人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)規(guī)范

1、人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)規(guī)范1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1.1 適應(yīng)證人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于因嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎而引起疼痛的患者,此類患者可能伴有膝關(guān)節(jié)的畸形、不穩(wěn)以及日常生活活動(dòng)的嚴(yán)重障礙等,經(jīng)保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應(yīng)證主要包括:a) 膝關(guān)節(jié)各種炎性關(guān)節(jié)炎,如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎膝關(guān)節(jié)病變、血友病性關(guān)節(jié)炎等;b) 膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;c) 靜息狀態(tài)的感染性關(guān)節(jié)炎;d) 部分老年患者的髕股關(guān)節(jié)炎;e) 原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾患等。臨床醫(yī)師應(yīng)全面考慮可能會(huì)引起下肢及膝關(guān)節(jié)疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神經(jīng)根性疼痛、同側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病的牽涉痛、外周血管疾病

2、、半月板病變及膝關(guān)節(jié)軟組織炎癥等。采取人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前,宜積極采取保守治療 ,如減輕體重、改變活動(dòng)方式、使用助行工具、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、氨基葡萄糖類藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等。臨床醫(yī)師應(yīng)同時(shí)熟悉脛骨高位截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等其他術(shù)式,根據(jù)患者的具體情況加以選擇,不能將人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)視為解決所有痛性膝關(guān)節(jié)疾患的唯一選擇。1.2 禁忌證人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括:a) 全身或局部存在任何活動(dòng)性感染;b) 伸膝裝置不連續(xù)或嚴(yán)重功能喪失等。此外，對(duì)于年輕、手術(shù)耐受力差、精神異常、無痛的膝關(guān)節(jié)融合、charco 關(guān)節(jié)炎等以及術(shù)前存在其他可能對(duì)手術(shù)預(yù)后有不良影響因素的患者,可被視為

3、相對(duì)禁忌證,應(yīng)慎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。2 術(shù)前評(píng)估行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前,應(yīng)對(duì)患者的病史、體格檢查以及輔助檢查等諸方面進(jìn)行全面、完善的評(píng)估。2.1 病史及體格檢查手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史并進(jìn)行詳盡地包括關(guān)節(jié)局部和全身的體格檢查。膝關(guān) 節(jié)局部的體格檢查包括步態(tài)、局部皮膚情況、既往手術(shù)切口、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度、下肢或膝關(guān)節(jié)有無畸形、膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶和側(cè)副韌帶情況以及肌力情況等。2.2 輔助檢查2.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查除了血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、c 反應(yīng)蛋白、血沉、凝血狀況、乙肝五項(xiàng)及 hiv、梅毒抗體等常規(guī)化驗(yàn)外，還應(yīng)根據(jù)患者本身的特殊情況采取相應(yīng)的檢查。對(duì)于血常規(guī)、血沉、c 反應(yīng)蛋

4、白以及d-二聚體等的檢查應(yīng)加以重視，其不僅是完善術(shù)前評(píng)估的重要組成部分,亦對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的防治和隨訪有重要意義。2.2.2 影像學(xué)檢查不同時(shí)間段影像學(xué)資料動(dòng)態(tài)觀察,可提供更多信息,進(jìn)一步了解病變性質(zhì)和進(jìn)展程度。222.1 x 線檢查a） x 線片的拍攝要求：術(shù)前膝關(guān)節(jié)x 線片應(yīng)常規(guī)包括站立位的前后位片、側(cè)位片、髕骨切線位 x 線片以及雙下肢站立位全長x 線片等。攝片時(shí)注意患者的體位應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)中立位。b） x 線片的閱讀 :根據(jù)上述 x 線片進(jìn)行認(rèn)真的術(shù)前評(píng)估，包括下肢力線情況以及有無合并下肢畸形、膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)情況、骨缺損情況等。c） 模板測(cè)量：術(shù)前使用廠家提供的模板對(duì)x 線片進(jìn)行

5、測(cè)量可用于估計(jì)假體的大小以及需要骨移植或使用楔形金屬墊填充的骨缺損的大小,同時(shí)對(duì)可能增加手術(shù)難度的解剖變異應(yīng)引起重視（如髓腔的寬窄等）,但應(yīng)考慮到膝關(guān)節(jié)畸形、患者肥胖程度和攝片時(shí)的體位等因素對(duì)模板測(cè)量的影響。2.2.2.2 其他影像學(xué)檢查包括 ct、mri、同位素掃描以及關(guān)節(jié)造影檢查等可用于檢查疑難病例，但并不作為人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常規(guī)檢查。3 人工膝關(guān)節(jié)假體的選擇3.1 人工膝關(guān)節(jié)假體種類繁多。按置換范圍可分為單髁、全髁型;按固定方式可分為骨水泥型、非骨水泥型;按限制程度可分為限制型、半限制型和非限制型。全髁假體還可分為后交叉韌帶保留型和后交叉韌帶替代型。3.2 局限于單間室的病變方可選用單

