最新Cochrane系統(tǒng)評價(jià)

1、Cochrane系統(tǒng)評價(jià)及Review Manager軟件簡介 主要內(nèi)容v系統(tǒng)評價(jià)的概念v系統(tǒng)評價(jià)的制作過程v怎樣使用系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)vReview Manage軟件系統(tǒng)評價(jià)v系統(tǒng)評價(jià)(systematic review) 一種按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)廣泛收集關(guān)于某一醫(yī)療衛(wèi)生問題的研究，對納入研究進(jìn)行全面的質(zhì)量評價(jià)，并進(jìn)行定量合并分析或定性分析，以對該問題進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)的研究方法。系統(tǒng)評價(jià)v不同類型系統(tǒng)評價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn)不同nCochrane系統(tǒng)評價(jià)有兩類：n防治性研究只納入隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）或半隨機(jī)對照試驗(yàn)（quasi-RCT)n診斷性試驗(yàn)：n不同診斷性試驗(yàn)對預(yù)后的影響：RCTn診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究：觀察

2、性研究n病因?qū)W研究系統(tǒng)評價(jià)可只納入病例-對照研究和隊(duì)列研究系統(tǒng)評價(jià)與綜述的區(qū)別系統(tǒng)評價(jià)綜述資料來源全面,有完整的檢索策略常沒有專門的檢索策略對納入研究有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),通常為RCT納入文獻(xiàn)常常不作限制有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)對研究質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)不對研究質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)對納入研究的結(jié)果進(jìn)行定量總結(jié)常為定性總結(jié)系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析的關(guān)系v系統(tǒng)評價(jià)并非必須對納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)合并（Meta分析）。v是否做Meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性。vMeta分析也并非一定要做系統(tǒng)評價(jià)，因?yàn)槠浔举|(zhì)是一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。v包含有對具同質(zhì)性的多個研究進(jìn)行Meta分析的系統(tǒng)評價(jià)稱為定量系統(tǒng)評價(jià)。v如果納入研究不具有同質(zhì)性，則不進(jìn)

3、行Meta分析，而僅進(jìn)行描述性的系統(tǒng)評價(jià)，此類系統(tǒng)評價(jià)稱為定性系統(tǒng)評價(jià)。 系統(tǒng)評價(jià)與Meta分析的關(guān)系 系系統(tǒng)統(tǒng)評評價(jià)價(jià) Meta分析分析循證醫(yī)學(xué)v任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究證據(jù)與臨床專業(yè)知識和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上n循證醫(yī)學(xué)就是應(yīng)用最佳證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)務(wù)人員具備臨床專業(yè)知識（clinical skill）、人道主義（humanism）和社會責(zé)任感（social responsibility）循證醫(yī)學(xué)對證據(jù)的分級v一級證據(jù)n高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(jià)n高質(zhì)量的大型隨機(jī)對照試驗(yàn)v二級證據(jù)n觀察性研究的系統(tǒng)評價(jià)n小型的單個隨機(jī)對照試驗(yàn)v三級證據(jù)n高質(zhì)量的隊(duì)列研究和病例-對照研究

4、v四級證據(jù)n綜述和專家意見Professor Archibald Leman Cochrane, CBE FRCP FFCM, (1909 - 1988)v Archie Cochrane 是當(dāng)時(shí)英國內(nèi)科醫(yī)師及著名的流行病學(xué)專家，他對于流行病學(xué)發(fā)展的偉大貢獻(xiàn)，以致 Cochrane Collaboration 以他的名字命名以表達(dá)對他的敬意。v 1972年出版的著作- Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services 明確的提出以下重要論述n由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施n來自

