二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告空表

1、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自自 評(píng)評(píng) 報(bào)報(bào) 告告單單位：位：鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院鎮(zhèn)原縣第一人民醫(yī)院填報(bào)日期：填報(bào)日期：年年月月日日一、自評(píng)結(jié)果匯總表一、自評(píng)結(jié)果匯總表結(jié)果章節(jié)第一章第二章第三章第四章第五章第六章合計(jì)abcd合理缺項(xiàng)備注數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)數(shù)比例比例比例比例比例量（%）（%）量（%）（%）（%）量量量第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別核心條款c 級(jí)b 級(jí)a 級(jí)c 級(jí)b 級(jí)a 級(jí)自評(píng)/ 36362二甲90%60%20%1o0%70%20%名稱第一章第一章醫(yī)院功能任務(wù)款數(shù)達(dá)標(biāo)情況a29bcabcda26bcabc322d合理缺項(xiàng)a核心條款達(dá)標(biāo)情況a3bca3bca6bcab13c第二章第二章醫(yī)院

2、服務(wù)48第三章第三章患者安全第四章第四章醫(yī)療質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)a1bca7bcab33c3第五章第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)53bcda第六章第六章醫(yī)院管理105bcdab合計(jì)583cd/ 3636合理缺項(xiàng)二、逐項(xiàng)一覽表二、逐項(xiàng)一覽表序號(hào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)要點(diǎn)ab自評(píng)結(jié)果cd原因第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功能任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求11.1.1.121.1.2.131.1.3.141.1.4.1二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制51.2.1.161.2.2.171.2.3.181.2.4.191.2.5.1101.2.6.1三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)111

3、.3.1.1121.3.2.1/ 36364131.3.3.1141.3.4.1四、應(yīng)急管理151.4.1.1161.4.2.1171.4.3.1181.4.3.2191.4.4.1201.4.4.2211.4.5.1五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研221.5.1.1231.5.2.1241.5.3.1251.5.4.1六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）261.6.1.1271.6.2.1281.6.3.1291.6.4.1/ 36365第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）302.1.1.1312.1.2.1322.1.3.1332.1

4、.4.1二、門(mén)診流程管理342.2.1.1352.2.2.1362.2.3.1372.2.3.2382.2.4.1三、急診綠色通道管理392.3.1.1402.3.1.2412.3.1.3422.3.1.4432.3.2.1442.3.2.2452.3.3.1/ 36366462.3.3.2472.3.4.1482.3.4.2492.3.4.3502.3.5.1512.3.5.2522.3.6.1四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理532.4.1.1542.4.2.1552.4.2.2562.4.3.1572.4.4.1582.4.5.1五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理592.5.1.1602.5.2.1

5、612.5.3.1六、患者的合法權(quán)益622.6.1.1632.6.2.1/ 36367642.6.3.1652.6.4.1662.6.5.1七、投訴管理672.7.1.1682.7.1.2692.7.2.1702.7.3.1712.7.4.1八、就診環(huán)境管理722.8.1.1732.8.2.1742.8.3.1752.8.4.1762.8.5.1772.8.6.1/ 36368第三章第三章 患者安全患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份783.1.1.1793.1.2.1803.1.3.1813.1.4.1二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟823.2.1.1833.2.2.1

6、843.2.3.1三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤853.3.1.1863.3.2.1873.3.3.1四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求883.4.1.1893.4.2.1五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全903.5.1.1913.5.1.2/ 36369923.5.2.1六、臨床“危急值”報(bào)告制度933.6.1.1943.6.2.1七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生953.7.1.1963.7.2.1八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生973.8.1.1983.8.2.1九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件993.9.1.11003.9.2.11013

7、.9.3.1十、患者參與醫(yī)療安全1023.10.1.11033.10.2.1/ 363610第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織1044.1.1.11054.1.1.21064.1.2.11074.1.2.21084.1.3.1二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1094.2.1.11104.2.1.21114.2.2.11124.2.2.21134.2.2.31144.2.3.11154.2.4.11164.2.4.21174.2.4.31184.2.5.11194.2.5.21204.2.6.1/ 3636111214.2.7.1三、醫(yī)療技術(shù)管理12

