé)。積極監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行為，發(fā)生不法行為是予以相應(yīng)的處分，通過制定和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品的市場準(zhǔn)入以及醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量控制，對(duì)符合醫(yī)療執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人提供醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，禁止肇事者再次從事醫(yī)藥領(lǐng)域方面的相關(guān)工作。在藥品流通領(lǐng)域?qū)λ幧毯蜕鐣?huì)藥房實(shí)施監(jiān)管

55、，避免兜售假藥的情況出現(xiàn)，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)實(shí)施嚴(yán)格的管控。政府通過轉(zhuǎn)變職能，服務(wù)于監(jiān)督相輔相成，積極理順各方利益關(guān)系，減少改革中的阻力，推動(dòng)改革順利實(shí)施。5.2.4 制定有關(guān)立法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入門檻我國醫(yī)療行業(yè)當(dāng)前發(fā)展的非常迅速，發(fā)展前景良好，但是發(fā)展過程中還存在醫(yī)師藥師對(duì)接不到位這類問題，為了適應(yīng)當(dāng)前這一情況，充分發(fā)揮藥師在醫(yī)藥領(lǐng)域方面的作用，需要加強(qiáng)藥師醫(yī)師行業(yè)執(zhí)業(yè)方面的法律建設(shè)，整合當(dāng)前醫(yī)師藥師的人才資源，明確醫(yī)師藥師的權(quán)力、責(zé)任和義務(wù)。為偏遠(yuǎn)地區(qū)或者農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)師提供更加優(yōu)厚的待遇，保障這一行業(yè)的合法權(quán)益，激發(fā)醫(yī)師藥師的工作熱情。對(duì)藥師實(shí)行統(tǒng)一管理，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)提高準(zhǔn)入門檻，充分配合醫(yī)師的工

56、作，使二者分工合理，在診斷和開藥上實(shí)現(xiàn)“無縫對(duì)接”。建立健全藥師的職業(yè)培養(yǎng)機(jī)制：在醫(yī)藥分離改革實(shí)施后，藥房從醫(yī)院中分離出去，患者到社會(huì)藥房購買藥品。因此，需要培養(yǎng)提升藥師的專業(yè)度，以適應(yīng)大量患者的涌入，由單純的保障給出向綜合服務(wù)轉(zhuǎn)變，指導(dǎo)患者合理購藥用藥，為患者提供高質(zhì)量服務(wù)。以立法來保障人才機(jī)制的順利運(yùn)行，使我國的醫(yī)藥行業(yè)的人才實(shí)現(xiàn)合理地對(duì)接，為完善“醫(yī)藥分離”發(fā)揮積極作用。5.2.5改進(jìn)藥品流通機(jī)制且建立藥費(fèi)控降制度藥品流通改革必須醫(yī)藥分離改革同步實(shí)施，藥品的流通領(lǐng)域并不是單單局限在藥品這一環(huán)節(jié)，還包括從醫(yī)療到藥品的流通。藥品從生產(chǎn)到最終銷售都要實(shí)行嚴(yán)格的控制，規(guī)范藥品的流通，是醫(yī)藥能夠按

57、步驟規(guī)范地在醫(yī)院和社會(huì)藥房之間流通，減少藥品流通的環(huán)節(jié)，減輕中間商從中謀取利益的可能性。并且治理藥品流通中的賄賂現(xiàn)象，清理各種非正常利益關(guān)系鏈，從而使藥價(jià)回復(fù)正常。參考德國并結(jié)合我國實(shí)際情況建立具有我國特色的藥費(fèi)控降制度。主要適合我國醫(yī)藥分離的有參考定價(jià)、處方替代和平行進(jìn)口。尤其是處方藥和進(jìn)口藥方面，即便是有些處方藥品不得不壟斷在公立醫(yī)院手中，也要制定相關(guān)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格管控藥物尤其是處方藥的價(jià)格，不能因?yàn)樗幬锵∪倍S便加價(jià)。而在社會(huì)藥房方面，低于參考價(jià)格的藥品之間可以形成競爭，從而在一定程度控制甚至降低藥品的價(jià)格。此外，我國也可參考德國允許藥品平行進(jìn)口，對(duì)進(jìn)口藥品取消關(guān)稅等附加稅，一方面可以減少藥品流通領(lǐng)域中的附加值，使最終到達(dá)患者手中的藥品價(jià)格變低；另一方面，進(jìn)口藥可以與國內(nèi)同一類藥品形成競爭關(guān)系，從而激發(fā)國產(chǎn)藥品的創(chuàng)新力，形成良性競爭。最終受益的是整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)和廣大患者。結(jié) 論從當(dāng)前我們國家醫(yī)藥分離改革的情況來看，雖然醫(yī)藥分離改革已取得了一定的成果，但喜中有憂，還存在著許多問題不容忽視。只有把這些問題解決好才能使改革進(jìn)一步推進(jìn)，從而惠及廣大民眾。本文對(duì)我國醫(yī)藥分離的現(xiàn)狀、問題、產(chǎn)生問題的原因及對(duì)策進(jìn)行了相關(guān)闡述和分析，認(rèn)識(shí)到醫(yī)藥分離改革存在著缺陷和不足之處。通過借鑒德國、美國、日本這些發(fā)達(dá)國家醫(yī)藥分離的改革經(jīng)驗(yàn)