6、髁假體,損傷嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)可考慮選用限制類型假體 ,而全髁型假體的選用條件介于兩者之間。絕大多數(shù)患者宜選用骨水泥固定型假體 ,而較少采用非骨水泥固定型假體。3.3 考慮到髕骨置換存在髕骨骨折、磨損以及假體松動(dòng)等并發(fā)癥,對(duì)于以下情況一般不宜行髕骨置換:a） 髕骨關(guān)節(jié)面基本正常;b） 髕骨較薄; c） 年輕活躍的患者等。3.4 對(duì)于某些特殊的病例,如存在骨缺損或人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)等,根據(jù)需要可采用組配型假體,如在假體上安置延長柄或金屬填充墊等。4 手術(shù)室要求和麻醉方式4.1 手術(shù)室要求人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)要求于層流空氣凈化手術(shù)室內(nèi)施行,嚴(yán)格控制室內(nèi)人員的數(shù)量并控制流動(dòng)人員。4.2 麻醉方法麻醉方法的選擇取

7、決于麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師的配合以及麻醉醫(yī)師的工作習(xí)慣,參考醫(yī)院的條件及患者的特殊要求。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。5 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作原則5.1 手術(shù)人路:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)人路要充分考慮原有的手術(shù)切口并盡量加以利用 ,同時(shí)要遵循盡量減少組織損傷的原則。其有多種,如髕旁內(nèi)側(cè)人路、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下人路 （southern 人路）、v-y 形入路（coonse-adam人路）等。膝關(guān)節(jié)正中切口髕旁內(nèi)側(cè)人路被認(rèn)為是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)人路,復(fù)雜的初次置換術(shù)或翻修術(shù)可能需要更為廣泛的手術(shù)人路以利于顯露。5.2 膝關(guān)節(jié)假體種類繁多,每種假體均有配套的手術(shù)器械,應(yīng)參閱不同廠家

8、的有關(guān)器械使用和假體置人方法的具體說明。5.3 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常包括顯露、骨準(zhǔn)備、軟組織松解、試模測(cè)試、置人假體、復(fù)位、沖洗術(shù)野、關(guān)閉切口等步驟。脛骨、股骨假體定位系統(tǒng)見附錄c。5.4 軟組織平衡應(yīng)遵循膝關(guān)節(jié)屈伸間隙對(duì)稱的原則?？赏瑫r(shí)采用調(diào)整骨質(zhì)切除量和軟組織平衡兩種方法來糾正屈伸間隙的不對(duì)稱。5.5 髕骨置換條件。髕骨置換時(shí),髕骨切骨的目的是平整切除一定厚度的骨質(zhì),并留下足夠的骨量以固定髕骨假體。置換髕骨后的髕骨厚度應(yīng)等于或稍小于原髕骨的厚度。5.6 置人最終的膝關(guān)節(jié)假體之前,宜使用試模進(jìn)行調(diào)試。判斷各部位切骨面的精確度,調(diào)試襯墊的厚度、關(guān)節(jié)前后及內(nèi)外翻穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、脛骨平臺(tái)旋轉(zhuǎn)

9、定位以及髕骨軌跡等,并仔細(xì)核對(duì)下肢力線。必要時(shí)行軟組織平衡和調(diào)整切骨量直到獲得滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下肢力線為止。5.7 可使用脈沖加壓沖洗槍沖洗關(guān)節(jié),尤其各切骨面。對(duì)于骨水泥固定型假體,注意將溢出的骨水泥清理干凈。5.8 對(duì)于某些復(fù)雜病例,如膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、攣縮畸形、僵直膝、膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)等, 手術(shù)時(shí)可能會(huì)應(yīng)用到諸如復(fù)雜的軟組織平衡技術(shù)、骨移植、金屬楔形墊、限制型假體等手術(shù)方法或特殊假體,手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)術(shù)中可能遇到的情況,根據(jù) 臨床經(jīng)驗(yàn)及患者病情恰當(dāng)使用上述方法,否則宜在有條件的醫(yī)院實(shí)施手術(shù)。5.9 如若術(shù)中發(fā)現(xiàn)難以成功實(shí)施單髁置換術(shù),則應(yīng)及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案。6 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥6.

