病毒性心肌炎

1、遵義遵義縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 駱書(shū)堂駱書(shū)堂病毒性心肌炎 心肌炎心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎性病變，其中以病毒性心肌炎最常見(jiàn)（約占半數(shù)）。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎是由嗜心性病毒感染引起心肌非特異間質(zhì)性炎癥，也可累及心包和心內(nèi)膜。 急性病毒性心肌炎患者多數(shù)可完全恢復(fù)正常，很少發(fā)生猝死，極少數(shù)死于嚴(yán)重心律失常、心衰或心源性休克。少數(shù)發(fā)展為慢性一些慢性發(fā)展的病毒性心肌炎可以演變?yōu)樾募〔　?流行病學(xué)兒童和青少年多見(jiàn)。2030歲最多。男性多于女性?！?病因 】 各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸各種病毒都可引起心肌炎，其中以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多

2、見(jiàn)。道和上呼吸道感染的病毒感染最多見(jiàn)。 腸道病毒包括柯薩奇腸道病毒包括柯薩奇A A、 B B組病毒組病毒、孤兒孤兒 (ECHO) (ECHO) 病毒病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等脊髓灰質(zhì)炎病毒等最最常見(jiàn)常見(jiàn)。 發(fā)病機(jī)制 病毒直接侵犯心肌及血管病毒直接侵犯心肌及血管 在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽(yáng)性，或在電鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。病毒感染心肌細(xì)胞后產(chǎn)生溶細(xì)胞物質(zhì)，使細(xì)胞溶解。 由免疫機(jī)制產(chǎn)生心肌損傷由免疫機(jī)制產(chǎn)生心肌損傷 臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，E花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體C均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說(shuō)

3、明病毒性心肌炎時(shí)免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時(shí)自然殺傷細(xì)胞的活力與干擾素也顯著低于正常，干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。 提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。則以免疫反應(yīng)為主。 【 病理 】 以非特異性間質(zhì)性心肌炎為主。病變呈彌漫性或局限性。急性：心肌溶解、間質(zhì)充血水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)。 嚴(yán)重者可有心肌細(xì)胞變性壞死 可波及心包、心內(nèi)膜成為全心炎 可波及傳導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致心律失常慢性：心肌纖維化或瘢痕形成，心臟擴(kuò)大 心內(nèi)膜心肌活檢可以提供心肌病變的證據(jù) 【 臨床表現(xiàn) 】 取決于病變的廣泛程度。輕者可無(wú)癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重情

4、況甚至猝死。 分期： 急性期急性期:發(fā)病小于3個(gè)月。癥狀明顯而多變 恢復(fù)期恢復(fù)期-發(fā)病在3個(gè)月1年。臨床表現(xiàn)和ECG逐漸好轉(zhuǎn)，但尚未痊愈 慢性期慢性期-發(fā)病超過(guò)1年。臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，ECG和X片無(wú)改善，實(shí)驗(yàn)室檢查有病情活動(dòng)的表現(xiàn) 一、癥狀1.病毒感染表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：約半數(shù)于發(fā)病前 13 周有呼吸道或消化道感染的病史。表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力、腹瀉等。2.心臟受累表現(xiàn)心臟受累表現(xiàn)：心悸、胸悶、胸痛，嚴(yán)重者呼吸困難、浮腫，甚至出現(xiàn)阿-斯綜合征或猝死。 二、體征二、體征1.心臟長(zhǎng)大心臟長(zhǎng)大 多為暫時(shí)性,心臟擴(kuò)大顯著反映心肌炎廣泛而嚴(yán)重。 2.心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 與發(fā)熱程度不成比例3.第一心音減弱、舒

5、張期奔馬律第一心音減弱、舒張期奔馬律4.心包摩擦音心包摩擦音5.心臟雜音心臟雜音 心尖區(qū)可能有收縮期吹風(fēng)樣雜音或舒張期雜音(功能性)。心肌炎好轉(zhuǎn)后消失6.心衰、心源性休克及各種心律失常心衰、心源性休克及各種心律失常（極常見(jiàn)）體征 +【 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 】一、血液檢查一、血液檢查 WBC、SR、心肌酶、CRP、TnI、TnT二、心電圖二、心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變、各種心律失常（室早常見(jiàn)）等等，有時(shí)可見(jiàn)病理性Q波三、血清抗體測(cè)定三、血清抗體測(cè)定 血清病毒中和抗體、血凝抑制抗體、補(bǔ)體結(jié)合抗體、IgM、腸道病毒核酸 四、四、X X線檢查線檢查五、超聲心動(dòng)圖五、超聲心動(dòng)圖六、

