濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票狀植皮治療眼鏡蛇咬傷壞死11例應(yīng)用體會(huì)

1、濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票狀植皮治療眼鏡蛇咬傷壞死11例應(yīng)用體會(huì)【摘要】目的：觀察濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票狀植皮 在眼鏡蛇咬傷壞死中的臨床療效。方法：回顧分析本院2010 年5月-2013年7月期間，釆用濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票狀植皮 治療眼鏡蛇咬傷壞死11例。結(jié)果：濕潤(rùn)燒傷膏能控制蛇傷 創(chuàng)面感染，改善創(chuàng)面血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織和 上皮再生，配合郵票狀植皮治療眼鏡蛇咬傷壞死，可促進(jìn)愈 合，改善患肢功能，縮短痊愈時(shí)間等。結(jié)論：濕潤(rùn)燒傷膏配 合郵票狀植皮在眼鏡蛇咬傷壞死中有顯著療效，應(yīng)用方便?！娟P(guān)鍵詞】濕潤(rùn)燒傷膏；郵票狀植皮；眼鏡蛇咬傷 壞死the application of mebo ( moist e

2、xposed burn ointment ) combined with stamp skin grafting in treatment of 11 cases of cobra snakebite and necrosis/peng qing-sheng , yuan xiao-jun , yi hong-mei. /medical innovation of china, 2013, 10 (35)： 084-087abstract objective： to observe the clinical effect of mebo combined with stamp skin gra

3、fting on cobra snakeb ite and necrosis. met hod： 11 cases of cobra snakebite and necrosis treated by mebo together with st amp skin gra fting in my hosp ital from may 2010 to july 2013 were analyzed retrospectively. result： mebo could not only control the snakebite wound infection , improve the woun

4、d blood and lymph circulation, but also accelerate the regeneration of the wound granulation tissue and epithelium combined with stamp skin grafting, it could promote wound healing, improve the limb function , and shorten the healing time and etc conclusion： mebo combined with st amp skin gra fting

5、has obvious curative effect on cobra snakebite and necrosis and it is convenient for application.key words mebo； stamp skin grafting； cobra snakebite and necrosisfirst-authors address： yichun hospital of tcm, yichun 336000, chinadoi： 10.3969/j. issn.1674-4985.2013.35.040眼鏡蛇毒蛇咬傷是南方各地夏、秋農(nóng)忙時(shí)節(jié)的一種外科 急診，是

6、一種常見急性生物外傷病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，眼鏡蛇咬傷的 病例居蛇傷發(fā)病率的第2位，局部壞死是眼鏡蛇咬傷的嚴(yán)重 并發(fā)癥之一，眼鏡蛇咬傷大約有一半以上患者局部出現(xiàn)壞死 1,治療局部壞死，減少患者痛苦，減輕醫(yī)療費(fèi)用，縮短痊愈時(shí)間，恢復(fù)患肢功能是醫(yī)務(wù)工作者的一個(gè)重要任務(wù)。本 院2010年5月-2013年7月期間，采用濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票 狀植皮治療眼鏡蛇咬傷壞死11例，取得了良好的療效?，F(xiàn) 報(bào)道如下。1資料與方法1. 1 一般資料 回顧分析本院2010年5月-2013年7月 期間，采用濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票狀植皮治療眼鏡蛇咬傷壞死 11例。其中男9例，女2例，年齡最小38歲，最大82歲， 上肢局部壞死6例，下肢局部壞

7、死5例。從咬傷到就診時(shí)間 為2 h24 d不等。最大壞死面積約12 cmx8 cm。所有患 者均見肌腱外露、患肢腫脹、不同程度功能受損。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼鏡蛇咬傷并局部壞死；（2）壞死面積大于3 cmx4cm （小面積可自行愈合,不需植皮）;（3）無(wú)骨髓炎；（4）無(wú)嚴(yán)重臟器功能衰竭，能耐受手術(shù)；（5）對(duì)麻油不過(guò)敏，能 使用濕潤(rùn)燒傷膏。1.2治療方法 眼鏡蛇咬傷早期按眼鏡蛇咬傷診療方案 常規(guī)對(duì)傷口縱行切開引流，不要切斷肌腱或傷及筋膜，為了使毒液從速排出，在傷口處可用拔火罐法將局部蛇毒排除或同時(shí)注射胰蛋白酶破壞蛇毒2,使用抗眼鏡蛇毒血清、地 塞米松、抗炎、中藥口服等對(duì)癥支持治療，當(dāng)出現(xiàn)局部壞死

