臨床藥歷-肺間質(zhì)纖維化

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期：2015 年 07 月 08 日 建立人：*姓名*性別女出生日期1940-04-19住院號(hào)*住院時(shí)間：2015-04-10出院時(shí)間：2015-04-16籍貫：北京民族：漢工作單位：退休手機(jī)號(hào)：*聯(lián)系地址：北京市西城區(qū)百萬(wàn)莊大街甲*郵 編: 100000身高(cm)152體重(kg)62體重指數(shù)25.34血型血壓mmHg120/70體表面積1.54不良嗜好（煙、酒、藥物依賴(lài)）無(wú)主 訴：活動(dòng)后氣促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月。現(xiàn)病史：20余年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，登二樓或快走時(shí)喘憋，休息時(shí)緩解，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、心悸，未予診治。5月余前患者著涼后

2、出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，伴喘憋，靜息時(shí)即出現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息時(shí)緩解，就診于我科門(mén)診，查胸部CT提示“雙肺間質(zhì)性病變合并感染，少量支氣管擴(kuò)張”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小氣道阻塞；彌散功能降低”，考慮“間質(zhì)性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星（利復(fù)星）抗感染13天，易維適抗肺纖維化，化痰平喘及其他對(duì)癥治療后患者癥狀稍好轉(zhuǎn)。4月前患者因“肺間質(zhì)病變”就診于協(xié)和醫(yī)院呼吸科門(mén)診，查ANA 1:80，Ro-52抗體強(qiáng)陽(yáng)性，血沉增快，考慮患者“結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變”。后患者繼續(xù)口服易維適及化痰平喘等藥物治療，仍有間斷咳嗽癥狀，黃痰變?yōu)榘咨程怠?月余前患者因“肺間質(zhì)病變”就診于我科門(mén)診，查支氣管

3、鏡提示“氣管支氣管內(nèi)未見(jiàn)異?！?，肺泡灌洗細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞比例輕度升高，胸部CT提示“雙肺間質(zhì)病變合并感染較前加重，少量支氣管擴(kuò)張”。20余天前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收住我科。自發(fā)病以來(lái)，患者有雙手遇冷變白變紫，有光過(guò)敏，有口干，無(wú)眼干，有多汗，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)脫發(fā)，精神、飲食可，睡眠可，大小便正常，體重5月下降5kg。既往病史：53年前診為“雷諾氏病”，未予治療。50余年前患有結(jié)核性腹膜炎，自訴已治愈。高血壓病30余年，血壓最高185/70mmHg，予多種將藥物治療，目前口服厄貝沙坦片（安博維）降壓治療，血壓控制可。2

4、型糖尿病病史30余年，予二甲雙胍及阿卡波糖片（拜糖平）控制血糖，血糖控制可。冠心病病史20余年，予單硝酸異山梨酯及美托洛爾控制，近期未發(fā)作心絞痛及心梗。20余年前診為“腔隙性腦梗死”。10余年前診為“痛風(fēng)”，予苯溴馬隆片 及碳酸氫鈉控制。3年余前診為“陣發(fā)性房顫”。5月余前診為“過(guò)敏性鼻炎”，予開(kāi)瑞坦控制。無(wú)肝炎病史及其密切接觸史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)外傷史，無(wú)血制品輸注史，鏈霉素過(guò)敏史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。 既往用藥史：1. 目前規(guī)律口服厄貝沙坦片（安博維）；2. 規(guī)律口服30余年二甲雙胍及阿卡波糖片（拜糖平）；3. 口服單硝酸異山梨酯及美托洛爾20余年；4. 規(guī)律應(yīng)用苯溴馬隆片

5、0;及碳酸氫鈉10余年；5. 5月余前開(kāi)始服用氯雷他定片。個(gè)人史：原籍出生，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無(wú)缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣，無(wú)吸煙史，無(wú)飲酒史。無(wú)冶游史，無(wú)性病史。 伴發(fā)疾病與用藥情況：1. 高血壓30余年：目前規(guī)律口服厄貝沙坦片（安博維）；2. 2型糖尿病30余年：規(guī)律口服二甲雙胍及阿卡波糖片（拜糖平）；3. 冠心病病20余年：口服單硝酸異山梨酯及美托洛爾；4. 痛風(fēng)10余年：規(guī)律應(yīng)用苯溴馬隆片及碳酸氫鈉；5. 過(guò)敏性鼻炎5月余：服用氯雷他定片。過(guò)敏史：鏈霉素過(guò)敏史藥物不良反應(yīng)及處置史：不詳入院診斷

