糖尿病防治中幾個問題·李主任

1、糖尿病防治中的幾個問題 內(nèi)容簡介 一. 控制糖尿病，刻不容緩 二. 大慶研究 三. OGTT的方法 四. 妊娠期糖尿病的篩查 五. 冠心病患者糖代謝狀態(tài)調(diào)查及專家共識 六. 2007版中國2型糖尿病防治指南簡介 七. 學(xué)習(xí)才能健康 八. 代謝記憶效應(yīng)一. 控制糖尿病，刻不容緩o 糖尿病在全球乃至中國的發(fā)展日趨嚴(yán)重，目前全球糖尿病患者已超過3億人，糖尿病高危人群約3億人，其中3/4的糖尿病患者生活在中低收入國家。o “控制糖尿病，刻不容緩”，這是今年聯(lián)合國糖尿病日的宣傳主題，意在突出全球糖尿病防治的嚴(yán)峻形勢。2008年我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查患病率 9.6%患病總?cè)藬?shù)已超過7000萬萬2010年我

2、國糖尿病患病人數(shù) 從2008年的7000萬 發(fā)展到9200萬 這就是我們要面臨的現(xiàn)實(shí)！這就是我們要面臨的現(xiàn)實(shí)！o 糖尿病若不控制，可使患者的預(yù)期壽命縮短35% 為什么糖尿病增長如此迅猛？o 高蛋白、高脂肪、高熱量的攝入和智能時代久坐不動的靜態(tài)生活方式致使超重、肥胖人群數(shù)量增加。o 我國現(xiàn)已進(jìn)入超重、肥胖的流行期，超重和肥胖在兒童、青少年、青年、中老年各個年齡段均在增高，其發(fā)生DM的風(fēng)險也大大增加。o 中國1995年僅有8%的男性和12%的女性體重超重，若不進(jìn)行生活方式干預(yù)，到2025年將有37%男性和40%女性體重超重，超重、肥胖的危害性之一就是伴發(fā)DM。o 怎么預(yù)防：管住嘴，放開腿。樹立“吃

3、動兩平衡，健康一輩子”的健康信念。 沉重的社會經(jīng)濟(jì)代價o據(jù)初步統(tǒng)計：我國糖尿病所致的直接醫(yī)療開支占全國醫(yī)療總開支的13%，約每年1734億元。o中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會及國際糖尿病聯(lián)合會的有關(guān)研究人員在2008年1月2010年1月間對12個研究中心5000名患者進(jìn)行隨訪，并對其中5個中心的1920名患者進(jìn)行了初步分析。o結(jié)果顯示： 1.糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用的使用是非DM患者的3倍4倍； 2.糖尿病患者的醫(yī)療支出是同年齡、同性別無糖尿病患者的9倍，約占糖尿病患者全部家庭收入的11%； 3.病程超過10年的患者與病程1年2年患者相比，醫(yī)療開支高460%，占家庭總收入的22%。 寶貴的防治“時間窗”o

4、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病會會主任委員紀(jì)立農(nóng)教授指出，雖然我國糖尿病患病率快速升高，醫(yī)療費(fèi)增加使得我國糖尿病防治面臨巨大挑戰(zhàn)，但新發(fā)糖尿病患者多，合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者少，也為我國糖尿病的防治，減少醫(yī)療支出提供了“時間窗”。o 紀(jì)立農(nóng)教授還指出，我國已有研究顯示，在糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用中僅有20%用于糖尿病本身的治療，其余80%用于并發(fā)癥的治療。同時聯(lián)合使用降壓、降脂等治療，早期控制疾病發(fā)展的危險因素，可使并發(fā)癥風(fēng)險下降50%以上，從而阻止更多的醫(yī)療支出，提高患者的生活質(zhì)量。 二. 大慶研究 中國2型DM一級預(yù)防的試驗(yàn) -給我們的啟示大慶研究大慶研究o 生活方式干預(yù)預(yù)防2型DM，我國是世界上最早以生活方式干