8、 后，進(jìn)入本方案?；贾珘乃谰辰缜宄?，均先按西醫(yī)外科無(wú) 菌術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死組織，由于早期整個(gè)皮瓣及皮下組織是否壞死判斷困難，不要急于把整個(gè)皮瓣及皮下壞死邊緣 組織清除，特別是外露肌腱，如未變黑壞死軟化，有一定張 力，應(yīng)該保留，以最大限度保留患肢功能，這樣可能延長(zhǎng)愈 合時(shí)間，但以多些時(shí)間換取患肢功能應(yīng)該是值得的，如功能 次要的足背伸肌腱，為促進(jìn)愈合縮短愈合時(shí)間，也可早期清 除活力差的肌腱3。清創(chuàng)后，用濕潤(rùn)燒傷膏外涂于創(chuàng)面及 部分正常皮膚約12 mm厚，然后用一塊創(chuàng)面大小無(wú)菌紗布 和伴濕潤(rùn)燒傷膏輕輕揉搓做成像油紗布樣，揉伴時(shí)間不要過(guò) 長(zhǎng)，以防破壞劑型的架構(gòu)4,覆蓋于創(chuàng)面及填塞于皮緣下 方（眼鏡

9、蛇咬傷壞死多見皮下組織較皮膚壞死更多，皮緣下 方多呈隧道樣改變），外蓋無(wú)菌敷料包扎。為盡快促進(jìn)壞死 組織液化、脫落，可采用“藥刀結(jié)合”蠶食清創(chuàng)法，并做到 不出血、不疼痛、不積留液化物為原則5,創(chuàng)面24 h 換 藥，創(chuàng)面出現(xiàn)液化物分泌物較多時(shí)，為壞死組織液化排除所 致，及時(shí)更換敷料繼續(xù)治療，換藥時(shí)除去敷料，用刀或剪刀 清除明顯壞死組織，用無(wú)菌紗布清拭壞死分泌物，再用前法 換藥。不宜用消毒藥水沖洗創(chuàng)面，因消毒藥水可損傷創(chuàng)面肉 芽組織及新生上皮組織，延遲創(chuàng)面愈合。如患者無(wú)明顯禁忌 證，可讓患者早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，以防關(guān)節(jié)僵直。創(chuàng)面周圍伴有 紅、腫、熱、痛及全身癥狀，結(jié)合體溫變化，血液白細(xì)胞檢 查結(jié)果等，明

10、確感染后可根據(jù)藥敏全身應(yīng)用抗生素治療6。 待肉芽覆蓋創(chuàng)面后，停用12 d濕潤(rùn)燒傷膏，創(chuàng)面用生理鹽水沖洗后，用營(yíng)養(yǎng)液濕敷創(chuàng)面（100 ml生理鹽水里放維生 素e12針1 mg和慶大霉素針8萬(wàn)單位）12 dl,采取郵 票狀刃厚至中厚皮片植皮，植皮創(chuàng)面術(shù)后57 d啟視，之 后繼續(xù)用無(wú)菌敷料包扎至10 d左右。供皮區(qū)用油紗布覆蓋 57d去除外敷料，采用半暴露療法，創(chuàng)面自行愈合后油紗布自動(dòng)去除。如創(chuàng)面大，肉芽生長(zhǎng)速度不一，可分次植皮,可防止肉芽老化，縮短愈合時(shí)間1。2結(jié)果植皮成活率大于95%, 11例患者均痊愈出院，外觀滿意,保留肌腱患者患肢功能恢復(fù)滿意，愈合時(shí)間最短28 d,最長(zhǎng)49 d,供皮區(qū)于術(shù)后

