介入室質量考評標準

1、類別泌尿外科一般護理常規(guī)九江學院臨床醫(yī)學院/附屬醫(yī)院介入室質量考評標準一、質控目標：1保證介入手術患者能在安全、整潔、安靜、舒適的環(huán)境中得到優(yōu)質護理服務。2、明確無菌操作及消毒隔離規(guī)章制度。3、消毒效果定期檢測。4、工作人員掌握院感知識。、質量標準:科室：檢查日期：標準總分：100分得分:目頁考核標準值分考核方法扣分原因扣分得分一一、有介入室相關管理制度、職查看介入責、斗流程、預案，及時更新且落實到2室相關管理制位。度、職責、流程、室管1、介入診療應急預案與工2預案，缺1項扣2分；落實不到作流程。理位扣1分；提問42、有設備使用管理相關制2相關人員對以度。上內容是否了5分3、有各級各類人員崗位

2、職 責。解，回答不全扣212分。4、有對實施介入診療醫(yī)師資質授權管理制度與流程。25、有各級醫(yī)師掌握介入診2療技術的適應證與禁忌證。26、有介入診療工作制度。27、導管室管理制度。&有技術操作常規(guī)。29、有手術登記本，對術后患者進行隨訪記錄。10準確及時傳達貫徹執(zhí)行醫(yī)院有關制度、規(guī)定及要求。二、介入診療器材管理。查看介入1、有介入診療器材購入、使用 登記制度，保證器材來源可追溯。2診療器材登記本，無記錄扣1分；證件不齊2、所有診療器材包括一次性使,全,過期破損扣用醫(yī)療用品符合國家規(guī)定，證件齊1-2 分。全，存放符合要求，無過期破損等。三、由科主任與具備資質的質量 控制人員組成的質量控制

3、小組負責 科室醫(yī)療質量和安全管理，并有工作 記錄（質控本）。1有保證醫(yī)療服務質量與安全 的相關制度。2、對相關人員有培訓與教育計 戈有記錄并落實。3、科室定期召開質量與安全專 題會議，對存在的質量與安全隱患進 行分析、總結、反饋，提出改進意見（醫(yī)療安全（不）良事件、糾紛（預 警）記錄本（含非計劃再次手術記 錄）。4、醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經介 入治療專業(yè)技術培訓合格，有資格證 書。查看各質 控本無記錄扣1 分；提問工作人1員對以上內容 是否了解，回答 不全扣12分； 查看介入工作 人員資格證書， 缺失扣1分。1四、環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健 康防護符合規(guī)定。1有職業(yè)病危害控制效果放射針對職業(yè) 健康

4、防護要求 缺失1項扣1 分，無記錄扣1防護評價報告。2. 有放射診療和放射防護管理 制度，并落實。3. 放射診療工作人員按照有關 規(guī)定佩戴個人劑量計。4. 患者的敏感器官和組織有防 護。5. 定期對相關人員防護進行培 訓，組織應急演練，并有考核及記錄。6. 定期組織對放射診療工作場 所、設備和人員進行放射防護檢測、 監(jiān)測和檢查。7. 定期對相關人員進行健康檢 查，有健康檔案。分；相關工作人1員知曉不全扣1分。11111五、固定財產及貴重儀器專人管 理，有多功能監(jiān)護系統(tǒng)和心、肺、腦 搶救復蘇設施，每半年清點一次，有 記錄，賬目清楚，保存良好；貴重儀 器每日監(jiān)測是否完好，有操作流程， 有記錄。5

5、未清點本 項不得分；漏清 點一次扣1分； 賬目不清楚扣1 分；貴重儀器每 日監(jiān)測未登記 扣1分；無操作流程扣1分。六、特殊藥品的存放區(qū)域、標識、 儲存方法正確，有藥品管理登記本。3 一處無標識扣1分一項不符合要求扣1分醫(yī)院 感 染 管 理5分二1有醫(yī)院感染管理小組，制定并落實科室感染管理制度流程，每月 錘行質里考核，有質里分析與改進記 錄，每季組織科內培訓與管理會議， 各項記錄資料齊全。5 制度缺1項扣1分缺一次考核、培訓各扣1分；2、工作人員進入手術室應更換 帽、口罩、衣褲、鞋，不戴手飾、耳5環(huán)、不留長指甲、不染甲。外出穿外 出服，下班或就餐前應脫去工作服。3 一處不符扣1分3、有手衛(wèi)生管理

6、制度與規(guī)范，手術者按外科手衛(wèi)生標準規(guī)范執(zhí)行， 定期采樣有監(jiān)測記錄。洗手液與手消 液符合國家標準，有洗手流程圖。5 一人不合 格扣1分；無標 識扣1分，洗手 液不合標準扣3分；4、建筑布局與分區(qū)：布局合理、 分區(qū)明確、標識清楚：分醫(yī)療區(qū)和輔 助區(qū)，設無困物品存放間，室內干燥、 清潔，無雜物，有消毒設施。3 一處無標 識扣1分；一項 不符合要求扣1 分5、一次性使用醫(yī)療用品不得重 復使用；非一次性使用醫(yī)療用品，如 手術器械、可重復使用的導管由CSSl 集中回收、清洗、消毒或火困，可重 復使用的導管應編號，記錄使用情 況，傳染病患者使用后的不得重復使 用醫(yī)院感染預防控制措施。D3 一項不符合要求扣1

7、分&手術床上用品一人一用一更換， 不得重復使用。2 落實不到位扣1分7各種無菌溶液應注明開啟日 期、時間并簽名。2 一處未標記扣1分&室內空氣、物品及消毒液定 期采樣檢測，符合環(huán)境衛(wèi)生標準，并 有記錄。3 一項不符合要求扣1分，無記錄扣1分9、各種儀器表面、手術床、門 把手、洗手池、治療車等每日濕式擦 拭，有明顯污染時使用消毒劑擦拭， 連臺手術或當天手術全部兀畢后，應4 一處未按要求執(zhí)行扣1分及時進行清潔消毒。10正確使用各種防護用品，遵 守標準預防原則，鉛衣用75%酒精擦 拭晾干備用。5 一項不符合要求扣1分11醫(yī)療廢物分類處理，污物放 于指定處，不隨便亂丟，醫(yī)療廢物及 時轉

8、運、交接記錄齊全。6 容器不合 要求、標識不 清、垃圾混放1 次各扣1分收集交接 一處不合要求 扣1分；12.特殊感染手術（氣性壞疽、 軟毒體、不明原因傳染病）使用一次 性醫(yī)療用品，復用物品雙層黃色醫(yī)療 廢物專用袋包裝并注明標識送供應 室處理，有特殊感染器械、環(huán)境處理 流程。3 無流程、無 標識扣2分，環(huán) 境污染扣1分13植入物使用登記記錄齊全。5查記錄，漏記錄一次扣1分14保潔用品符合介入導管室要 求，分區(qū)域和分室管理，每日清潔與2 不符合要消毒，干燥保存求扣1分；15進入手術室的病人，換干凈 室內拖鞋，女病人長頭發(fā)不散亂，戴 手術帽，有傳染病者，按常規(guī)消毒隔 離。2 一處不合 要求扣1分；未 按規(guī)范處理扣2分16有醫(yī)院感染