早期間歇導(dǎo)尿防止不完全性脊髓損傷患者泌尿系感染體會(huì)

1、早期間歇導(dǎo)尿防止不完全性脊髓損傷患者泌尿系感染體會(huì)【摘要】目的：探討住院期間不完全性脊髓損傷患者進(jìn) 行自我排尿訓(xùn)練指導(dǎo)對(duì)泌尿系感染的影響。方法：選取筆者 所在醫(yī)院收治的69例不完全性脊髓損傷患者，進(jìn)行自我排 尿的指導(dǎo)和訓(xùn)練，訓(xùn)練5d后拔除導(dǎo)尿管，行間斷排尿訓(xùn)練， 促進(jìn)膀胱反射重建。結(jié)果：61例成功重建排尿功能，其中有 21例（34.43%）發(fā)生泌尿系感染；8例未能重建排尿功能， 其中發(fā)生泌尿系感染6例（75.00%）。排尿重建功能成功的 患者其泌尿系感染的發(fā)生率明顯低于重建失敗者，差異有統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（p0.05）。結(jié)論：不完全性脊髓損傷患者，住院 期間可以通過(guò)有針對(duì)性的指導(dǎo)練習(xí)，重獲膀胱反射，

2、明顯降 低泌尿系感染的發(fā)生率?！娟P(guān)鍵詞】不完全性脊髓損傷；泌尿系感染；間斷 導(dǎo)尿；護(hù)理中圖分類(lèi)號(hào)r473. 6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b文章編號(hào) 1674-6805 （2014） 5-0085-02脊髓不完全性損傷患者排尿障礙，在經(jīng)過(guò)臨床治療后， 可以得到有效的改善，期間因?qū)蚬艿拈L(zhǎng)期留置，所致泌尿 系感染臨床比較關(guān)注，反復(fù)的泌尿系感染常導(dǎo)致腎功能不 全，對(duì)有內(nèi)固定材料的患者，泌尿系的感染會(huì)引起手術(shù)部位 的感染，導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。長(zhǎng)期導(dǎo)尿管留置，除了增加泌 尿系感染，還會(huì)引起泌尿系的結(jié)石，增加住院費(fèi)用，影響患 者及其家屬生活質(zhì)量。本研究對(duì)2010年5月-2013年3月筆 者所在醫(yī)院收治的69例不完全性脊髓損

3、傷患者，進(jìn)行泌尿 系的護(hù)理，并進(jìn)行排尿訓(xùn)練指導(dǎo)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào) 道如下。1資料與方法1. 1 一般資料選取2010年5月-2013年3月筆者所在醫(yī)院收治的69 例不完全性脊髓損傷住院患者，男51例，女18例，年齡17 67歲，平均(47. 12±4. 55)歲；其中高處墜落傷34例，車(chē) 禍傷23例，自行摔傷12例；平均住院時(shí)間(28. 23±8. 92) do根據(jù)美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(asia)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，均確診為不 完全性脊髓損傷。其中頸脊髓損傷40例，胸脊髓傷29例， 其中58例行椎管減壓及植骨融合內(nèi)固定術(shù)，11例行保守治 療。住院前期均留置導(dǎo)尿管，手術(shù)患者術(shù)后開(kāi)始行

4、間斷性尿 管夾閉試驗(yàn)，鍛煉排尿功能，非手術(shù)患者從明確治療方案時(shí) 開(kāi)始鍛煉膀胱功能。1. 2方法術(shù)后第2天開(kāi)始行定期夾閉導(dǎo)尿管，每次排尿時(shí)囑患者 主動(dòng)吸氣做增加腹壓練習(xí)，協(xié)助排尿訓(xùn)練，訓(xùn)練5 d后拔除 導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者規(guī)律飲水，絕對(duì)避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水。 并進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，間歇定時(shí)為4 ho導(dǎo)尿前先行膀胱訓(xùn)練， 主要有行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練 （valsalva屏氣法和crede手法）及盆底肌訓(xùn)練等。讓患者 身體前傾，快速呼吸34次以延長(zhǎng)屏氣，增加腹壓時(shí)作1 次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力做排便動(dòng)作。這樣反復(fù) 間斷數(shù)次，直到無(wú)尿液排出為止。對(duì)于逼尿肌反射低下的患 者用grede手