6、：1. 肺間質(zhì)病變待查2. 結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病變3. 心房顫動(dòng)(心房纖顫)4. 支氣管擴(kuò)張癥5. 高血壓?。ㄋ幬锟刂坪笳?，極高危）6. 2型糖尿病7. 痛風(fēng)8. 過(guò)敏性鼻炎(變應(yīng)性鼻炎)9. 腔隙性腦梗死出院診斷：1. 肺間質(zhì)纖維化2. 干燥綜合征舍格倫3. 心房顫動(dòng)(心房纖顫)4. 支氣管擴(kuò)張癥5. 高血壓?。ㄋ幬锟刂坪笳?，極高危）6. 2型糖尿病7. 痛風(fēng)8. 過(guò)敏性鼻炎(變應(yīng)性鼻炎)9. 腔隙性腦梗死初始治療方案分析：藥物治療：1. 茶堿（時(shí)爾平緩釋膠囊） 100mg bid po 04.10-04.172. 氨溴索片（沐舒坦） 30mg tid po 04.10-04.173

7、. 乙酰半胱氨酸（易維適膠囊） 200mg tid po 04.10-04.17藥師分析：患者為老年女性，主因“活動(dòng)后氣促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月收住我科，20余年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，登二樓或快走時(shí)喘憋，休息時(shí)緩解，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、心悸，未予診治。5月余前患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，伴喘憋，靜息時(shí)即出現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息時(shí)緩解，就診于我科門(mén)診，查胸部CT提示“雙肺間質(zhì)性病變合并感染，少量支氣管擴(kuò)張”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小氣道阻塞；彌散功能降低”，考慮“間質(zhì)性肺病合并感染”，予左旋氧氟沙星（利復(fù)星）抗感染13天，易維適抗肺纖維化，化痰平喘

8、及其他對(duì)癥治療后患者癥狀稍好轉(zhuǎn)。4月前患者因“肺間質(zhì)病變”就診于協(xié)和醫(yī)院呼吸科門(mén)診，查ANA 1:80，Ro-52抗體強(qiáng)陽(yáng)性，血沉增快，考慮患者“結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變”。后患者繼續(xù)口服易維適及化痰平喘等藥物治療，仍有間斷咳嗽癥狀，黃痰變?yōu)榘咨程怠?月余前患者因“肺間質(zhì)病變”就診于我科門(mén)診，查支氣管鏡提示“氣管支氣管內(nèi)未見(jiàn)異?！?，肺泡灌洗細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞比例輕度升高，胸部CT提示“雙肺間質(zhì)病變合并感染較前加重，少量支氣管擴(kuò)張”。20余天前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后癥狀好轉(zhuǎn)?？紤]到患者慢性病程，急性發(fā)作，活動(dòng)后喘憋，逐漸加重，影像學(xué)

9、提示雙肺可見(jiàn)多發(fā)大小不等的鈣化小結(jié)節(jié)影伴多發(fā)條索，部分呈蜂窩狀改變，CT提示肺病合并感染，考慮為“特發(fā)性肺間質(zhì)病變”，但還需入院后完善血?dú)夥治?、支氣管鏡及肺泡灌洗，必要時(shí)行肺活檢協(xié)助診斷，入院診斷初步定為“肺間質(zhì)病變待查” 治療肺間質(zhì)病變也和治療其它難度大的疾病一樣是一個(gè)工程。治療目的就是為了爭(zhēng)取可逆部份和時(shí)間，控制病情發(fā)展，改善癥狀，提高生存質(zhì)量。該患者入院后初步給予抗纖維化以及對(duì)癥治療，利用茶堿（時(shí)爾平緩釋膠囊）、氨溴索片（沐舒坦）平喘化痰，以及乙酰半胱氨酸（易維適膠囊）對(duì)抗纖維化。茶堿（時(shí)爾平緩釋膠囊）可直接松弛支氣管平滑肌，對(duì)處于收縮痙攣狀態(tài)的支氣管作用尤為明顯，并可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿

