中東呼吸綜合征病例診療方案及醫(yī)院感染控制技術(shù)指南

1、中東呼吸綜合征病例診療方案中東呼吸綜合征病例診療方案及及醫(yī)院感染控制技術(shù)指南醫(yī)院感染控制技術(shù)指南 一、前言 2012年9月首次報告了2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例，此后中東、歐洲相繼報告了多例該病病例。2013 年5月23日，世界衛(wèi)生組織將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(Middle East Respiratory Syndrome，MERS)。截至2013年8月23日，全球共有8個國家累計報告中東呼吸綜合征實驗室確診病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以來，疫情發(fā)展較快，新報告病例77例，部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染。根據(jù)目前已

2、知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限的人傳人能力，但無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)傳播的能力。一、前言 根據(jù)WHO通報的MERS病例定義，結(jié)合已知的流行病學(xué)特征，對2012年第1版診療方案進行了修訂。二、病原學(xué) 中東呼吸綜合征冠狀病毒屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm?；蚪M全長約30kb。從基因組序列分析，該病毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的親緣關(guān)系比較接近，基因組相似性均為70.1%。二、病原學(xué) MERS-CoV與SARS基因組相似性為54.9%

3、。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同，SARS冠狀病毒受體為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）,表達該受體的細胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。二、病原學(xué) 該受體分布的宿主范圍很廣，而且中東呼吸綜合征冠狀病毒可以在多種不同宿主細胞中有效復(fù)制，包括蝙蝠、豬和人源細胞，提示該病毒的宿主范圍可能比

4、較復(fù)雜。蝙蝠是多種冠狀病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主，但尚沒有直接證據(jù)。二、病原學(xué) 由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進一步的研究。三、流行病學(xué) 根據(jù)目前已知的流行病學(xué)資料，傳染源仍然不明。已經(jīng)報告的94例病例中，存在家庭聚集現(xiàn)象和醫(yī)院感染病例報告，表明已出現(xiàn)有限的人間傳播。三、流行病學(xué) 截至目前，沙特、英國、意大利、約旦、法國、卡塔爾、突尼斯和阿聯(lián)酋8個國家已有病例報告，主要集中在中東地區(qū)，且近期病例不斷增加。由于我國與中東地區(qū)存在商務(wù)、宗教交流、旅游等一定規(guī)模人員往來，存在疫情輸入風(fēng)險。盡管輸入性

5、疫情引發(fā)我國境內(nèi)大范圍播散的風(fēng)險較低，但仍應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測來自疫情發(fā)生地的輸入性病例。四、發(fā)病機制和病理 MERS的發(fā)病機制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2 結(jié)合，還可同時與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。四、發(fā)病機制和病理 中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。SARS冠狀病毒感染后，在多種細胞因子和化學(xué)趨化

6、因子介導(dǎo)下的一系列級聯(lián)反應(yīng)觸發(fā)了“細胞因子風(fēng)暴”。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進程來看，也可能存在類似的級聯(lián)反應(yīng)。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎(chǔ)研究中進一步闡明。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 （一）臨床表現(xiàn)。（一）臨床表現(xiàn)。 1.潛伏期：據(jù)WHO報道，該病的潛伏期為7-14天。 2.臨床表現(xiàn)：以急性呼吸道感染為主要表現(xiàn)。起病急，高熱，體溫可達39-40，可伴有畏寒、寒戰(zhàn)，咳嗽、胸痛、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等癥狀。 在肺炎基礎(chǔ)上，臨床病變進展迅速，很快發(fā)展為呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特別是腎功能衰竭，甚至危及生命。少數(shù)病例病情相對較輕。 個別病例（如免疫缺

7、陷病例）可能有腹瀉等非典型臨床表現(xiàn)。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 （二）影像學(xué)表現(xiàn)。（二）影像學(xué)表現(xiàn)。 發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)片狀影像，合并ARDS者片狀影像廣泛，進展迅速。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 （三）實驗室檢查。（三）實驗室檢查。 1.一般實驗室檢查。 （1）外周血常規(guī)：白細胞總數(shù)一般不高。 （2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 2.病原學(xué)相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。建議在新冠狀病毒發(fā)病早期，留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子

8、、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。五、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 （1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本中的新冠狀病毒核酸。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在4-6小時內(nèi)獲得結(jié)果。 （2）病毒分離培養(yǎng)：可從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細胞中分離培養(yǎng)較為困難，而且需要在指定級別（三級）的生物安全實驗室進行。六、臨床診斷 （一）疑似病例。（一）疑似病例。 患者符合臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)史，但尚無實驗室確認(rèn)依據(jù)。 1.臨床表現(xiàn)

9、：難以用其他病原感染解釋的急性呼吸道感染：體溫38C、咳嗽，有胸部影像學(xué)改變等。 2.流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)在中東呼吸綜合征病例報告或流行地區(qū)旅游或居??；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。六、臨床診斷 （二）臨床診斷病例。（二）臨床診斷病例。 1滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實驗室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性）的患者。 2滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實驗室檢測結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。六、臨床診斷 （三）確診病例。（三）確診病例。 目前，具備下述4項之一者可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例： 1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測陽性。 2.單個靶標(biāo)

10、PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。 3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。 4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平呈4倍以上升高。七、鑒別診斷 主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等其他病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。八、治療 （一）基本原則。（一）基本原則。 1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似和確診病例應(yīng)住院治療；如果病情進展迅速，則應(yīng)盡早入ICU治療。同時，實施有效的隔離和防護措施，有條件者應(yīng)收入負(fù)壓隔離病房救治。八、治療 2.一般治療與密切監(jiān)測。 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及胸部影像。 （