8、24.3.1.11234.3.1.21244.3.2.11254.3.3.11264.3.3.21274.3.4.11284.3.5.11294.3.5.2四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）1304.4.1.11314.4.2.11324.4.3.11334.4.4.11344.4.5.11354.4.6.11364.4.6.2五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1374.5.1.11384.5.2.1/ 3636121394.5.2.21404.5.2.31414.5.2.41424.5.2.51434.5.3.11444.5.3.21454.5.4.11464.5.5.11

9、474.5.5.21484.5.6.11494.5.6.21504.5.6.31514.5.6.41524.5.6.51534.5.7.11544.5.7.21554.5.7.31564.5.8.11574.5.9.1合理缺項(xiàng)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)1584.6.1.1/ 3636131594.6.1.21604.6.2.11614.6.2.21624.6.3.11634.6.4.11644.6.4.21654.6.5.11664.6.6.11674.6.6.21684.6.7.11694.6.7.21704.6.8.11714.6.8.21724.6.8.3七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1734.

10、7.1.11744.7.1.21754.7.1.31764.7.1.41774.7.2.11784.7.2.2/ 3636141794.7.3.11804.7.4.11814.7.4.21824.7.4.31834.7.5.11844.7.5.21854.7.6.11864.7.7.11874.7.8.11884.7.8.21894.7.8.31904.7.8.4八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）1914.8.1.11924.8.1.21934.8.2.11944.8.3.11954.8.3.21964.8.3.31974.8.4.11984.8.5.1/ 3636151994.

11、8.5.2九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)2004.9.1.12014.9.2.12024.9.2.22034.9.2.32044.9.3.12054.9.3.22064.9.4.12074.9.5.12084.9.5.2十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)2094.10.1.12104.10.2.12114.10.2.22124.10.2.32134.10.3.12144.10.4.1十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)2154.11.1.12164.11.1.2/ 3636162174.11.2.12184.11.2.22194.11.2.32204.11.3.12214.11.4.12224.11.4.2十二、疼

12、痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）2234.12.1.12244.12.2.12254.12.2.22264.12.3.12274.12.4.12284.12.5.1合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）2294.13.1.12304.13.2.12314.13.3.12324.13.4.12334.13.4.22344.13.4.32354.13.4.4/ 3636合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)172364.13.5.12374.13.6.12384.13.6.2合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)2

13、394.14.1.12404.14.1.22414.14.1.32424.14.2.12434.14.2.22444.14.2.32454.14.2.42464.14.2.52474.14.2.62484.14.2.72494.14.2.82504.14.2.92514.14.2.102524.14.3.12534.14.3.22544.14.3.32554.14.3.4/ 3636合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)182564.14.3.52574.14.3.62584.14.4.12594.14.5.12604.14.5.22614.14.5.32624.14.5.42634.14.5.52644.14.5

14、.62654.14.5.72664.14.6.12674.14.6.22684.14.7.12694.14.8.12704.14.8.2十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)2714.15.1.12724.15.1.22734.15.1.32744.15.1.42754.15.2.1/ 3636192764.15.2.22774.15.2.32784.15.2.42794.15.2.52804.15.2.62814.15.2.72824.15.2.82834.15.2.92844.15.3.12854.15.3.22864.15.4.12874.15.4.22884.15.4.32894.15.4.42

15、904.15.4.52914.15.5.12924.15.6.12934.15.6.22944.15.6.32954.16.6.42964.16.6.5/ 3636202974.16.6.62984.16.6.7十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)2994.16.1.13004.16.1.23014.16.1.33024.16.2.13034.16.2.23044.16.2.33054.16.3.13064.16.4.13074.16.4.23084.16.4.33094.16.4.43104.16.4.53114.16.5.13124.16.6.13134.16.6.23144.16.6.33154.1