6、放射性核素檢查六、放射性核素檢查七、同位素心肌顯像七、同位素心肌顯像八、病毒分離八、病毒分離 咽拭、糞便、血液等分離出病毒，是確定病毒感染的可靠指標(biāo)九、心內(nèi)膜心肌活檢九、心內(nèi)膜心肌活檢 確診依據(jù) 【 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 】一、診斷一、診斷 必須有心肌炎的證據(jù)和病毒感染的證據(jù)，確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查 ( (一一) )病史與體征病史與體征 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn),如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈 ( 心排血量降低 ) 、心尖第一心音明顯減弱、 舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。 ( (二二) )上述感染后上述感

7、染后1313周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變者周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變者1. 竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。2. 多源、成對(duì)室性早搏,自主性房性或交界性心動(dòng)過(guò)速,陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。3. 二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián) ST 段呈水平型或下斜型下移0.05mV 或 ST 段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。4 . 2個(gè)以上以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、平坦或降低R波的1/10。 5 .頻發(fā)房性早搏或室性早搏。 注：具有注：具有13任何一項(xiàng)即可診斷；具有任何一項(xiàng)即可診斷；具有4或或5，以及無(wú)明顯病，以及無(wú)明顯病毒感染史者必須具有以下指標(biāo)之一，以助診斷毒感染史者必須具有以下

8、指標(biāo)之一，以助診斷。 ( (三三) )心肌損傷的參考指標(biāo)心肌損傷的參考指標(biāo) 病程中血清心肌肌鈣蛋白 I 或肌鈣蛋白 T ( 強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定 )、CK-MB 明顯增高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和/或核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。 ( (四四) )病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù)1. 在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2. 病毒抗體第2份血清中同型病毒抗體(如柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等)滴度較第1份血清升高4倍(2份血清應(yīng)相隔2周以上)或一次抗體效價(jià)640者為陽(yáng)性，320者為可疑(如以1：32 為基礎(chǔ)者則宜以256為

9、陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性,根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定)。3. 病毒特異性IgM以1：320者為陽(yáng)性(按各實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下)。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。注 : 同時(shí)具有上述(一)、（二）(1、2、3中任何一項(xiàng) )、(三)中任何二項(xiàng)。在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如具有(四)中的第1項(xiàng)者可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有(四)中第 2 、3項(xiàng)者,在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。 如患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓發(fā)作或心肌心包炎等在

10、內(nèi)的一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn),可診斷為重癥病毒性心肌炎. 如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變,不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。 對(duì)難以明確診斷者,可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,有條件時(shí)可作心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。 二、鑒別診斷二、鑒別診斷1.風(fēng)濕性心肌炎 病史、臨床表現(xiàn)、用藥2.中毒性心肌炎 病史最重要3.青少年中不明原因的心律失常 排除診斷4.其它 冠心病、甲亢等 【 治療治療 】 心肌炎的治療針對(duì)兩方面： 病 毒 感 染 和 心 肌 炎 癥 早期、綜合治療，爭(zhēng)取治愈，使其不發(fā)展為慢性 改善心肌代謝、對(duì)癥處理，急性期臥床休息一、急性期一、急性期1.休息：休息：心肌炎患者應(yīng)臥床休息，

11、進(jìn)易消化和富含維生素和蛋白質(zhì)的食物2.抗感染抗感染 病毒唑、金剛胺等。必要時(shí)予以抗生素3.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素：發(fā)病最初10天內(nèi)不用。地塞米松、氫化考的松，可使嚴(yán)重心肌炎的心力衰竭好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重心律失常（如高度房室傳導(dǎo)阻滯）減輕或消除，其作用可能是通過(guò)抑制心肌炎的炎癥和水腫、消除變態(tài)反應(yīng)、減輕毒素的作用 。對(duì)重癥患者，激素仍宜應(yīng)用，以渡過(guò)危重時(shí)期 4.4.并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 心衰心律失常心源性休克 心力衰竭應(yīng)及時(shí)控制，但應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥時(shí)須謹(jǐn)慎，從小劑量開(kāi)始，擴(kuò)血管藥和利尿藥也可應(yīng)用。 早搏頻繁，或有快速心律失常者用抗心律失常藥。如因高度房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律或竇房結(jié)損害而引起昏厥或低血壓，則需用電起搏或電復(fù)律，多數(shù)三度房室傳導(dǎo)阻滯患者借起搏器渡過(guò)急性期后得到恢復(fù)。 5、促進(jìn)心肌代謝的藥物、促進(jìn)心肌代謝的藥物 如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、環(huán)化腺苷酸、細(xì)胞色素C等在治療中可能有輔助作用。 近年來(lái)輔酶Q10也用于治療心肌炎，口服2060mg3次/d。6、其他、其他 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)黃芪對(duì)提高免疫功能及改善心功能有益，口服或注射均可，也可用免疫核