城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書_第1頁
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書_第2頁
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書_第3頁
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城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書申請單位： 申請時間 ： 哈爾濱市勞動和社會保障局統(tǒng)一印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求自己工整清楚，內容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄是指經(jīng)衛(wèi)生部門批準的一、二、三類醫(yī)院，未經(jīng)批準的不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構內部設立或指定的負 責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務管理的部門。四、“申請內容” 一欄填寫申請定點醫(yī)院機構資格的意向。五、醫(yī)療機構向市勞動保障行政部門提交本申請書時，要附一下材料：1 執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；2單件（套）在5萬元以上的醫(yī)療儀器設備清單；3上年度業(yè)務收支和門診、住院診療服務數(shù)量統(tǒng)計表；4可以承擔基本醫(yī)療保險服務的能力；5 醫(yī)療服務和管理方面的規(guī)章制度；6.符合醫(yī)療機構評審標準的證明材料；7.藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；8.勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。六、申請書一式二份，勞動保障部門、定點醫(yī)療機構各1份醫(yī)療機構 名稱單位地址郵政編碼機構代碼執(zhí)業(yè)許可證號所有制形 式法人代表醫(yī)院等級主管部門基本醫(yī)療保險管理 部門聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行及賬 號衛(wèi)生 技術總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱人員醫(yī)生構成護士醫(yī)技人員其他人員合計主

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