腹腔鏡治療急性期膽囊頸結(jié)石嵌頓25例體會

1、腹腔鏡治療急性期膽囊頸結(jié)石嵌頓25例體會王石楓 王向 吳維偉 王曉俊 張國牛（贛州市立醫(yī)院 341000） 轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論只要根據(jù)病史、體征，正確評估lc風(fēng) 險，把握手術(shù)時機及方法，應(yīng)用lc治療急性膽囊頸石嵌頓是完全可行的。【關(guān)鍵詞】膽囊頸石嵌頓急性期腹腔鏡治療結(jié)果【中圖分類號】r615【文獻標識碼】b【文章編號】2095-1752 （2013） 01-0322-01lc現(xiàn)已逐漸代替開腹膽囊切除術(shù)，而且已成為金標準。然而，急性期 膽囊頸結(jié)石嵌頓選擇lc,目前仍無統(tǒng)一定認。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，術(shù) 前正確評估病人及l(fā)c風(fēng)險，是否采用lc已成為許多同仁討論的話題。2010

2、年5 月至2012年8月我院共行l(wèi)c手術(shù)320例；其中急性期膽囊頸石嵌頓25例，均 獲滿意效果?，F(xiàn)報道如下：1>資料與方法1.1臨床資料木組25例中男10例，女15例,26-71歲，平均48歲。既往膽囊炎病 史3個月年，平均3.4年。發(fā)作就診時間，發(fā)作第1天8例，25天10例， >5天7例。臨床表現(xiàn)右上腹絞痛8例，輕度脹痛7例，明顯疼痛10例；8例有 不同程度發(fā)熱，體溫37.238.6°co體檢示右上腹輕壓痛15例，明顯壓痛8例， 其中右上腹肌緊張、墨非氏征（+ ） 2例。術(shù)前彩超，mrcp均提示：膽囊頸結(jié)石 嵌頓并膽囊炎，萎縮性膽囊炎2例，膽囊壁0.30.7cm,膽總管

3、不擴張，胸片 示心、肺、膈無異常。發(fā)作的第2天手術(shù)5例，35天手術(shù)12例，69天手術(shù) 8例。術(shù)中顯示：8例膽囊解剖結(jié)構(gòu)清晰，13例有不同程度粘連，calot三角區(qū) 尚能辨認，4例膽囊壁明顯增厚、水腫，.ft calot三角區(qū)粘連致密。1.2手術(shù)方法采用硬膜外麻醉加靜脈復(fù)合麻醉或氣管插管全麻；采用四孔法lc,常 規(guī)放置trocar和造氣腹，按常規(guī)行l(wèi)c。探查分離粘連，充分顯露膽總管、肝總管、膽囊管十二指腸，膽囊張力較大則用 穿刺針抽吸減壓，將嵌頓結(jié)石用分離鉗將結(jié)石向膽囊內(nèi)推，以免結(jié)石進入膽總管。 如膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，則順逆行切結(jié)合除膽囊，仔細分離膽囊壺腹部，明 確膽囊管，選擇合適位置夾閉膽

4、囊管，保留少部分膽囊后壁粘膜，最后電凝燒灼 膽囊粘膜。其中3例壺腹部及calot三角區(qū)致密粘連，難以辨認，行中轉(zhuǎn)開腹膽 囊切除術(shù)。2、結(jié)果本組25例病人住院后均給予抗炎、對癥處理，彩超，mpcp明確癥斷 后，充分術(shù)前準備，選擇合適時機行l(wèi)c。22例獲成功，無肝外膽管及空腔臟器 損傷。手術(shù)吋間30120min,平均70mino住院510天，平均7天。15例腹 腔放置引流管，置管25天。均無腹腔感染及并發(fā)癥。3、討論lc已成為膽囊切除術(shù)的金標準。但與開腹手術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生率仍較 高，而且有吋很嚴重，治療不及吋，將會威脅患者的生命。對于急性炎癥期膽囊 結(jié)石嵌頓，往往病情復(fù)雜，腹腔內(nèi)粘連及水腫程度輕重

5、不一，術(shù)前較難判定，把 握手術(shù)時機及手術(shù)方法有一定難度。3.1急性期膽囊結(jié)石嵌頓行l(wèi)c,可能出現(xiàn)各種復(fù)雜情況。要求術(shù)者必須 有熟練的腹腔鏡技術(shù)，有豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，熟悉膽囊解剖，具有處理各種復(fù) 雜膽道問題的經(jīng)驗，能默契配合。3 .2本組病例的治療，我們體會是：(1)術(shù)者應(yīng)該對患者行l(wèi)c手術(shù)難 度預(yù)測，有充分的心理準備及決心；(2)腹腔內(nèi)粘連程度與病史時間長短，反復(fù) 發(fā)作有關(guān)，炎癥嚴重程度與發(fā)作吋間長短有關(guān)，早期發(fā)作并不能代表膽囊病變嚴 重程度，僅出現(xiàn)右上腹絞痛，往往炎癥及粘連并不嚴重，完全可以順利完成lc。(3)急性發(fā)作病程超過5天，往往局部炎癥、水腫嚴重，特別是病史長，反復(fù) 多次發(fā)作者，往

6、往膽囊局部粘連嚴重，膽囊壁增厚，甚至膽囊床疏松間隙消失, calot三角區(qū)粘連嚴重辨認困難，采用四孔法lc,順逆行切結(jié)合除膽囊切除術(shù)， 基本充分顯露達到手術(shù)治療目的，又可有效地防止膽總管，肝外膽管損傷等并發(fā) 癥的發(fā)生。(4)本組3例中轉(zhuǎn)開腹。該3例患者病史10年余。且反復(fù)發(fā)作，本 次發(fā)作均超過7天，經(jīng)抗炎、對癥治療癥狀已緩解，術(shù)中發(fā)現(xiàn)calot三角致密粘 連、水腫，無法辨認正常解剖結(jié)構(gòu)，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)。我們認為急性期膽囊結(jié)石嵌頓患者，藥物治療并不一定能短時間緩解癥 狀。早期lc可以減輕患者不必要的痛苦，縮短病程，不需要等待抗炎、對癥處 理癥狀完全緩解在施lc。術(shù)前仔細詢問病史，根據(jù)患者全身情況及彩超，mrcp 檢查結(jié)果，正