(45)糖尿病六經(jīng)辨治李賽美

1、(45)糖尿病六經(jīng)辨治李賽美淺談糖尿病及其并發(fā)癥六經(jīng)辨治思路李賽美(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣州 510405) 筆者將 傷寒論 六經(jīng)辨證體系融入糖尿病整體、全程辨治過(guò)程,取得一定臨床療效,現(xiàn)將辨治思路略述如次,旨在拋磚引玉,請(qǐng)同道斧正。立論依據(jù)傷寒論理法方藥一脈貫通,除對(duì)外感病外 ,于疑難雜證的辨治亦具有重要指導(dǎo)價(jià)值。其六經(jīng)辨證雖是主要反映外感病發(fā)生、發(fā)展、 變化與轉(zhuǎn)歸,但由于外感與內(nèi)傷常兼夾,且經(jīng)絡(luò)與臟腑相連,故六經(jīng)辨證體系是融經(jīng)絡(luò)、臟腑、陰陽(yáng)、邪正、氣化、疾病發(fā)展階段、治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系1 , 是所有辨證體系的基礎(chǔ),“ 六經(jīng)詮百病”,因而疑難雜病均可按六經(jīng)

2、辨證進(jìn)行診治。由于經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑,外連皮毛、肌肉、筋膜,是氣血、津液、水火、陰陽(yáng)運(yùn)行之通道,同時(shí)將人體自身、人與外界有機(jī)地融為一體故六經(jīng)辨證體系在中醫(yī)辨證層面具有良好的概括性和廣泛的適用性。糖尿病是一種以血糖增高為主要特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,其急、 慢性并發(fā)癥可涉及人體全方位、多臟器,因而是一種全身性疾病。臨床上可以用“六經(jīng)”傳變規(guī)律辨治相關(guān)病證 其優(yōu)勢(shì)在于以下幾方面。糖尿病進(jìn)程演變與六經(jīng)病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān),糖尿病由初發(fā)至中期而晚期,與六經(jīng)病之由表入里,由輕轉(zhuǎn)重,由腑傳臟,由實(shí)及虛,由熱轉(zhuǎn)寒之動(dòng)態(tài)發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有良好一致性;六經(jīng)病變證,往往表里相兼、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜,更能體現(xiàn)糖尿病及合并癥多樣、復(fù)雜

3、的病癥特點(diǎn);糖尿病病變部位涉及面廣,損及多器官、多層面,作為全身性疾病,與六經(jīng)辨證體系的整體、綜合特點(diǎn)具有良好的適應(yīng)性;傷寒論中八法之運(yùn)用，尤其仲景創(chuàng)立的寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、表里同治之大法,經(jīng)方加減及合用之靈活性,為糖尿病及合并癥辨治帶來(lái)巨大的運(yùn)用空間,是其他辨證體系所不能比擬的。運(yùn)用思路1. 從六經(jīng)辨證切入六經(jīng)與臟腑相關(guān),按照經(jīng)絡(luò)與臟腑病位歸類方法,六經(jīng)辨證在糖尿病辨治的運(yùn)用,大體言之,糖尿病合并皮膚、肺部或尿路感染,或并發(fā)周圍神經(jīng)病變者 ,病在表、在皮毛,可歸屬于太陽(yáng)病;三消癥明顯,多飲多食多尿、體重下降,或合并腸道感染者 ,病在肌肉、在胃腸,可歸屬于陽(yáng)明病;合并抑郁癥、或脂肪肝、肝臟疾病