5、于隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomised Controlled Trials,RCT）的證據(jù)，比其它任何證據(jù)更為可靠。CBE 司令勛章（不列顛帝國勛章第三級)FRCP 皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會會員FFCM 皇家內(nèi)科醫(yī)學(xué)院公共生醫(yī)學(xué)科院士循證醫(yī)學(xué)v 1979 - Archie Cochrane 教授倡導(dǎo)應(yīng)依據(jù)特定地疾病及治療方法，搜集并分析所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，同時(shí)隨著新數(shù)據(jù)的出現(xiàn)不斷更新，以便獲得更為可靠的結(jié)論。v 1980 - 加拿大著名臨床流行病學(xué)家 David Sackett 教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理實(shí)際應(yīng)用于臨床指導(dǎo)，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)奠定重要基礎(chǔ)。v 1992 - 全世界

6、第一個 Cochrane中心在 National Health Service (NHS)的資助下于牛津大學(xué)成立，旨在促進(jìn)及協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機(jī)對照試驗(yàn)系統(tǒng)評價(jià)的生產(chǎn)和保存，以便依據(jù)最好的科學(xué)進(jìn)展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。v 1993 - Cochrane Collaboration 正式成立。 Cochrane CentresSouth AfricanAustralasianChineseBrazilianNordicGermanSan AntonioItalian SpanishFrenchDutchUKCanadianNew EnglandSan FranciscoT

7、he Cochrane Collaboration Logo The Cochrane Collaboration 標(biāo)識在說標(biāo)識在說明一個實(shí)際由七個隨機(jī)對照試驗(yàn)所產(chǎn)生的明一個實(shí)際由七個隨機(jī)對照試驗(yàn)所產(chǎn)生的系統(tǒng)評價(jià)。系統(tǒng)評價(jià)。 圖表提供早產(chǎn)孕婦隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)圖表提供早產(chǎn)孕婦隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果。第一個試驗(yàn)于評價(jià)結(jié)果。第一個試驗(yàn)于1972年發(fā)表，試年發(fā)表，試驗(yàn)結(jié)果透露驗(yàn)結(jié)果透露corticosteroid的治療能夠降低的治療能夠降低嬰兒因?yàn)樵绠a(chǎn)所出現(xiàn)的并發(fā)癥。嬰兒因?yàn)樵绠a(chǎn)所出現(xiàn)的并發(fā)癥。1991年，年，更多試驗(yàn)結(jié)果也陸續(xù)發(fā)表，同時(shí)也更加強(qiáng)更多試驗(yàn)結(jié)果也陸續(xù)發(fā)表，同時(shí)也更加強(qiáng)這項(xiàng)治療方式的

8、說服力可減少這項(xiàng)治療方式的說服力可減少 30%到到 50%的死亡機(jī)率。的死亡機(jī)率。 由于直到由于直到 1989年才有相關(guān)的系統(tǒng)評論年才有相關(guān)的系統(tǒng)評論數(shù)據(jù)及隨機(jī)對照試用被出版報(bào)導(dǎo)，大部份數(shù)據(jù)及隨機(jī)對照試用被出版報(bào)導(dǎo)，大部份的產(chǎn)科醫(yī)師無從得知這項(xiàng)治療方法的效用，的產(chǎn)科醫(yī)師無從得知這項(xiàng)治療方法的效用，也因此許多早產(chǎn)兒無辜地受難及及死亡也因此許多早產(chǎn)兒無辜地受難及及死亡（并浪費(fèi)許多無效的醫(yī)療資源）。（并浪費(fèi)許多無效的醫(yī)療資源）。二、系統(tǒng)評價(jià)的制作過程v制訂課題計(jì)劃書（制訂課題計(jì)劃書（protocol)protocol)v科學(xué)背景科學(xué)背景v研究目的研究目的v納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)n研究類

9、型研究類型n觀察對象觀察對象n干預(yù)措施干預(yù)措施n測量指標(biāo)測量指標(biāo)系統(tǒng)評價(jià)的制作過程v 檢索策略（檢索策略（search strategy)search strategy)n數(shù)據(jù)庫的選擇數(shù)據(jù)庫的選擇n檢索式的制訂檢索式的制訂v 研究方法研究方法n研究的選擇研究的選擇n質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)n隨機(jī)方法（基線狀況）隨機(jī)方法（基線狀況）n分配隱藏分配隱藏n盲法盲法n失訪失訪-intention to treat-intention to treat（ITTITT分析）（依從性）分析）（依從性）系統(tǒng)評價(jià)的制作過程v統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析n異質(zhì)性分析（同質(zhì)性分析）異質(zhì)性分析（同質(zhì)性分析）n 2檢驗(yàn)（檢驗(yàn)（P值