10、性粒細(xì)胞釋放組胺，具有抗炎作用。能加強(qiáng)膈肌收縮力，降低易疲勞性，從而改善患者膈肌收縮力。茶堿還有增強(qiáng)心肌收縮和輕微的利尿作用。沐舒坦活性成分“氨溴索”的確切功效長(zhǎng)久以來(lái)已被充分證實(shí)。沐舒坦注射液（氨溴索）為黏痰溶解劑，用于支持治療，安溴素能夠增加呼吸道粘膜漿液腺分泌，從而降低痰液粘稠度，還可以促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出，達(dá)到通暢呼吸道的目的， 乙酰半胱氨酸（易維適膠囊）為粘液溶解劑，可降低痰的粘度，使痰易排出，不僅能溶解白痰也能溶解膿性痰，適用于大量粘痰阻引起呼吸困難，及咯痰困難的疾患。 用于術(shù)后咯痰困難，急、慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張，肺炎，肺結(jié)核，肺氣腫等引

11、起痰液粘稠和咯痰困難者，乙酰半胱氨酸（易維適膠囊）現(xiàn)也多用于肺間質(zhì)纖維化的治療。因?yàn)槠洳粌H具有強(qiáng)烈的粘液溶解作用，而且可發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)細(xì)胞形態(tài)和功能的完整性。它的活性成份為N-乙?；?L-半胱氨酸(NAC)，通過(guò)分解粘蛋白復(fù)合物、核酸，將痰中的膿性成分及其它粘液和粘液分泌物從粘稠變?yōu)橄”《l(fā)揮強(qiáng)烈 的粘液溶解作用。另外，它還可以通過(guò)一個(gè)能與親電子的氧化基團(tuán)直接發(fā)生作用的自由巰基(親核的-SH)而發(fā)揮直接抗氧化作用。此外，乙酰半胱氨酸的分子結(jié)構(gòu)使它易于透 過(guò)細(xì)胞膜。在細(xì)胞內(nèi)，它脫去乙?；?，形成L-半胱氨酸，這是一種合成谷胱甘肽(GSH)的必需氨基酸。GSH是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化劑，在肺上皮細(xì)

12、胞內(nèi)液 中濃度比血漿高100倍，但肺間質(zhì)纖維化患者則明顯降低。在臨床試驗(yàn)中，GSH霧化吸入可暫時(shí)性提高肺組織中的GSH含量，對(duì)改善氧化/抗氧化失衡有一定作用。并且可以抑制TNF-、IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，因而對(duì)肺泡上皮具有保護(hù)作用，減慢了纖維化的進(jìn)程。該患者目前暫予抗纖維化及其他相關(guān)藥物治療，待入院后復(fù)查胸部CT及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)明確，以幫助明確診斷后再進(jìn)行針對(duì)性治療。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃：1. 在服用乙酰半胱氨酸（易維適膠囊）嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐等反應(yīng)，減量即可緩解或停藥。如若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)如支氣管痙攣可用異丙腎上腺素緩解。2. 沐舒坦片通常能很好耐受，曾有輕度的胃腸道副作用報(bào)道，

13、主要為胃部灼熱、消化不良和偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐，如若患者服藥期間發(fā)生類(lèi)似癥狀，酌情減量或者停藥。3. 囑咐患者服用茶堿（時(shí)爾平緩釋膠囊）時(shí)不可咀嚼，另外，服藥劑量不應(yīng)超過(guò)醫(yī)生處方劑量。因?yàn)椴鑹A的不良反應(yīng)常與與個(gè)體對(duì)茶堿清除速率的快慢有關(guān)，服藥劑量過(guò)大，造成血藥濃度過(guò)高，毒性常出現(xiàn)在藥物血清濃度1520g/ml時(shí),當(dāng)少數(shù)病人茶堿血藥濃度超過(guò)20g/ml時(shí)，常見(jiàn)頭痛、惡心、嘔吐和失眠，較少見(jiàn)的有消化不良、震顫和眩暈。多為輕至中度，重度罕見(jiàn)。當(dāng)血藥濃度超過(guò)40g/ml時(shí),可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等,嚴(yán)重者甚至呼吸、心跳停止。該患者為老年人，肝腎功能下降，清除率低，有可能造成血藥濃度過(guò)高的現(xiàn)象從而發(fā)生危險(xiǎn)