4、者,病在經(jīng)脈、在肝膽 ,依據(jù)病情輕重,部分可歸屬于少陽(yáng)病部分,部分歸屬于厥陰病;合并胃腸植物神經(jīng)損傷,證實(shí)者,可歸屬于陽(yáng)明病,證虛者可歸屬太陰病;合并心腎損傷者可歸屬于少陰病。具體如下幾方面。1.1 太陽(yáng)病合并外感病之急性階段,病在皮毛、在表、在肺,如糖尿病合并上呼吸道感染,或老慢支肺氣腫合并感染者,或合并周圍神經(jīng)病變之輕者。 “其在表者,汗之可也?！备鶕?jù)病情寒熱虛實(shí)之不同,其辨證有:傷寒表實(shí)之麻黃湯證,中風(fēng)表虛之桂枝湯證,表郁輕證之桂麻各半湯證、桂二麻一湯證,外寒內(nèi)熱之大青龍湯證、桂枝二越婢一湯證,外寒內(nèi)飲之小青龍湯證,太陰兼太陽(yáng)之桂枝人參湯證,太陽(yáng)少陽(yáng)合病之柴胡桂枝湯證,太陽(yáng)與少陰兩感之麻

5、黃附子細(xì)辛湯證、麻黃附子甘草湯證,合并尿路感染之五苓散證。1.2 陽(yáng)明病合并外感病之極期階段,病在肌肉、胃腸,或合并胃腸植物神經(jīng)病變之實(shí)者。如多飲多食,形瘦乏力之白虎加人參湯證、竹葉石膏湯證,大便燥結(jié)之承氣湯證、麻子仁丸證,或瘀熱燥結(jié)之桃核承氣湯證,下焦?jié)駸?、小便不利之豬苓湯證,心煩抑郁之梔子豉湯證,大腸濕熱、下利之葛根芩連湯證,合并肝損害有濕熱之茵陳蒿湯證、梔子柏皮湯證、麻黃連翹赤小豆湯證,胃熱痞滿之大黃黃連瀉心湯證。1.3 少陽(yáng)病合并外感病之亞急性階段,或病在肝膽,或合并抑郁癥者。 合并膽道感染之小柴胡湯證,抑郁兼大便秘結(jié)之大柴胡湯證 ,大便稀溏之柴胡桂枝干姜湯證,抑郁重之柴胡加龍牡湯證兼

6、大腸濕熱下利之黃芩湯證。1.4 太陰病合并外感病之后期階段,或病在脾胃,合并胃腸植物神經(jīng)病變之虛者。如中陽(yáng)不足,寒濕內(nèi)阻之理中湯證,氣虛氣滯腹脹之厚樸生姜半夏甘草人參湯證,脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯證,氣血虛弱之小建中湯證,兼腹痛之桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證兼寒濕發(fā)黃之茵陳五苓散證、茵陳術(shù)附湯證。1.5 少陰病糖尿病中后期、或危重期,病在心腎,常合并心、腎功能不全,或合并中風(fēng)后遺癥。如心陽(yáng)虛之桂枝甘草湯證、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證、桂枝加桂湯證,腎陽(yáng)虛之茯苓四逆湯證、附子干姜湯證、四逆湯證、真武湯證 ,合并抑郁、失眠、眼底出血之黃連阿膠湯證,合并尿路或腸道感染之豬苓湯證。1.6 厥陰病糖尿病合并抑郁

7、癥、或合并肝病、或合并周圍神經(jīng)病變、或有更年期綜合征者。如肝胃氣滯之四逆散證,寒熱錯(cuò)雜之烏梅丸證、麻黃升麻湯證、干姜黃芩黃連人參湯證,血虛寒凝之當(dāng)歸四逆湯證,厥陰肝寒之吳茱萸湯證,陰虛經(jīng)脈失養(yǎng)之芍藥甘草湯證,陰陽(yáng)俱虛之芍藥甘草附子湯證,厥陰熱證下利之白頭翁湯證。此外 ,以痞滿為主脾胃失調(diào)之“三瀉心湯證”、外寒內(nèi)熱之附子瀉心湯證,以腹痛為主上熱下寒之黃連湯證,以下焦蓄血為主的抵當(dāng)湯證,以胃痛為主痰熱內(nèi)阻之小陷胸湯證,以懸飲為主的十棗湯證,水熱互結(jié)之大陷胸湯證、大陷胸丸證等,諸多方證尚難以臟腑定位,但以法歸類,在糖尿病診療中均具有指導(dǎo)作用。2. 從糖尿病切入2.1 糖尿病全程辨治目前有關(guān)糖尿病中醫(yī)