10、，檢驗(yàn)水準(zhǔn)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.1）nI2=(Q df)/Qn效應(yīng)量定量分析效應(yīng)量定量分析n二分類變量：二分類變量：RR、OR、RDn連續(xù)性變量：連續(xù)性變量：MD（WMD、SMD） n區(qū)間估計(jì)（區(qū)間估計(jì)（95%CI）n假設(shè)檢驗(yàn)（假設(shè)檢驗(yàn)（P值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)0.05)系統(tǒng)評價(jià)的制作過程v亞組分析（亞組分析（subgroup analysis)subgroup analysis)n臨床異質(zhì)性臨床異質(zhì)性n方法學(xué)異質(zhì)性方法學(xué)異質(zhì)性v敏感性分析敏感性分析(sensitivity analysis)(sensitivity analysis)n低質(zhì)量研究的影響低質(zhì)量研究的影響n不同統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的影響不同統(tǒng)

11、計(jì)學(xué)方法的影響v發(fā)表偏倚發(fā)表偏倚(publication bias)(publication bias)分析：漏斗圖分析：漏斗圖（funnel plot)funnel plot)系統(tǒng)評價(jià)的制作過程v結(jié)果結(jié)果n研究選擇流程（圖）研究選擇流程（圖）n納入研究特點(diǎn)納入研究特點(diǎn)n描述描述n資料提取表資料提取表n排除研究及其原因排除研究及其原因n質(zhì)量評價(jià)質(zhì)量評價(jià)n隨機(jī)、分配隱藏、盲法、失訪等等隨機(jī)、分配隱藏、盲法、失訪等等n結(jié)果描述結(jié)果描述n統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果n異質(zhì)性分析異質(zhì)性分析n臨床意義臨床意義系統(tǒng)評價(jià)的制作過程v討論（討論（Discussion)Discussion)n概要概要(Summary)

12、(Summary)n納入研究的局限性納入研究的局限性n本系統(tǒng)評價(jià)的局限性本系統(tǒng)評價(jià)的局限性v結(jié)論（結(jié)論（Conclusion)Conclusion)n對臨床實(shí)踐的意義對臨床實(shí)踐的意義n對將來研究的意義對將來研究的意義三、怎樣使用系統(tǒng)評價(jià)證據(jù)v確定某系統(tǒng)評價(jià)的適用范圍和條件確定某系統(tǒng)評價(jià)的適用范圍和條件v評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量n是否進(jìn)行了廣泛的檢索是否進(jìn)行了廣泛的檢索n是否對納入研究進(jìn)行了正確的質(zhì)量評價(jià)是否對納入研究進(jìn)行了正確的質(zhì)量評價(jià)n合并分析是否正確合并分析是否正確n是否對納入研究和本系統(tǒng)評價(jià)的局限性進(jìn)行了充分的是否對納入研究和本系統(tǒng)評價(jià)的局限性進(jìn)行了充分的分析和討論分析和討論

13、RevMan軟件v Review Manager（簡稱RevMan）是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)為系統(tǒng)評價(jià)（systematic review）工作者所提供的專用軟件，是Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的一體化、標(biāo)準(zhǔn)化軟件。從計(jì)算機(jī)軟件的角度來看，它主要包括了Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的英文字處理與Meta分析兩大功能。該軟件可以從網(wǎng)上下載，其下載地址為，目前該軟件屬免費(fèi)軟件，其最新版本為“Revman 4.2.10”。v 該軟件的主要特點(diǎn)是可以制作和保存Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的計(jì)劃書和全文；可對錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析并以Metaview（森林圖）的分析結(jié)果以圖表形式展示；可對Cochrane系統(tǒng)