5、預(yù)預(yù)防2型DM的國家，1986年中日友好醫(yī)院潘孝仁教授等對大慶市110600人進(jìn)行善查，由33個醫(yī)療單位進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)有577人為IGT者，按醫(yī)療單位隨機(jī)分組進(jìn)行臨床試驗(yàn)。o 一組為對照組不加處理，另三組給予不同方式的行為干預(yù)試驗(yàn)：分別為單純飲食控制、單純飲食鍛練及飲食控制加鍛練每2年隨訪檢查一次糖尿病的發(fā)病率，直至6年統(tǒng)計結(jié)果。大慶研究大慶研究研究結(jié)果 對照率67.7%發(fā)生DM； 單純飲食控制組為43.8%； 單純運(yùn)動組為41.1%； 飲食控制加運(yùn)動組則為46.6% 若以BMI及FBG分層，干預(yù)3組糖尿病發(fā)生的危險性分別減少31%、46%及41%。結(jié)論 o 對IGT進(jìn)行6年的生活方式干預(yù)，使

6、糖尿病發(fā)病率明顯下降。 大慶研究的跟蹤隨訪o 鑒于大慶研究的重要意義，美國疾控中心建議調(diào)查20年后的結(jié)果。o 2006年，中日友好醫(yī)院與大慶油田總醫(yī)院合作對當(dāng)初那577名IGT者進(jìn)行了20年后的追蹤隨訪。o 經(jīng)過艱難的努力，最后隨訪率94%的奇跡令外國人吃驚。意想不到的結(jié)果o 大慶糖尿病研究的成果主要有三點(diǎn)： 第一：證明了糖尿病前期是糖尿病的高危人群，又是心腦血管疾病和死亡的高危人群，但是糖尿病是可以預(yù)防的。 1. 從1986年到2006年的20年間，血糖輕度升高的人群如果未加干預(yù)，將有93%發(fā)生糖尿病，17%已經(jīng)死于心血管疾病，另有12%死于其他疾病，44%的人至少經(jīng)歷過一次心肌梗死或腦卒中

7、。以前認(rèn)為，IGT人群有1/3可能不會發(fā)展為糖尿病，但現(xiàn)在看來，如果不干預(yù)，幾乎所有的IGT人群都將發(fā)展成糖尿病。 2. 但如果對糖尿病前期人群進(jìn)行6年的生活干預(yù),能夠使以后14年的糖尿病發(fā)病率下降43%。意想不到的結(jié)果o 第二：生活方式預(yù)防作用長期持久，可持續(xù)10年以上。上述結(jié)果強(qiáng)烈提示，生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的作用是長期且持久的。o 第三：預(yù)防糖尿病可能減少心腦血管病和死亡。大慶糖尿病研究證實(shí)，生活方式干預(yù)可使心腦血管病死亡率在20年間下降17%，使嚴(yán)重微血管病變（含失明和眼底激光手術(shù)治療）發(fā)生率下降47%o 2008年，國際頂尖學(xué)雜志柳葉刀發(fā)表了大慶研究共20年長期隨訪的結(jié)果，不僅證實(shí)了

8、生活方式干預(yù)對DM的長期預(yù)防作用，而且可以有效地降低糖尿病引起的心腦血管事件和死亡風(fēng)險。三. OGTT的方法1.晨79時開始，受試者空腹（814小時）后口服溶于300ml水的無水葡萄糖75克，如用一分子水葡萄糖則為82.5克。兒童則予每公斤體重1.75克，總量不超過75克。糖水在5分鐘之內(nèi)服完。2.從服糖第一口計時，于服糖前和服糖后2小時分別抽取靜脈血。3.試驗(yàn)過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈活動。4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5.試驗(yàn)前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150克6.試驗(yàn)前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、苯妥英鈉等37天。四. 妊娠期糖尿病的篩查妊娠期間的糖尿病

9、o 妊娠糖尿病妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指是指妊娠期發(fā)生妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常度的糖耐量異常o 糖尿病妊娠：糖尿病診糖尿病妊娠：糖尿病診斷之后發(fā)生妊娠斷之后發(fā)生妊娠楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57妊娠期糖尿病的篩查方法妊娠糖尿病OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)o 空腹血糖5.3mmol/Lo 負(fù)荷后1h血糖10.0mmol/Lo 負(fù)荷后2h血糖8.6mmol/L 3個值中有兩點(diǎn)達(dá)標(biāo)即可診斷GDM五.冠心病人群中糖代謝狀況調(diào)查及專家共識o 2005年6月1日至8月