14、，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度。其他輔助治療藥物藥物名稱(chēng)用法用量起始時(shí)間結(jié)束時(shí)間用藥目的厄貝沙坦片（安博維）150mg.qd.po2013.04.102013.04.17降血脂單硝酸異山梨酯（欣康）40mg.qd.po2013.04.102013.04.17冠心病阿卡波糖（拜唐蘋(píng)片）50mg.tid.po2013.04.102013.04.17降血糖苯溴馬隆（立加利仙片）50mg.qd.po2013.04.102013.04.17抗痛風(fēng)氯雷他定（開(kāi)瑞坦片）10mg.qd.po2013.04.102013.04.17過(guò)敏性鼻炎唑吡坦（思諾思片）10mg.qn.po2013.04.102013.04.

15、17安眠羥氯喹（紛樂(lè)片）200mg.bid.po2013.04.102013.04.17干燥綜合征體 溫 變 化時(shí)間07.0407.0507.0607.0707.0807.0907.1007.11體溫37.136.837.137.236.836.636.737.0化 驗(yàn) 結(jié) 果 及 輔 助 檢 查日期有意義的化驗(yàn)結(jié)果（異常值）2013-04-111. 全血細(xì)胞分析(五分類(lèi)) 白細(xì)胞：6.22(109/L)，中性細(xì)胞百分比：60.9(%)，血紅蛋白含量：116(g/L)，血小板計(jì)數(shù)：164(109/L)。2. 尿十項(xiàng)（尿沉渣自動(dòng)分析） (干化學(xué))比重：1.010，(干化學(xué))蛋

16、白：陰性，(干化學(xué))酸堿度：5.5。糞便常規(guī)(含潛血) 潛血：陰性。3. 腫瘤常規(guī)7 CA19-9測(cè)定：50.67(U/ml)，骨膠素CYFRA21-1測(cè)定：3.34(ng/ml)。4. DIC全項(xiàng)及甲功5項(xiàng)均正常。5. 糖化血紅蛋白：6.3%。6. 動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率：30mm/h。7. 生化21：低密度脂蛋白膽固醇 4.70mmol/L，膽固醇 6.61mmol/L，白蛋白/球蛋白 1.42。8. 胸片：與2012-11-09舊片比較，雙肺紋理較前顯清晰，右肺病變較前無(wú)著變，右側(cè)肋膈胸膜輕度粘連。藥 物 治 療 日 志2013-04-10 入

17、院第1天患者趙庚辰，女，72歲，主因“活動(dòng)后氣促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月?！庇?013-04-10收住我科。20余年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，登二樓或快走時(shí)喘憋，休息時(shí)緩解，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、心悸，未予診治。5月余前患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，伴喘憋，靜息時(shí)即出現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息時(shí)緩解，就診于我科門(mén)診，查胸部CT提示“雙肺間質(zhì)性病變合并感染，少量支氣管擴(kuò)張”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小氣道阻塞；彌散功能降低”，考慮“間質(zhì)性肺病合并感染”，予左氧氟沙星（利復(fù)星）抗感染13天，易維適抗肺纖維化，化痰平喘及其他對(duì)癥治療后患者癥狀稍好轉(zhuǎn)。4月前患者因“肺間

18、質(zhì)病變”就診于協(xié)和醫(yī)院呼吸科門(mén)診，查ANA 1:80，Ro-52抗體強(qiáng)陽(yáng)性，血沉增快，考慮患者“結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變”。后患者繼續(xù)口服易維適及化痰平喘等藥物治療，仍有間斷咳嗽癥狀，黃痰變?yōu)榘咨程怠?月余前患者因“肺間質(zhì)病變”就診于我科門(mén)診，查支氣管鏡提示“氣管支氣管內(nèi)未見(jiàn)異常”，肺泡灌洗細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞比例輕度升高，胸部CT提示“雙肺間質(zhì)病變合并感染較前加重，少量支氣管擴(kuò)張”。20余天前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后癥狀好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步診治收住我科。自發(fā)病以來(lái)，患者有雙手遇冷變白變紫，有光過(guò)敏，有口干，無(wú)眼干，有多汗，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)