5、壓法，先用指尖部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以 增加膀胱張力，再把手握成拳狀，置于臍下3 cm處，用力 向紙尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流 停止，而后行導(dǎo)尿，記錄殘余尿量。殘余尿量在80100 ml 以下時(shí)，停止導(dǎo)尿1。若膀胱訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)全身大汗、 血壓升高、頭痛、頸前區(qū)皮疹等自主神經(jīng)反射過(guò)度的癥狀， 要停止訓(xùn)練，立即進(jìn)行導(dǎo)尿2。除出現(xiàn)自主神經(jīng)過(guò)度反射 外，每次導(dǎo)尿前，用手叩擊恥骨上區(qū)，以促進(jìn)建立排尿反射 的觸發(fā)機(jī)制，建立反射性排尿，促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射3。通過(guò)增加腹部力量來(lái)提高膀胱壓力并使膀胱頸開(kāi)放而 引起排尿。通過(guò)患者的主觀控制或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ) 尿和排尿功能，從而達(dá)

6、到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿 路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。所有患者術(shù)后當(dāng)天即查一次尿常規(guī)及細(xì)菌計(jì)數(shù)，此后每 5 d復(fù)查一次尿液分析，如有發(fā)熱、尿色渾濁，及時(shí)復(fù)查尿 常規(guī)。監(jiān)測(cè)并記錄患者體溫，對(duì)出現(xiàn)的下腹痛、尿失禁癥狀 加重、膀胱痙攣癥狀加重、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣 痛、全身乏力不適等癥狀，及時(shí)行尿常規(guī)檢查及尿培養(yǎng)。1. 3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)本組所有患者住院期間都獲得完整資料，重建排尿功能 和泌尿系感染發(fā)生情況得到完整有效的記錄。叩擊下腹部能 排尿示排尿功能重建成功，否則視為排尿功能重建失敗。泌 尿系感染診斷：晨尿中段清潔標(biāo)本，離心尿沉渣白細(xì)胞數(shù) 210個(gè)/高倍視野，或細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落2105/m

7、l,同時(shí) 至少出現(xiàn)以下癥狀中的兩個(gè)：發(fā)熱、下腹痛、尿失禁癥狀加 重、膀胱痙攣癥狀加重、尿液混濁伴異味、腎區(qū)不適或扣痛、 全身乏力不適。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所得數(shù)據(jù)采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資 料采用字2檢驗(yàn)，p<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果61例（88.41%）患者重建排尿功能，8例（11. 59%）觀 察期內(nèi)排尿功能重建失??；泌尿系感染發(fā)生率：排尿重建成 功者中有21例（34. 43%）,失敗者中感染率為6例（75.00%）。 排尿重建功能成功患者泌尿系感染的發(fā)生率明顯低于重建 失敗者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。3討論不完全性脊髓損傷患者，住院期間，無(wú)論手

8、術(shù)與否，都 可以通過(guò)膀胱功能的訓(xùn)練，成功擺脫導(dǎo)尿管，部分或者完全 恢復(fù)膀胱反射，該方法能有效降低泌尿系感染的發(fā)生率，對(duì) 不完全性脊髓損傷患者有著重要的臨床意義。不完全性脊髓損傷后膀胱功能障礙多見(jiàn)，其功能恢復(fù)快 慢在臨床上非常重要。由于留置的尿管長(zhǎng)期在體內(nèi)刺激，導(dǎo) 致膀胱防御機(jī)制減退4,其感染率相當(dāng)高。除了加重了患 者的痛苦和花費(fèi)，對(duì)行內(nèi)固定手術(shù)的患者，泌尿系感染的出 現(xiàn)嚴(yán)重威脅著內(nèi)固定物的安全，而這種神經(jīng)源性膀胱的處理 仍為臨床一難題5。針對(duì)排尿障礙，目前臨床常用的辦法是放置導(dǎo)尿管。長(zhǎng) 期的放置導(dǎo)尿管，容易發(fā)生逆行性尿路感染、慢性膀胱攣縮 及膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。其多因尿道外口存留的細(xì)菌，沿著導(dǎo)

