胃十二指腸潰瘍大出血患者95例臨床治療分析

1、胃十二指腸潰瘍大出血患者95例臨床治療分析聶 晶(黑龍江省哈爾濱市第四醫(yī)院 黑龍江哈爾濱150026)【中圖分類號(hào)】r656.6+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a 【文章編號(hào)】1672-5085(2010)08-0116-02【關(guān)鍵詞】胃十二指腸潰瘍大出血 治療胃十二指腸潰瘍病人大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血 細(xì)胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)牛休克前期癥狀或休克，稱潰瘍 大出血。出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，也是上消化道大出血最常見的原因。 約15%25%的潰瘍病患者可出現(xiàn)較明顯的出血。男性比女性多見，男：女約為 5.5： lo du并出血者比gu多見，約為gu的34倍，其中以十二

2、指腸球部后 壁潰瘍及球后潰瘍更易發(fā)生出血。在并發(fā)出血之前，大多數(shù)患者有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作 上腹痛史，但10%15%患者的以出血為消化性潰瘍的首發(fā)癥狀，尤以老年人多 見。第一次出血后易發(fā)生再次出血，du再次出血率為30%50%, gu再次出血 率為6%40%。如因潰瘍出血而行胃部分切除術(shù)，則以后5年內(nèi)約有30%患者 可再發(fā)出血。1臨床資料1.1 一般資料 收集我院20082009年收治的胃十二指腸潰瘍大出血 患者95例，勢(shì)性80例，女性15例，年齡2462歲，平均年齡43歲。1.2病因潰瘍并發(fā)出血多由于潰瘍基底或其周圍血管破裂所致。飲食失調(diào)、精神 過(guò)度緊張、疲勞、服用對(duì)胃腸黏膜有損害的藥物如糖皮質(zhì)激素

3、、非帑體類抗炎藥 物、磺胺、抗凝劑、吸煙、酗酒等或伴隨疾病惡化均可使?jié)兓顒?dòng)而引起出血。 出血量和速度與被侵蝕血管的種類、內(nèi)徑、血管的收縮狀態(tài)和病人的凝血功能有 關(guān)。潰瘍的病期、類型、部位、大小、深淺等與出血有一定的關(guān)系。1.3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)與出血的量和速度有關(guān)，小量緩慢出血常表現(xiàn)為大便潛血陽(yáng)性 和小細(xì)胞低色素性貧血。急性大出血?jiǎng)t表現(xiàn)為嘔血和黑便。du岀血者黑便比嘔 血多一倍，而gu出血?jiǎng)t嘔血、黑便比例相近。du大出血、量多而急速吋，血 液常返流入胃，可有嘔血，但以便血為主。血液在胃內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，通過(guò)胃酸作 用，血紅蛋白變成正鐵血紅蛋白，使嘔吐岀的胃內(nèi)容物呈咖啡色；胃出血時(shí)如血 液未經(jīng)胃酸作

4、用，嘔吐物則為鮮紅色或帶有血塊。如果出血量不很人，速度較慢， 常只表現(xiàn)為黑便，可呈柏油樣。若大量快速岀血刺激腸道蠕動(dòng)，血液在腸內(nèi)停留 時(shí)間短，不能與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，則大便呈紅色或鮮紅色。1.4輔助檢查可能通過(guò)胃鏡檢查，胃鏡檢查不僅可觀察病變性質(zhì)，還可看到活動(dòng)或近 期出血的征象，活動(dòng)出血血液新鮮，近期岀血病灶呈黑褐色或附有凝血塊。急診 胃鏡檢查并不增加大出血的危險(xiǎn)性，一般主張?jiān)趯缪?448小吋內(nèi)進(jìn)行急診 胃鏡檢查。胃鏡檢查前，先用冷鹽水或加去甲腎上腺素鹽水洗胃以保證視野清晰, 并積極糾治休克，待血壓穩(wěn)定，爭(zhēng)取盡早行胃鏡檢查，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90% 以上，還可在內(nèi)鏡下進(jìn)行止血治療。必要吋可