11、3）根據(jù)血氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時應(yīng)進行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。八、治療 3.抗病毒治療：目前尚無明確有效的抗中東呼吸綜合征冠狀病毒藥物。體外試驗表明，干擾素-具有一定抗病毒作用。 4.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用。八、治療 5.中醫(yī)中藥治療：依據(jù)中醫(yī)學(xué)“外感熱病、風(fēng)溫肺熱病”等病證辨證論治規(guī)律進行： （1）外邪閉肺證。 主癥：突然高熱，惡寒或寒戰(zhàn)，頭身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。 治法：解表宣肺，止咳平喘。 推薦方劑：柴葛解肌湯合麻杏石甘湯。常用藥物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黃、杏仁、生石膏、生甘草等。八、治療 （2）痰

12、熱壅肺證。 主癥：高熱，咳嗽，喘悶，黃痰，腹脹便秘等。 治法：清熱化痰，宣肺通腑。 推薦方劑：麻杏甘石湯合桃仁承氣湯。常用藥物麻黃、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蔞、生大黃、桑白皮等。 （3）正虛邪陷。 主癥：高熱或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴見神昏，四末不溫，少尿或尿閉等。 治法：扶正固脫，解毒開竅。 推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：人參、制附片、麥冬、五味子、山萸肉、安宮牛黃丸等。八、治療 （4）正傷邪戀證。 主癥：恢復(fù)期低熱，咳嗽，乏力倦怠等。 治法：扶正祛邪。 推薦方劑：補中益氣湯加減。常用藥物黨參、黃芪、當(dāng)歸、陳皮、麥冬、五味子等。八、治療 （二）重癥病例的

13、治療建議。（二）重癥病例的治療建議。 對重癥和危重癥病例，其治療原則詳見國家衛(wèi)生計生委重癥流感病例治療措施，即在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣）、循環(huán)支持和腎臟支持等。九、出院標(biāo)準(zhǔn) 體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征 醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 為進一步指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生中東呼吸綜合征醫(yī)院感染的風(fēng)險，特制定本技術(shù)指南。一、基本要求 （一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)中東呼吸綜合征的流

14、行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個環(huán)節(jié)，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，制訂醫(yī)院感染防控預(yù)案和工作流程。 （二）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對中東呼吸綜合征醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早報告、早治療。一、基本要求 （三）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強東呼吸綜合征的早期篩查和醫(yī)院感染監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者時，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門的要求，做好相應(yīng)處置工作。 （四）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視和加強消毒隔離和防護工作，為醫(yī)務(wù)人員提充足的防護用品，確保診療區(qū)域的工作環(huán)境達到切斷傳播途徑，保護醫(yī)護人員安全救治患者的需求。一、基本要求 （

15、五）嚴(yán)格按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等的清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范，加強診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時按照要求進行空氣消毒。 （六）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理安排醫(yī)務(wù)人員的工作，避免過度勞累，并及時對其健康情況進行監(jiān)測，注意監(jiān)測醫(yī)務(wù)人員的體溫和呼吸系統(tǒng)的癥狀。一、基本要求 （七）在診療中東呼吸綜合征感染患者過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物處理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定進行處置和管理。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （一）發(fā)熱門（急）診。（一）發(fā)熱門（急）診。 1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門的設(shè)置條件及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要

16、求。 2.應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護用品。 3.醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒、隔離及個人防護等措施。在接觸所有患者時應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，接觸疑似、臨床診斷或確診患者時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護口罩。戴口罩前和摘口罩后應(yīng)當(dāng)進行洗手或手消毒。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者的病區(qū)（房）。合征感染患者的病區(qū)（房）。 1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合上級衛(wèi)生（衛(wèi)生計生）行政部門的設(shè)置條件和醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范等有關(guān)要求。 2.應(yīng)當(dāng)配備數(shù)量充足、符合要求的消毒用品和防護用品。 3.對疑似、臨床

17、診斷和確診病例應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施；疑似及臨床診斷病例應(yīng)當(dāng)進行單間隔離，經(jīng)實驗室確診的相同感染征患者可以多人安置于同一房間。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 4.根據(jù)中東呼吸綜合征的傳播途徑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離、空氣隔離與接觸隔離措施。具體措施包括： （1）醫(yī)務(wù)人員進入或離開隔離病房時，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求，并正確穿脫防護用品。 （2）原則上患者的活動限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施防止造成交叉感染。 （3）用于疑似患者的聽診器、溫度計、血壓計等醫(yī)療器具和物品實行專人專用。重復(fù)使用醫(yī)療器具應(yīng)用一用一清潔和消毒。 （4）嚴(yán)格探視

18、制度，不設(shè)陪護。若必須探視時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定做好探視者的防護。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （三）醫(yī)務(wù)人員的防護。（三）醫(yī)務(wù)人員的防護。 1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離。 2.醫(yī)務(wù)人員使用的防護用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 3.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時正確進行手衛(wèi)生。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的危險性程度采取相應(yīng)的防護措施。 （1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應(yīng)當(dāng)戴清潔手套，脫手套后洗手。 （2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣。 （3）對疑似、臨床診斷或確診患者進行氣管插管等有創(chuàng)操作時，應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護口罩、醫(yī)用乳膠手套、護目鏡、穿隔離衣。二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制 （4）外科口罩、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、隔離衣等防護用品被血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。 （5）正確穿戴和脫摘防護用品，脫去手套或隔離衣后立即洗手或手消毒。 （6）處理所有銳器時應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。 （7）每個患者用后醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求進行清