8、辨證并不囿于古代“三消之說(shuō)”,而從臨床實(shí)際出發(fā),依據(jù)地域、就診人群體質(zhì)、學(xué)術(shù)師承及經(jīng)驗(yàn)積累之不同,形成了不同流派或?qū)W說(shuō)。如 : 主白虎加人參湯證之“陰虛燥熱說(shuō)”,主葛根黃芩黃連湯證之“濕熱說(shuō)”,主桃核承氣湯證之“瘀熱說(shuō)”,主茯苓四逆湯證之“陽(yáng)虛說(shuō)”,主四逆散證之“肝郁說(shuō)”等。其學(xué)說(shuō)以一為主,或二三組合,同時(shí)結(jié)合臨床辨證。雖各執(zhí)一端 ,但無(wú)一不以傷寒論方證為立足點(diǎn),并獲得良好療效,實(shí)為糖尿病中醫(yī)臨床辨治一大特色。一般而言,糖尿病初發(fā)期,往往多由體檢發(fā)現(xiàn),患者尚無(wú)特殊不適 ,偶爾問(wèn)及,方感覺(jué)體質(zhì)量下降,或口渴多飲。患者體質(zhì)較實(shí),年紀(jì)較輕,病在胃、腸、膽、膀胱之腑。中期 ,一般患糖尿病5 年以上,或

9、初次發(fā)現(xiàn)血糖高,但癥狀已存在多年,或由于慢性并發(fā)癥,檢查時(shí)方發(fā)現(xiàn)血糖高。病由腑傳臟 ,多虛實(shí)夾雜。后期 ,病程多在10 年以上 ,往往出現(xiàn)多臟器功能衰竭,如腦出血、心肌梗死、心衰、腎衰、失明、糖尿病足等,病重在肝腎心脾肺之臟,以虛為主,或虛中夾實(shí)。2.2 并發(fā)癥階段辨治2.2.1 大血管病變冠心病:從證候言,以心悸、胸悶甚或氣促為主;從病機(jī)言,主心陰陽(yáng)虛損,邪氣上擾。心陽(yáng)虛有桂甘系列,如桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯;脾虛有苓桂系列,如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、苓桂甘姜湯;腎陽(yáng)虛有姜附系列,如真武湯、茯苓四逆湯、白通湯、通脈四逆湯;心陰陽(yáng)兩虛之炙甘草湯;氣血不

10、足,邪氣內(nèi)擾之小建中湯;心陽(yáng)受損,兼表邪未盡之桂枝去芍藥湯、桂枝去芍藥加附子湯;氣機(jī)郁滯之四逆散;熱擾心膈之梔子豉湯。腦中風(fēng)后遺癥:從病機(jī)言瘀熱互結(jié)有桃核承氣湯、抵當(dāng)湯 ; 從病證言,主眩暈者,脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯,腎虛水泛有真武湯,肝郁氣滯有小柴胡湯、柴胡加龍牡湯;痰熱內(nèi)阻有小陷胸湯。糖尿病足:以下肢疼痛、麻木、拘攣為主,血虛寒凝有當(dāng)歸四逆湯,陽(yáng)虛寒盛有真武湯、附子湯,陰陽(yáng)兩虛有茯苓四逆湯、芍藥甘草附子湯,肝陰不足有芍藥甘草湯。2.2.2 微血管病變腎病:從病證言,以全身浮腫、小便減少為主,病機(jī)責(zé)之于脾腎陽(yáng)虛,不能制水。腎虛水泛之真武湯,脾虛水停之苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,兼外感有麻