10、1 傷口愈合問題6.1.1 包括皮膚壞死、傷口裂開、血腫形成等。主要存在兩方面的原因:a) 患者本身存在高危因素,如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長期服用激素、吸煙等;b) 手術(shù)操作因素,如原有切口的不合理使用、軟組織損傷較多等。6.1.2 可供選擇的治療方法有:清創(chuàng)換藥、植皮、重新閉合傷口、清理血胂等。6.2 假體周圍感染6.2.1 感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一.發(fā)生率一般約為1%2%左右。622 綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血沉、 c 反應(yīng)蛋白等）以及影像學(xué)資料有助于診斷。必要時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)獲取感染病原體,并行藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗生素的使用。6.2.3 術(shù)前對(duì)患者存在的

11、各部位隱匿感染積極治療,術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則并精細(xì)操作 ,預(yù)防性應(yīng)用抗生素等均為必要的預(yù)防措施。6.2.4 正確使用抗生素和徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)時(shí)可考慮保留假體的清創(chuàng)術(shù)、膝關(guān)市融合術(shù)、一期或二期假體置換或截肢術(shù)等方法。6.3 深靜脈血栓及肺栓塞6.3.1 深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內(nèi)膜受損有關(guān)。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后可按常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查。6.3.2 術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物,并同時(shí)采取機(jī)械性輔助措施,包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動(dòng)活動(dòng)以及使用間歇性充氣脈沖泵等。6.3.3 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察,一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥須請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助采取積

12、極治療。6.4 血管神經(jīng)并發(fā)癥6.4.1 包括腘血管的損傷、腓總神經(jīng)損傷等。6.4.2 術(shù)中細(xì)致操作并注意對(duì)軟組織的保護(hù)。6.4.3 一旦確診并可能影響肢體血運(yùn)時(shí),應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)采取血管修復(fù)或血管移植等方法。術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腓總神經(jīng)損傷時(shí),首先應(yīng)解除壓迫,并適當(dāng)屈曲膝關(guān)節(jié),觀察病情變化。神經(jīng)功能持續(xù)未見恢復(fù)者,可考慮腓總神經(jīng)減壓術(shù)。6.5 髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥6.5.1 常見的有髕骨骨折、髕骨假體撞擊綜合征、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨假體松動(dòng)、伸膝裝置斷裂等。適應(yīng)證選擇不當(dāng)、假體不合適、手術(shù)操作不準(zhǔn)確、術(shù)后意外等是導(dǎo)致此類并發(fā)癥的主要原因。6.5.2 注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施。6.5.3 正確判斷病因?qū)?/p>

13、指導(dǎo)治療并發(fā)癥非常重要。保守治療效果不佳的情況下應(yīng)采取手術(shù)治療,必要時(shí)行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。6.6 假體周圍骨折6.6.1 股骨髁上骨折、股骨干骨折、脛骨干骨折、涉及關(guān)節(jié)面的骨折等。骨質(zhì)疏松、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后意外等為主要的危險(xiǎn)因素。6.6.2 注意到上述病因可采取相應(yīng)的預(yù)防措施。6.6.3 多采用手術(shù)治療,如鋼板螺釘內(nèi)固定、髓內(nèi)針固定或翻修術(shù)等。6.7 關(guān)節(jié)不穩(wěn)6.7.1 主要由于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織不平衡造成?？煞譃樯熘蔽徊环€(wěn)定、屈曲位不穩(wěn)定以及膝反屈等類型。6.7.2 術(shù)中嚴(yán)格準(zhǔn)確地操作,獲得術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極為重要。6.7.3 一旦確診此類并發(fā)癥,若采取挽救性措施效果不佳,通常需要行翻修術(shù),必要

14、 時(shí)可采用限制型假體。6.8 異位骨化6.8.1 輕度異位骨化可無任何臨床表現(xiàn),較嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍的隱痛,以及不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等。6.8.2 預(yù)防措施只適用于高危人群,不建議常規(guī)應(yīng)用。包括非甾體類消炎藥如消炎痛的應(yīng)用,小劑量放射治療等。683 出現(xiàn)較為嚴(yán)重的異位骨化，在該骨化生k穩(wěn)定后可考慮手術(shù)切除。6.9 骨溶解6.9.1 骨溶解的發(fā)生多與關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的磨損碎屑有關(guān),包括骨水泥顆粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。6.9.2 可對(duì)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行定期隨訪，連續(xù)地進(jìn)行 x 線片檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。6.10 假體松動(dòng)6.10.1 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及對(duì)連續(xù)x 線片進(jìn)行診斷。確定假體松動(dòng)后應(yīng)首先區(qū)分感染和無菌性松動(dòng)。6.10.2 人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后應(yīng)建立嚴(yán)格的隨訪制度,早期發(fā)現(xiàn)問題爭取早期處理。確診假體松動(dòng)后膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)。6.11 其他并發(fā)癥褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等。根據(jù)不同情況采取必