臨床路徑自查報告

1、1 新安縣第二人民醫(yī)院關(guān)于開展臨床路徑管理工作的匯報為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)工作，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)藥費用，縮短住院日，增進醫(yī)患溝通，按照衛(wèi)生部臨床路徑管理試點工作方案、臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）和臨床路徑管理試點工作評估方案等文件的有關(guān)要求，結(jié)合我院實際情況，現(xiàn)就我院開展臨床路徑管理試點工作匯報如下：一、具體實施計劃（一）工作啟動階段（ 2011 年 13 月）1、成立臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評價組、科室實施小組等組織網(wǎng)絡(luò)體系。（1）領(lǐng)導(dǎo)小組由院長黃和平任主任委員，主管業(yè)務(wù)副院長李小偉任副主任委員，醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、感控科、信

2、息科、網(wǎng)絡(luò)中心、財務(wù)科以及試點科室的負責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)組織制訂本院具體試點工作目標和實施方案，研究制定試點工作相關(guān)管理制度，確定本院實施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本，審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施，協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題，定期向市臨床路徑管理試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報告試點工作開展情況相關(guān)信息等。（2）指導(dǎo)評價組由主管業(yè)務(wù)副院長李小偉任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人及相關(guān)學(xué)科專家為成員，負責(zé)對本院制定實施臨床路徑、開展試點工作進行指導(dǎo)，組織培訓(xùn)臨床路徑試點科室醫(yī)務(wù)人員，組織制訂并實施評價指標和評價方法，定期分析和評估，提出改進意見和措施，及時反饋領(lǐng)導(dǎo)小組和試點科室。

3、（3）科室實施小組由科室主任任組長，該科室醫(yī)療、護理、和相關(guān)科室的人員為成員，具體負責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床路徑的實施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實施效果評估與分析，并根據(jù)臨床路徑管理試點工作的實際需要對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。2、遴選專業(yè)病種根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的112個病種臨床路徑中，我院結(jié)合本院特色，從疾病的發(fā)生率，診療、住院日、住院費用等方面綜合考慮，選擇7 個專業(yè) 20 個病種實施臨床路徑管理試點。3、開展培訓(xùn)指導(dǎo)2 （1）臨床路徑管理是一項全新的模式，國內(nèi)外可借鑒的成熟經(jīng)驗很少。要求做到積極宣傳，統(tǒng)一思想，提高認識，激發(fā)專業(yè)科室和醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑試點工作的積極性和主觀

4、能動性，通過院刊、簡報、院內(nèi)網(wǎng)等進行宣傳。（2）要求通過強化臨床路徑管理培訓(xùn)，讓參與試點科室人員了解臨床路徑的概念和內(nèi)容，掌握實施臨床路徑管理的步驟、環(huán)節(jié)、措施、任務(wù)、時間和目標要求。（3）要求加強對我院試點科室的全方位指導(dǎo)，一是臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；二是臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。將培訓(xùn)資料下發(fā)至每一個試點科室。及時解決實施過程中的困難和問題。（二）組織實施階段（ 2011 年 4 月2011年 6 月）1、實施臨床路徑的試點科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件：（1）具備以病人為中心的服務(wù)標準；（2）對開展臨床路徑管理試點工作的目的意義明確；（3）臨床路徑文本所列診療項目的可及性

5、、連續(xù)性有保障；（4）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（5）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（6）具備緊急情況處臵和緊急情況警告值管理制度能力評估。2、路徑實施過程要做到五個明確：（1）明確臨床路徑管理的實施流程，包括診療護理計劃以及患者需要知情的內(nèi)容和需要給予配合的內(nèi)容；（2）明確進入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件：診斷明確，沒有嚴重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目；（3）明確退出臨床路徑的條件；（4）明確出現(xiàn)嚴重異常情況及處于危險邊緣的情況下，實施有效的干預(yù)措施和治療；（5）明確臨床路徑變異的處理步驟。（三）實施中期評估（ 2011 年 79 月）1、我院按照試點實施方案組織

6、實施臨床路徑管理，按要求定期組織分析評估，并按季度上報自評情況，月報每月工作量。2、 實施臨床路徑的益處： 一是降低了平均住院天數(shù)。 二是降低了醫(yī)療費用。三是改善醫(yī)患溝通，臨床路徑重要精神是多科合作，可增加醫(yī)院內(nèi)各類專業(yè)人員的溝通；因為通過病人臨床路徑的設(shè)計，病人及其家屬可以清楚地了解整個住院流程，預(yù)知每天安排的檢查治療，對病人心理上的調(diào)整及與病人、家屬溝通均有很大幫助。四是減少變異：臨床路徑是由各專家設(shè)計的一套標準且大家3 都能接受的治療流程，可減少病人住院時因醫(yī)護人員治療程序不同而造成的變異產(chǎn)生。五是可以提高醫(yī)療質(zhì)量：臨床路徑由變異分析尋求變異改善并想法解決問題，可以達到持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的