11、黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。眼底病變:從病機(jī)言,兼水腫者有苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散;兼出血者有黃連阿膠湯。從病證言,氣郁有小柴胡湯、四逆散,瘀熱有桃核承氣湯。心肌病變: 臨床表現(xiàn)為心悸,甚或氣促、水腫,可參考冠心病心陽(yáng)虛或兼水飲相關(guān)方證辨析。2.2.3 小血管病變周圍神經(jīng)病變:表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木或灼熱感。血虛寒凝者有當(dāng)歸四逆湯,氣津不足者有桂枝新加湯,陽(yáng)虛寒凝有附子湯、四逆湯,肝郁氣滯有小柴胡湯、四逆散。內(nèi)臟植物神經(jīng)病變:合并胃輕癱,表現(xiàn)為胃脘痞滿者,寒熱錯(cuò)雜有半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯,胃熱為主有大黃黃連瀉心湯,兼腎陽(yáng)不足者有附子瀉心湯,氣虛氣滯有厚樸生姜半夏甘草人參湯,脾虛兼

12、痰濕者有旋覆代赭湯,脾虛水停有苓桂術(shù)甘湯,胃虛停水有苓桂甘姜湯;合并神經(jīng)源膀胱,表現(xiàn)為小便不利,偏寒有五苓散、真武湯,偏熱有豬苓湯,氣郁有小柴胡湯、四逆散;合并心臟植物神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為心悸者,多氣陰不足或陰陽(yáng)兩虛,兼夾肝郁,即炙甘草湯與四逆散合方運(yùn)用。2.2.4 脂肪肝從病機(jī)言,多為肝氣郁滯,兼夾痰熱或痰濁。如四逆散證、小柴胡湯證合并苓桂術(shù)甘湯證,或小陷胸湯證之類。2.2.5 感染合并肺部感染咳喘,熱者有麻杏甘石湯,寒者有小青龍湯、桂枝加厚樸杏子湯,濕熱者有葛根芩連湯;合并上呼吸道感染發(fā)熱者,辛溫解表有麻黃湯、桂枝湯、桂麻各半湯;合并腸道感染下利,寒者有葛根湯、桂枝加葛根湯,熱者有黃芩湯、葛根

13、芩連湯、白頭翁湯,虛寒有理中湯、真武湯、 四逆湯之類陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯;尿路感染,小便不利,寒者有五苓散,熱者有豬苓湯,氣郁者有四逆散、小柴胡湯。2.3 常見證候辨治抑郁 :“木郁達(dá)之”,臨床以疏肝、潛鎮(zhèn)為常法。然疏泄太過(guò)則耗氣,鎮(zhèn)逆日久則損陽(yáng)。治宜扶正祛邪為本,貴在通補(bǔ),即補(bǔ)而不滯,行而不散,其扶正與祛邪之多寡在于守病情之進(jìn)退。臨床常以解郁行滯之四逆散、或小柴胡湯為基礎(chǔ)方,多與補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、養(yǎng)肝、滋腎諸法合用。失眠 :根據(jù)失眠產(chǎn)生的原因不同,審證求因,審因論治。如郁熱者有梔子豉湯,氣郁者有柴胡加龍牡湯,胃氣不和有旋覆代赭湯,痰熱者有小陷胸湯,陰虛水熱互結(jié)有豬苓湯,腎陰不足、心火獨(dú)亢者有黃連阿膠湯,心陽(yáng)虛有桂甘龍牡湯,腎陽(yáng)虛有干姜附子湯、茯苓四逆湯,營(yíng)衛(wèi)不和用桂枝湯。饑餓 :胃熱者用白虎加人參湯,胃寒者吳茱萸加生姜湯。關(guān)節(jié)痛: “風(fēng)寒濕三氣雜至 ,合而為痹”,病邪經(jīng)皮毛而入,次之肌肉,次之筋骨,次之臟腑。在痹證急性發(fā)作或加重期以祛邪為要,尤宜從表散邪