16、6.6.43164.16.6.5/ 3636合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)213174.16.6.63184.16.6.73194.16.6.83204.16.6.9合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)3214.17.1.13224.17.1.23234.17.1.33244.17.2.13254.17.2.23264.17.2.33274.17.3.13284.17.3.23294.17.4.13304.17.4.23314.17.4.33324.17.5.1十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)3334.18.1.13344.18.1.23354.18.2.1/ 3636223364.18.2.23374.1

17、8.3.13384.18.3.23394.18.4.13404.18.4.23414.18.4.33424.18.5.13434.18.5.23444.18.5.33454.18.5.43464.18.5.53474.18.6.13484.18.6.23494.18.7.13504.18.7.2十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)3514.19.1.13524.19.1.23534.19.2.13544.19.3.13554.19.3.2/ 3636c233564.19.3.33574.19.4.13584.19.5.13594.19.5.23604.19.5.33614.19.6.13624.19.

18、6.23634.19.6.33644.19.7.13654.19.7.23664.19.7.33674.19.8.13684.19.8.2c二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）3694.20.1.13704.20.1.23714.20.1.33724.20.1.43734.20.2.13744.20.2.23754.20.2.3/ 3636合理缺項(xiàng)243764.20.2.43774.20.3.13784.20.3.23794.20.3.33804.20.4.13814.20.4.23824.20.4.33834.20.5.13844.20.5.23854.20.6.13864.2

19、0.6.23874.20.7.13884.20.7.2二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）3894.21.1.13904.21.1.23914.21.2.13924.21.2.23934.21.2.33944.21.3.13954.21.4.1/ 3636合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)253964.21.5.13974.21.5.23984.21.6.1合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）3994.22.1.14004.22.2.14014.22.3.14024.22.3.24034.22.3.34044.22.4.14054.22.5

20、.14064.22.5.24074.22.5.34084.22.6.1合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)合理缺項(xiàng)二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)4094.23.1.14104.23.1.24114.23.2.14124.23.2.24134.23.2.34144.23.2.4/ 3636264154.23.2.54164.23.2.64174.23.3.14184.23.4.14194.23.4.24204.23.5.14214.23.5.24224.23.5.34234.23.6.14244.23.7.14254.23.7.2/ 363627第五章第五章

21、 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系4265.1.1.14275.1.1.24285.1.2.14295.1.2.24305.1.3.14315.1.4.14325.1.4.24335.1.4.34345.1.4.44355.1.4.5二、護(hù)理人力資源管理4365.2.1.14375.2.1.24385.2.1.34395.2.1.44405.2.1.54415.2.2.14425.2.2.2/ 3636284435.2.3.14445.2.3.24455.2.4.14465.2.5.14475.2.5.2三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)4485.3.1.14495

22、.3.2.14505.3.3.14515.3.4.14525.3.5.14535.3.5.24545.3.6.14555.3.7.14565.3.8.14575.3.9.14585.3.10.14595.3.11.1(按照第四章第四節(jié)，第七章第三節(jié)執(zhí)行)4605.3.12.14615.3.13.1四、護(hù)理安全管理/ 3636294625.4.1.14635.4.2.14645.4.3.14655.4.4.1（按照第三章的第 5、7、8、9 節(jié)執(zhí)行）4665.4.5.14675.4.6.1五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)4685.5.1.14695.5.1.24705.5.1.34715.5.1.

23、44725.5.2.14735.5.2.24745.5.2.34755.5.2.44765.5.2.54775.5.3.14785.5.3.24795.5.3.34805.5.3.4/ 363630第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)4816.1.1.14826.1.2.14836.1.2.24846.1.3.14856.1.4.14866.1.5.1二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制4876.2.1.14886.2.1.24896.2.2.14906.2.2.24916.2.2.34926.2.3.14936.2.4.14946.2.4.2三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃4956.3.1.14966.3.2.1/ 3636314976.3.3.14986.3.3.2四、人力資源管理4996.4.1.15006.4.1.25016.4.1.35026.4.1.45036.4.1.55046.4.2.15056.4.2.25066.4.3.15076.4.3.25086.4.3.35096.4.4.15106.4.5.1五、信息與圖書(shū)管理5116.5.1.15126.5.1.25136.5.1.35146.5.2.15156.5.2.2/ 3636