7、目的。3、存在問題：（1）患者較難按路徑規(guī)定時間做好相關(guān)檢查，存在認識的誤區(qū)，住院不愿意檢查， 僅要求藥物治療；患者的習(xí)慣或工作狀況使部分患者無法按路徑要求實施下去。（2）醫(yī)務(wù)人員工作重視程度不夠。督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)各試點科室對臨床路徑管理的重視及對試點工作的認識程度存在較大的差異。部分試點科室對臨床路徑文本甚至臨床路徑本身實施的目的和意義的認識存在一定的誤區(qū)，與衛(wèi)生部實施臨床路徑的初衷有較大差別。部分醫(yī)務(wù)人員對開展臨床路徑管理試點工作的積極性不高，認為臨床路徑不一定能達到提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本，提高患者滿意度的目的，而且浪費紙張，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量，增加了醫(yī)院成本費用。因此，對醫(yī)院臨床路徑管

8、理試點工作的開展存在一定的抵觸情緒， 致使對試點臨床科室、相關(guān)職能部門提出的試點工作中存在的系列問題沒有及時研究解決，某種程度上影響了試點工作的順利實施。（3）試點工作執(zhí)行力度存在缺陷。一部分試點科室因醫(yī)務(wù)人員短缺，參加臨床路徑試點工作的動因不足，一定程度上影響了試點工作的執(zhí)行力度。同時，存在職能部門之間支持協(xié)調(diào)不到位現(xiàn)象，出現(xiàn)手術(shù)不能按期安排、藥品斷貨等管理瓶頸，阻礙了臨床路徑試點工作的順利實施。存在著試點科室之間工作推進程度參差不齊的現(xiàn)象，部分試點科室進入臨床路徑管理試點的病例數(shù)量不符合相關(guān)要求，部分試點科室的試點工作滯后，試點工作執(zhí)行不到位。（4）對進入臨床路徑患者變異和退出的情況掌握不

9、到位。（5）對臨床路徑文本本地化的問題不明確。（6）臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等過程評價資料不完整。試點工作文檔的不完整，不利于通過試點工作積累經(jīng)驗以及下一步的推廣。4、整改措施：（1）要加強學(xué)習(xí)，提高認識。將開展臨床路徑管理工作納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要議事日程，與其他重點工作同步安排，統(tǒng)籌兼顧，共同推進。（2）周密部署，落實責(zé)任。進一步明確試點工作的基本任務(wù)和目標，加強領(lǐng)導(dǎo)，合理安排進度，切實落實工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標到人。4 （3）不斷總結(jié)，勇于創(chuàng)新。既要善于發(fā)現(xiàn)試點過程中的好經(jīng)驗、好做法、好典型，又要在實踐中不斷總結(jié)，不斷推廣，為今后建立我國

10、臨床路徑管理的長效機制積累寶貴經(jīng)驗。（4）要正確引導(dǎo)，營造氛圍。加強對臨床路徑管理相關(guān)政策的宣傳解讀，提高患者對臨床路徑管理的接受和認可程度；同時，要正確引導(dǎo)輿論，宣傳積極的正面信息，爭取社會各界的理解、支持和配合。（四）建議（1）進一步加強臨床路徑管理培訓(xùn)工作。臨床路徑試點各專業(yè)均迫切要求衛(wèi)生局盡快著手按專業(yè)分類開展單病種臨床路徑管理培訓(xùn)。我們建議能盡快利用“中國臨床路徑網(wǎng)”搭建一個有助于臨床路徑制定者同具體實踐者開展交流的平臺，有助于理解衛(wèi)生部頒布的臨床路徑文本及相關(guān)政策信息，有助于臨床路徑的細化，有助于試點科室開發(fā)出更加符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院管理流程和實際診療水平的臨床路徑。部分試點科室對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測指標、疾病分類icd-10 和手術(shù)操作分類 icd-9-cm-3 編碼、住院病案首頁相關(guān)數(shù)據(jù)根因分析；對住院患者體驗與滿意監(jiān)測工具的使用方法等了解不深，使用中存有困惑，因此，有必要開展這些方面的專題培訓(xùn)