14、評價(jià)進(jìn)行更新；可以根據(jù)讀者的反饋意見不斷修改和完善。安裝雙擊下載文件雙擊下載文件revman42開始安裝，連續(xù)點(diǎn)擊開始安裝，連續(xù)點(diǎn)擊6次次“Next”完成安裝完成安裝 啟動初次運(yùn)行Revmanv 聯(lián)系編號（contact ID）：每個綜述者唯一的標(biāo)識，最多不超過4個字符v 姓名：名，姓Revman主窗口菜單欄菜單欄工具欄工具欄Tree view1.創(chuàng)建一個系統(tǒng)評價(jià)(數(shù)據(jù)輸入前的準(zhǔn)備 )（1）建立新題目相關(guān)步驟v 在“Title”信息框中輸入研究的名稱，如本例輸入“aspirin for miocardial infarction”；v 在“Review no”信息框中輸入系統(tǒng)評價(jià)號，如本例輸入

15、“0001”；v 在“Status”三個圓鈕中選擇，一般情況可選擇“Protocol”或“Full review”；v 在“Date next stage expected”信息框中輸入預(yù)期完成的日期，從當(dāng)前日期算起，不得大于12個月；v 選擇“Save”（保存）按鈕；相關(guān)步驟v 若此時(shí)出現(xiàn)“Mark chang”對話框時(shí)，可用鼠標(biāo)點(diǎn)擊“Dont ask me again in this RevMan session”前的方框進(jìn)行標(biāo)志，如圖，然后按“OK”返回“Title ( New review)”對話框；v 在“Title ( New review)”對話框中，按“Close”，關(guān)閉該對話

16、框，返回“Tree view”窗口。這時(shí)系統(tǒng)在“Review”圖標(biāo)下的“New review”分支，變成了用戶定義分支名，如本例為“aspirin for miocardial infarction”。系統(tǒng)評價(jià)的6個部分系統(tǒng)評價(jià)的6個部分Cover sheet 該系統(tǒng)評價(jià)的封面（cover），主要包括了該系統(tǒng)評價(jià)題目和作者以及支助來源的一些基本的情況。Text of review 可以錄入系統(tǒng)評價(jià)的草案、摘要以及全文。文章的框架、格式主要參照這一部分。References 該部分提供了被納入Meta分析的研究和其他參考文獻(xiàn)相關(guān)信息的儲存位置。系統(tǒng)評價(jià)的6個部分Tables 各入選研究的數(shù)據(jù)經(jīng)處

17、理提取后輸入這里的表格以待RevMan軟件計(jì)算?！癟ables”是RevMan的核心部分，“References”和“Figures”中的大部分功能都可以在“Tables”中實(shí)現(xiàn)，請著重留意。其實(shí)只要不以電子刊物的形式發(fā)表到 Cochrane圖書館，只要搞清楚“Tables”這部分就基本上可以把文章炮制出來了。Figures 顯示各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)經(jīng)綜合定量合并分析后得出的Meta分析森林圖和評價(jià)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖（funnelplot）等。Comments and Criticisms 供作者回饋Cochrane系統(tǒng)評價(jià)資料庫中讀者的評論和建設(shè)性的評判。 評價(jià)者（Reviewers）（2）定義單

18、個研究的名稱 v展開“References”分支及下級分支“References to studies”；v選中“References to studies”的下級分支“Included studies”；v按“Add”按鈕后，屏幕出現(xiàn)如圖的“Included study”對話框；Included studyIncluded studyIncluded studyv在“Included study”對話框中，在“Study ID”信息框中輸入納入分析的每一個研究名稱及發(fā)表的年份（可省略），然后按“OK”，每一次操作只能輸入一個研究名稱；如Fleiss JL的資料，共有七個納入分析的研究，故需要