10、31日，由胡大一、方圻和潘長玉教授牽頭的中國心臟調(diào)查研究指導(dǎo)委員會在我國7城市、52家醫(yī)院進(jìn)行了中國心臟調(diào)查研究，以了解在中國中心城市、三級甲等醫(yī)院心血管專科住院冠心病患者的糖代謝情況。o 共入組符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者3513例，入選標(biāo)準(zhǔn)為慢性穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死和急性冠脈綜合征，不包括心律失常和心衰。對這些患者糖代謝狀況的分析提示，在所有入組患者（n3513）中，高血糖人群（包括糖尿病和IGR）的比例約為80%，其中糖尿病為52.9%（1859例：既往已診斷1153例，此次調(diào)查新診斷706例），IGR為20.36%（926例，除1例外均為新診斷）。 研究提示： 冠心病人群中高血

11、糖的比例約為80%o 除既往已明確高血糖診斷和本次入院空腹血糖水平8.0mmol/L（兩次）的患者外，共有2263例患者接受了OGTT試驗(yàn)。o 結(jié)果表明：如果單純檢測空腹血糖（以5.6mmol/L為切點(diǎn)），將漏診80%的糖尿病患者和70%的IGR個體。 專家共識o 在所有的冠心病患者中，未診斷為糖尿病者，應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測。即測空腹及口服葡萄糖后2小時靜脈血漿血糖；o 如果無糖尿病癥狀，兩次發(fā)現(xiàn)空腹血糖超過7.0mmol/L，即可診斷為糖尿病，不必行OGTT檢測。o 如果有糖尿病癥狀，且一次空腹血糖超過7.0mmol/L，則可以診斷為糖尿病，亦不需行OGTT檢測。o 對于血糖正常者，應(yīng)按中國

12、糖尿病防治指南進(jìn)行一年一次的常規(guī)血糖檢查。 六.2007版中國糖尿病防治指南簡介 我國自2000年以來，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（CDS）相繼出臺了三個指南 2000年糖尿病臨床指南 2004年中國糖尿病防治指南 2007年中國2型糖尿病防治指南 何謂 “指南” 指南最高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 指南預(yù)防治療糖尿病的準(zhǔn)則 2007年中國2型糖尿病防治指南是在根據(jù)近年來國內(nèi)外發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，主要參照了2005年IDF2型糖尿病指南以及國內(nèi)外近年來有關(guān)心血管疾病危險因素干預(yù)的大型循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，制定了更新，制定了更新，更嚴(yán)格的全面管理血糖、血壓、血脂的靶目更嚴(yán)格的全面管理血糖、血壓、血脂的靶目標(biāo)。標(biāo)。

13、全書括了糖尿病的篩查，診斷，分型，預(yù)防和治療等章節(jié)，定會給臨床醫(yī)生在糖尿病的防治工作中起到指導(dǎo)性作用。 糖尿病患者的血壓控制高血壓的控制 o 糖尿病患者血壓持續(xù)超過130/80mmHg均應(yīng)接受治療；o 若初始血壓為130-139/80-90mmHg可先予生活方式干預(yù)，至多3個月；o 若初始血壓為140/90mmHg即開始藥物治療；o 其中ACEI或ARB為首選，CCB、受體阻劑，噻嗪類利尿劑均可選用。 糖尿病患者的調(diào)脂治療調(diào)脂治療 o在調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL作為首要目標(biāo)，無論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類，使LDL40歲，若LDL2.5mmol/L或C

14、HO4.5mmol/L應(yīng)使用他汀類，o年齡40歲，如同對存在其他心血管疾病危險因素（高血壓，吸煙，微量白蛋白，早發(fā)性心血管疾病的家族史等）時，開始使用他汀類。o一旦LDL達(dá)標(biāo)，如果TG1.5mmol/L或HDL4.5mmol/L就必須首先使用降低甘油三酯的藥物以避免發(fā)生胰腺炎。 糖尿病患者的抗血小板治療抗血小板治療 指南推薦：o 21歲以下人群不推薦使用阿斯匹林，o 30歲以下人群尚缺乏應(yīng)用阿斯匹林的研究資料。o 30-40歲糖尿病患者尤其是伴有其他心血管危險因素的人群應(yīng)考慮應(yīng)用阿斯匹林治療。o 糖尿病人在40歲以上或合并以下任何一項(xiàng)危險因素心血管疾病家族史，高血壓，吸煙，血脂異?；虻鞍啄颍瑧?yīng)