11、1014 d愈合。3典型病例患者李某，男，68歲，左手背背眼鏡蛇咬傷伴壞死、感染24 d于2013年6月15日入院，入院時(shí)癥見左手背及左 手拇指第一節(jié)指背皮膚皮下組織大部分壞死感染，腫脹、壓 痛明顯，惡臭，拇指背伸障礙，食、中、環(huán)、小指活動(dòng)差（圖 l）o入院后西醫(yī)清創(chuàng)、因拇指伸肌腱已壞死，一期清除，食、 中、環(huán)指肌腱外露小部分壞死變黑，部分肌腱下方積膿，清 除部分明顯壞死肌腱，大部分保留。取壞死分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 加藥敏，抗炎，濕潤(rùn)燒傷膏換藥（圖2）,于7月10日拇指 肌腱外露處小面積無(wú)肉芽生長(zhǎng)，于左臂叢加靜脈全麻下行郵 票狀薄型中厚皮片植皮（圖3）, 7月17日啟視，皮片成活 大于95%, 7月

12、24日植皮及供皮創(chuàng)面均愈合好，食、中、環(huán)、 小指活動(dòng)可（圖4）,痊愈出院。4討論局部壞死是眼鏡蛇咬傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，眼鏡蛇咬傷 大約有一半以上患者局部出現(xiàn)壞死，治療局部壞死，恢復(fù)患 肢功能是醫(yī)務(wù)工作者的一個(gè)重要任務(wù)。小面積壞死，不需植皮，清創(chuàng)后，用濕潤(rùn)燒傷膏外涂于 創(chuàng)面及部分正常皮膚約12 mm厚，然后用一塊創(chuàng)面大小無(wú) 菌紗布和伴濕潤(rùn)燒傷膏輕輕揉搓做成像油紗布樣，揉伴時(shí)間 不要過(guò)長(zhǎng)，以防破壞劑型的架構(gòu)，覆蓋于創(chuàng)面及填塞于皮緣 下方（眼鏡蛇咬傷壞死多見皮下組織較皮膚壞死更多，皮緣 下方多呈隧道樣改變），外蓋無(wú)菌敷料包扎。為盡快促進(jìn)壞 死組織液化、脫落，可采用“藥刀結(jié)合”蠶食清創(chuàng)法，并做 到不出

13、血、不疼痛、不積留液化物、不損傷正常組織為原則, 創(chuàng)面24 h 一換藥，創(chuàng)面出現(xiàn)液化物分泌物較多時(shí)，為壞死 組織液化排除所致，及時(shí)更換敷料繼續(xù)治療，換藥時(shí)除去敷 料，用刀或剪刀清除明顯壞死組織，用無(wú)菌紗布清拭壞死分 泌物，再用前法換藥，直至痊愈。不宜用消毒藥水沖洗創(chuàng)面, 因消毒藥水可損傷創(chuàng)面肉芽組織及新生上皮組織，延遲創(chuàng)面 愈合。如患者無(wú)明顯禁忌證，可讓患者早期活動(dòng)關(guān)節(jié)，以防 關(guān)節(jié)僵直。創(chuàng)面周圍伴有紅、月中、熱、痛及全身癥狀，結(jié)合 體溫變化，血液白細(xì)胞檢查結(jié)果等，明確感染后可根據(jù)藥敏 全身應(yīng)用抗生素治療?；蜷T診清創(chuàng)后，自助按濕潤(rùn)燒傷技術(shù)暴露法換藥，于創(chuàng)面用棉簽將濕潤(rùn)燒傷膏涂于創(chuàng)面12 mm 厚

14、，46h換，涂藥前先將創(chuàng)面原有藥物及分泌物用棉簽 輕輕刮除，然后重新按前法涂藥，不需消毒，這樣換藥治療, 新生皮膚彈性好，色澤好，無(wú)瘢痕攣縮，功能恢復(fù)好。濕潤(rùn)燒傷膏由黃苓、黃柏、黃連、麻油等藥物組成，用于壞死創(chuàng)面作用機(jī)制為：(1)濕潤(rùn)燒傷膏涂于創(chuàng)面后，對(duì)創(chuàng) 面有隔離保護(hù)作用，不僅可以防止創(chuàng)面水分蒸發(fā)、減少液體 滲出、保留組織間液和循環(huán)內(nèi)液，而且還可以使創(chuàng)面處于生 理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)排泄、再生、修復(fù)，有利于創(chuàng)面肉芽組織生 長(zhǎng)，進(jìn)一步保護(hù)外露肌腱，有利于上皮組織向創(chuàng)面中心爬行 覆蓋創(chuàng)面7-9。(2)濕潤(rùn)燒傷膏能夠改善微循環(huán)，促使創(chuàng) 面組織的干細(xì)胞進(jìn)行原位再生，能快速有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈 合。(3)濕潤(rùn)燒傷

