城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第1頁
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第2頁
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第3頁
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文檔簡介

城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位： 申請時(shí)間 ： 哈爾濱市勞動(dòng)和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫，要求自己工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級”一欄是指經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的一、二、三類醫(yī)院，未經(jīng)批準(zhǔn)的不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù) 責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。四、“申請內(nèi)容” 一欄填寫申請定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)資格的意向。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市勞動(dòng)保障行政部門提交本申請書時(shí)，要附一下材料：1 執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；2單件（套）在5萬元以上的醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3上年度業(yè)務(wù)收支和門診、住院診療服務(wù)數(shù)量統(tǒng)計(jì)表；4可以承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；5 醫(yī)療服務(wù)和管理方面的規(guī)章制度；6.符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；7.藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；8.勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。六、申請書一式二份，勞動(dòng)保障部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1份醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名稱單位地址郵政編碼機(jī)構(gòu)代碼執(zhí)業(yè)許可證號所有制形 式法人代表醫(yī)院等級主管部門基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理 部門聯(lián)系人聯(lián)系電話單位開戶銀行及賬 號衛(wèi)生 技術(shù)總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱人員醫(yī)生構(gòu)成護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)主

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