5、活檢作病理檢查。因此，胃鏡檢查 為目前診斷上消化道出血的首選方法。若患者病情危重，應(yīng)在積極輸血、補(bǔ)液等 處理下，血壓穩(wěn)定或接近正常，爭(zhēng)取在病床旁或手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行胃鏡檢查。2治療2.1非手術(shù)治療2.1.1 一-般處理臥床休息，注意保暖，必要吋吸氧，在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心情況下 應(yīng)禁食，對(duì)小量出血，無(wú)嘔吐的患者，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)易消化的飲食。對(duì)于大 出血者，應(yīng)停留胃管行胃腸減壓，一方面減少胃液在胃內(nèi)停留吋間，從而起到間 接抗酸并輔助止血的作用，另一方面還可持續(xù)觀察岀血情況，隨吋掌握病情。2.1.2補(bǔ)充血容量、抗休克對(duì)于大出血的患者首先應(yīng)補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，最佳的辦法是短期內(nèi)快 速輸血。要求在小時(shí)內(nèi)

6、將丟失量的1/41/3輸入。建立兩條輸液途徑，輸 血、補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。在血源未解決前先補(bǔ)液，可輸入生理鹽水，平衡鹽溶液，葡 萄糖鹽水及代血漿或低分子右旋糖酹，以提高血漿膠體滲透壓，恢復(fù)血容量，改 善微循環(huán)。血壓恢復(fù)穩(wěn)定后，輸液速度和種類就根據(jù)cvp和每小吋尿量來(lái)決定， 一般維持尿量2550ml/ho多不主張應(yīng)用血管收縮藥物，在大量輸液時(shí)，可應(yīng) 用洋地黃增強(qiáng)心臟功能，以防止發(fā)生心力衰竭。2.1.3內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血方法很多，其中局部噴灑止血藥、局部注射治療及溫?zé)嶂寡?為目前內(nèi)鏡下止血的最主要方法。幾種方法可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用。一般來(lái) 說(shuō)，對(duì)有血管顯露（特殊是動(dòng)脈）的出血，單純采用藥物治療常常

7、不能奏效，需結(jié) 合內(nèi)鏡治療。2.1.4局部用藥止血這是最常用的應(yīng)急處理方法。對(duì)出血嚴(yán)重者，可用去甲腎上腺素48mg 加人100ml生理鹽水（或冰鹽水）中，口服或經(jīng)胃管注入，此法可使胃血管暫吋性 收縮，而達(dá)到止血目的，1015 min可重復(fù)一次。如果在應(yīng)用23次后仍出血， 應(yīng)放棄此法。凝血酶用磷酸鹽緩沖液或牛奶溶解后口服或胃管注入，每次用量 50010 000 u,每46小時(shí)可重復(fù)使用，用量視出血量和頻度而定。一次劑量 最好分次服用，服藥后翻轉(zhuǎn)體位，使藥物充分與出血灶接觸。也有人應(yīng)用云南白 藥、抗酸劑（氫氧化鋁凝膠）、黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁）等，這些藥物可影響內(nèi)鏡下觀 察和治療，應(yīng)用前應(yīng)慎重考慮。2

8、.1.5全身用藥止血 胃內(nèi)酸性環(huán)境可抑制凝血過(guò)程和血小板的功能， 依賴酸性環(huán)境的胃蛋白酶及溶纖維素可對(duì)血凝塊產(chǎn)生溶解作用。應(yīng)用抑酸藥物使 胃液ph保持在45以上時(shí)，止血效果較好，ph為7時(shí)最理想。h2受體拮抗劑 可有效抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)ph,有利于止血。一般靜脈給藥維持2448小 吋直至出血停止或允許口服為止，質(zhì)子泵抑制劑為迄今最強(qiáng)的胃酸分泌抑制劑, 可顯著提高胃內(nèi)ph,使胃酸度接近于中性，其止血作用明確，優(yōu)于h2受體拮抗 劑?？伸o脈應(yīng)用奧美拉40mg,每日一次，或開始給予沖擊量40mg或80mg, 然后40mg/812小時(shí)維持。2.2手術(shù)治療出血性du的患者可選用經(jīng)上腹正中切口，縱行切開幽門十二指腸。用 手指經(jīng)幽門十二指腸切口壓迫潰瘍基部止血。在潰瘍的前后方用8字形縫合止血, 相當(dāng)于縫合其下面的胃十二指腸動(dòng)脈和阻斷潛在的胃十二指腸動(dòng)脈的胰橫分支。 完全止血后，檢查球部和幽門前有無(wú)附加潰瘍。若有亦需重復(fù)縫合。幽門十二指 腸切口可用如同heineke mikulicz幽門成形術(shù)的方法單層縫合，再加雙側(cè)迷走 神經(jīng)干切斷。偶爾出血部位在十二指腸球部遠(yuǎn)端，此吋幽門十二指腸切開可延長(zhǎng) 到出血部位，縫合出血后，幽門十二指腸切口縫閉用finney幽門成形術(shù)，再加 迷走神經(jīng)干切