15、膏在濕潤(rùn)環(huán)境下能夠促進(jìn)組織產(chǎn)生抗炎和 抑菌物質(zhì)，從而有效地防治創(chuàng)面的炎性水腫，減緩創(chuàng)面周圍 的繼發(fā)感染。(4)濕潤(rùn)燒傷膏具有液化和排除壞死組織的作 用，同時(shí)又具有使局部組織再生的作用，能有效地縮短創(chuàng)面 愈合時(shí)間。較大的壞死潰瘍創(chuàng)面，靠自然愈合，病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多, 有些長(zhǎng)期不愈合，導(dǎo)致反復(fù)感染、骨髓炎，甚至截肢。游離 植皮可早期消滅創(chuàng)面，促進(jìn)愈合，縮短病程，減少并發(fā)癥。 如何提高皮片成活率、恢復(fù)植皮區(qū)最大功能，也是醫(yī)務(wù)人員 共同努力的方向，值得共同探討、研究。肉芽創(chuàng)面的培植是基礎(chǔ)，植皮方法的選擇亦很重要：（1）皮片的選擇：經(jīng)過(guò)多 年植皮經(jīng)驗(yàn)對(duì)比，認(rèn)為選擇刃厚至薄型中厚皮片為佳，因?yàn)?眼鏡蛇咬傷壞

16、死創(chuàng)面多有感染、肌腱外露、肉芽生長(zhǎng)快慢不 一，皮片太厚不易成活，太薄皮片成活后收縮很大，經(jīng)不住 外物摩擦，薄型中厚皮片易成活，成活后質(zhì)地柔軟，能耐受摩擦和負(fù)重,收縮較小，?？色@得理想的效果,因此盡量選擇薄型中厚皮片（成年人0. 375-0. 5 mm）,肉芽培植差的地 方，間植刃厚皮片。（2）供皮區(qū)的選擇：一般選擇人體易被 衣服遮掩的部位，接近受區(qū)，護(hù)理方便，患者舒適，筆者一 般選擇大腿內(nèi)、外側(cè)部取皮。（3）取皮方法：滾軸刀手法取 皮，簡(jiǎn)單易行，切取皮片為刃厚至薄型中厚皮片。亦可用切 皮機(jī)取皮法。（4）植皮方法：將取下皮片放入用營(yíng)養(yǎng)液（100 ml生理鹽水里放維生素b12針1 mg和慶大霉素針

17、8萬(wàn)單位） 浸泡片刻后，將皮片平鋪于油紗布上面，真皮面向上連同油 紗布修剪成約12 cm大小塊狀，連同油紗布一起緊密平鋪 于已準(zhǔn)備好的肉芽創(chuàng)面上方，皮片上的紗布可不去掉，任其 日后自然脫落10,用酒精紗布覆蓋，外加無(wú)菌敷料均勻加 壓包扎，這時(shí)應(yīng)妥善固定皮片，防皮片移位。皮片在創(chuàng)面上 存活，需要維持一定時(shí)間，才能產(chǎn)生新的血液供應(yīng)，因此應(yīng) 在57 d后啟視、更換敷料llo綜上所述，濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票狀植皮治療眼鏡蛇咬傷壞死創(chuàng)面，療效好，使用方便、安全、無(wú)毒副作用，有一定 的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)濕潤(rùn)燒傷膏配合郵票狀植皮對(duì)一些其 他難治性潰瘍創(chuàng)面，也是一種行之有效的治療方法。參考文獻(xiàn)1 覃公平中國(guó)毒蛇學(xué)m.南寧：廣西科技出版社，1999： 727, 731, 737-738.2 陸德銘，陸金根.實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)m.上海：上海科 學(xué)技術(shù)出版社，2010： 216-218.3 魏加國(guó).meb治療肌腱外露及皮膚壞死創(chuàng)面j.中 國(guó)燒傷瘡瘍雜志，2005, 17 (2)： 125-226.4 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì).再生醫(yī)療技 術(shù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)叢書z.難愈創(chuàng)面治療分冊(cè)，2012： 20.5 徐榮祥燒傷醫(yī)療技術(shù)藍(lán)皮書m.北京：中國(guó)醫(yī)藥科 技出版社，2000： 16.6 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì)再生醫(yī)療技 術(shù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)叢書z.褥瘡治