9、尿管逆行上至膀胱，造成感染。鮑鎮(zhèn)美6的研究表明，長(zhǎng) 期留置尿管膀胱內(nèi)壁可出現(xiàn)種植型細(xì)菌菌落，其表面的大面 積生物膜的形成對(duì)長(zhǎng)期使用導(dǎo)尿管患者是一種潛在的危險(xiǎn)， 盡早拔除導(dǎo)尿管是去除細(xì)菌生物膜的有效方法。反復(fù)泌尿系 感染及輸尿管反流可導(dǎo)致腎功能不全，常常導(dǎo)致脊髓損傷患 者死亡，社會(huì)危害重7。如何盡快重建排尿功能，減少此類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于不完全性脊髓損傷患者有著重要 的意義。排尿反射的低級(jí)中樞位于圓錐，受高級(jí)中樞大腦的 調(diào)控，圓錐以上的脊髓不完全性損傷，系接受高級(jí)中樞調(diào)控 的傳導(dǎo)通路受損，存在部分傳導(dǎo)束的功能，但低級(jí)反射的傳 導(dǎo)通路完整。故脊髓休克期一過(guò)，患者的低級(jí)膀胱反射功能 即隨之恢復(fù)，這為

10、盡早拔除導(dǎo)尿管進(jìn)行間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練提供了 理論支持8。傷后盡早拔除導(dǎo)尿管，在間歇導(dǎo)尿訓(xùn)練時(shí)通過(guò)叩擊下腹 部觸發(fā)排尿功能，促進(jìn)排尿反射的恢復(fù)，并可以在傳導(dǎo)通路 未建立前完成脫離導(dǎo)尿管的排尿。在本組69例患者中，61 例(88.41%)患者通過(guò)重建反射訓(xùn)練，較早成功地脫離了導(dǎo) 尿管，有效減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。拔除尿管后，訓(xùn)練患 者將膀胱內(nèi)的殘余尿量用物理加壓的方法擠出，可以有效防 止感染。長(zhǎng)期滯留在膀胱中的尿液為細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖提供 了條件，減少殘余尿是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵9。在訓(xùn)練 中的做法就是基于這一理論基礎(chǔ)，實(shí)踐也證實(shí)了其對(duì)于泌尿 系感染控制的有效性?；颊甙纬龑?dǎo)尿管，進(jìn)行間歇導(dǎo)尿或自 主排尿，

11、使得泌尿系感染發(fā)生率明顯降低，重建排尿成功者 感染率34. 43%,明顯低于未能脫導(dǎo)尿管者(75.00%),差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0. 05)o排尿反射功能的盡早建立，實(shí)現(xiàn)了患者的自我獨(dú)自排 尿，降低不完全性脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)生率及腎功 能衰竭的發(fā)生率，同時(shí)增強(qiáng)了患者生活自理的能力，降低了 護(hù)理成本。對(duì)于不完全性脊髓損傷患者，該處理方法簡(jiǎn)便易 行，臨床意義重大。參考文獻(xiàn)1 吳志文，劉雪梅，劉根林，等脊髓損傷患者的清潔 間歇導(dǎo)尿j.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2003, 9 (2)： 93.2 方玉美，徐祖豫間歇導(dǎo)尿的護(hù)理管理j 中國(guó)康復(fù) 理論與實(shí)踐，1999, 5 (4)： 166-167.3 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)m.北京：華夏出版社，2003： 942.4 吳階平，馬永江實(shí)用泌尿外科學(xué)m.北京：人民軍 醫(yī)出版社，1991： 143.5 沈蛇鳳，袁蓉，陳柯.間歇清潔導(dǎo)尿在脊髓損傷患者 神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用j.江蘇醫(yī)藥，2010, 36 ( 17)： 2102-2103.6 鮑鎮(zhèn)美加強(qiáng)尿路感染的研究j.中華泌尿外科雜 志，2002, 23 (6)： 3