19、重復(fù)該操作七次。 Included study2.建立數(shù)據(jù)表格v（1）定義比較研究的名稱v（2）定義變量類型v（3）定義分析參數(shù)v（4）定義亞組分析 （1）定義比較研究的名稱v展開“Tables”分支，并選擇“Tables”的下級分支“Comparisons and data”，按“Add”按鈕后，系統(tǒng)產(chǎn)生“Comparisons”對話框，如所示，在其“Description”信息框中定義分析的總稱，如“aspirin vs placebo”，再按“OK”返回；Comparisons and data（2）定義變量類型v 展開“Comparisons and data”分支，選擇其下級分支“0

20、1 aspirin vs placebo”，再按“Add”按鈕，出現(xiàn)“Add outcome”對話框，如圖所示，在“Add outcome”對話框中，需要使用者確定分析的數(shù)據(jù)類型，本例選擇“Dichotomous”（分類資料），然后“OK”； 結(jié)局/分類 （Outcomes / categories）v 連續(xù)變量（Continuous）: 要錄入每組的參加人數(shù) (N), 均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。v 二分變量（Dichotomous）: 要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)和參加人數(shù)(N) 。v 個體病人數(shù)據(jù)（Individual patient data）: 要錄入每組的發(fā)生事件人數(shù)(n)、參加人數(shù)(N) 、

21、 觀察預(yù)期值(O-E) 和方差統(tǒng)計(jì)量。RevMan 可以幫助計(jì)算某一研究的觀察預(yù)期值(O-E) 和方差統(tǒng)計(jì)量。具體做法是標(biāo)記相關(guān)研究的任一格子，然后點(diǎn)擊Calculate。v 方差倒數(shù)（Generic inverse variance）: 要錄入治療效果的估計(jì)值，該值的標(biāo)準(zhǔn)誤和每組參加人數(shù)。v 其他（Other）: 數(shù)據(jù)按自由格式錄入。（3）定義分析參數(shù)v 在“Dichotomous outcome”對話框中，有“General”、“Statistical”和“Graph”三個選擇卡，用戶需要在此卡的“Description”信息框中定義一個分析指標(biāo)的名稱，如“Mortality”，還可以在“

22、Group labels”信息框中定義需要比較的兩組名稱，默認(rèn)名稱為“Treatment”和“Control”，“General”選擇卡如圖所示。“Statistical”和“Graph”選擇卡如圖所示，用戶此時(shí)可以不定義這兩個選卡的內(nèi)容；GeneralStatisticalGraph（4）定義亞組分析v 用鼠標(biāo)單擊用戶在上一步定義的分析指標(biāo)名稱，如單擊“Mortality”后，再按“Add”按鈕，此時(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)“Add sub-category or study”對話框，若用戶不用亞組分析，可選擇“Study”，若需要做亞組分析可選擇“Sub-category”，選擇完后按“OK”；Study

23、 or Sub-category輸入分析數(shù)據(jù)輸入分析數(shù)據(jù)當(dāng)數(shù)據(jù)輸入完畢并檢查無錯后，可按“Save”存盤并退出數(shù)據(jù)輸入界面。 二數(shù)據(jù)的分析 v用戶輸入并保存完分析數(shù)據(jù)后，只要“Analyses”按鈕是黑色（而非灰色）按鈕時(shí)，可用鼠標(biāo)單擊該按鈕，即可進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。v單擊“Analyses”按鈕后，屏幕顯示如圖所示分析結(jié)果的概括顯示“Summary”窗口，此時(shí)用戶可用鼠標(biāo)單擊分析名稱，如本例可單擊圖中的“01 mortality”，使其前面出現(xiàn)“”符號，然后可按“Summary/Detail”圖標(biāo)按鈕，或直接雙擊圖中的“01 mortality”，進(jìn)入分析結(jié)果的詳細(xì)顯示“Detail”界面，如圖所示。Summary 窗口Forest plotMeta分析的結(jié)果在數(shù)據(jù)分析“Detail”窗口中，詳細(xì)顯示了Meta分析的以下內(nèi)容：（1）納入分析的數(shù)據(jù)和權(quán)重（Weight）；（2）可信區(qū)間（CI）的圖示；（3）Meta分析的固定效應(yīng)模型（Fixed effect model）或隨機(jī)效應(yīng)模型