15、用阿斯匹林75-162mg/天，作為心血管的一級預(yù)防。 抗血小板治療o 具有心血管疾病史的糖尿病患者應(yīng)用阿斯匹林75-162mg/天作為心血管病的二級預(yù)防。o 阿斯匹林不能耐受者，可考慮應(yīng)用氯吡格雷替代治療，對于極高?；颊?，可考慮應(yīng)用阿斯匹林加氯吡格雷 七. 學(xué)習(xí)才能健康o 有一項(xiàng)研究認(rèn)為，DM教育可減少就診次數(shù)并降低醫(yī)藥費(fèi)。美國統(tǒng)計了19932001年18000例DM病人，平均隨訪4.7年。至少參加過一次聽課的病人每人平均節(jié)省醫(yī)療費(fèi)11571美元，比未參加者減少34%費(fèi)用。o 該研究中就診于營養(yǎng)學(xué)家者1683例，省錢最多，平均為13872美元。其原因可能為聽課是集體的，而營養(yǎng)學(xué)家則為一對一指

16、導(dǎo)。o 實(shí)際上，這一研究成果對我們非常有啟發(fā)意義。 我國有不少糖尿病患者因缺乏正規(guī)培訓(xùn)知識而上當(dāng)受騙，有些人相信偏方，驗(yàn)方及保健品，非但損失了錢財，而且耽誤了寶貴的治療時機(jī)，這更不是用金錢所能計算的。八.代謝記憶效應(yīng) 早期控制不良的高血糖，即使在以后血糖得到較好控制，其并發(fā)癥進(jìn)展仍不易遏制。 這就是高血糖對并發(fā)癥的“代謝記憶”效應(yīng) 糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）研究 o 糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）研究共觀察了1441例1型DM患者，分普通胰島素治療組和強(qiáng)化胰島素治療組，進(jìn)行了10年的臨床觀察研究。o 得出的結(jié)論是良好的血糖控制可以避免強(qiáng)化或延緩糖尿病的各種微血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

17、背景：美國、加拿大背景：美國、加拿大2929個醫(yī)療中心歷個醫(yī)療中心歷 時時1010年對年對14411441例例1 1型糖尿病的研究。型糖尿病的研究。目的：強(qiáng)化胰島素治療能否減少或延目的：強(qiáng)化胰島素治療能否減少或延 緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。發(fā)表：發(fā)表：The New England Journal ofThe New England Journal of Medicine. 1993 Medicine. 1993 強(qiáng)化胰島素治療，使強(qiáng)化胰島素治療，使HbA1c7.0%HbA1c7.0%。o 視網(wǎng)膜病變：發(fā)病視網(wǎng)膜病變：發(fā)病76%76%， 進(jìn)展進(jìn)展54%54

18、%，增殖性，增殖性47%47%。o 蛋白尿：微量蛋白尿：微量39%39%，大量，大量54%54%。o 神經(jīng)病變：神經(jīng)病變：60%60%。o 1995年DCCT的研究結(jié)果公布以后，糖尿病患者看到了希望。o DCCT結(jié)束后，普通胰島治療組有2/3選擇了胰島素強(qiáng)化治療，而強(qiáng)化組中90%的人繼續(xù)進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。有意義的現(xiàn)象 o普通治療組改為強(qiáng)化治療組的患者，血糖控普通治療組改為強(qiáng)化治療組的患者，血糖控制很快與強(qiáng)化組的血糖控制達(dá)到一致，但其制很快與強(qiáng)化組的血糖控制達(dá)到一致，但其微血管病變的發(fā)生與進(jìn)展并不能得到很好的微血管病變的發(fā)生與進(jìn)展并不能得到很好的中止，而最初的強(qiáng)化治療組仍然保持較低的中止，而最初的強(qiáng)化治療組仍然保持較低的微血管并發(fā)癥的風(fēng)險。微血管并發(fā)癥的風(fēng)險。 這就是著名的DCCT后續(xù)研究糖尿病干預(yù)及并發(fā)癥流行病學(xué)研究（EDIC）。EDIC得