19、脫發(fā)，精神、飲食可，睡眠可，大小便正常，體重5月下降5kg。患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，呼吸音粗，雙肺可聞及Velcro啰音。心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常。雙下肢可凹性水腫。 患者慢性病程，急性發(fā)作，活動(dòng)后喘憋，逐漸加重，影像學(xué)提示雙肺可見(jiàn)多發(fā)大小不等的鈣化小結(jié)節(jié)影伴多發(fā)條索，部分呈蜂窩狀改變，CT提示肺病合并感染，目前不排除此診斷，完善血?dú)夥治?、支氣管鏡及肺泡灌洗，必要時(shí)行肺活檢協(xié)助診斷。給予初始治療方案：1. 茶堿（時(shí)爾平緩釋膠囊） 100mg bid po 04.10-04.172. 氨溴索片（沐舒坦） 3

20、0mg tid po 04.10-04.173. 乙酰半胱氨酸（易維適膠囊） 200mg tid po 04.10-04.172013-04-11 入院第2天主 訴：一般狀況可。體格檢查：血壓140/65mmHg，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，呼吸音粗，雙肺可聞及Velcro啰音。心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常。雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：1. 全血細(xì)胞分析(五分類(lèi)) 白細(xì)胞：6.22(109/L)，中性細(xì)胞百分比：60.9(%)，血紅蛋白含量：116(g/L)，血小板計(jì)數(shù)：164(109/L)。2. 尿十項(xiàng)（

21、尿沉渣自動(dòng)分析） (干化學(xué))比重：1.010，(干化學(xué))蛋白：陰性，(干化學(xué))酸堿度：5.5。糞便常規(guī)(含潛血) 潛血：陰性。3. 腫瘤常規(guī)7 CA19-9測(cè)定：50.67(U/ml)，骨膠素CYFRA21-1測(cè)定：3.34(ng/ml)。4. DIC全項(xiàng)及甲功5項(xiàng)均正常。5. 糖化血紅蛋白：6.3%。6. 動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率：30mm/h。7. 生化21：低密度脂蛋白膽固醇 4.70mmol/L，膽固醇 6.61mmol/L，白蛋白/球蛋白 1.42。8. 胸片：與2012-11-09舊片比較，雙肺紋理較前顯清晰，右肺病變較前無(wú)著變，

22、右側(cè)肋膈胸膜輕度粘連。治療經(jīng)過(guò)：患者老年女性，活動(dòng)后氣短、逐漸加重，肺部CT提示肺間質(zhì)病變的可能性大，考慮繼發(fā)性因素：、結(jié)節(jié)?。涸摬《嘁?jiàn)于中青年人，多系統(tǒng)受累、以肺部及縱膈淋巴結(jié)受累多見(jiàn)，肺部受累時(shí)表現(xiàn)為干咳、喘憋等，影像學(xué)可見(jiàn)肺間質(zhì)纖維化，皮膚受累可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑。患者既往無(wú)反復(fù)發(fā)作結(jié)節(jié)性紅斑病史，目前暫不考慮此診斷，必要時(shí)可行支氣管鏡及肺泡灌洗明確診斷。自身免疫性：患者無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、口干眼干、肌痛、光過(guò)敏、口腔潰瘍等自身免疫性疾病的典型表現(xiàn)暫不支持結(jié)締組織病，完善自身抗體譜、血沉等協(xié)助診斷；、藥物性：胺碘酮、博萊霉素等可引起肺間質(zhì)病變，但患者無(wú)相關(guān)藥物的使用史不支持；、粉塵接觸：患者無(wú)相關(guān)

23、接觸史不支持。除外繼發(fā)之后考慮原發(fā)性肺間質(zhì)病。另外，還需考慮患者肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病及心功能不全等診斷。患者有雷諾現(xiàn)象，Ro-52及ANA抗體陽(yáng)性，需考慮患者CTD相關(guān)肺間質(zhì)病。入院后完善唇腺活檢及Schimer實(shí)驗(yàn)及自身抗體等明確。暫予抗纖維化治療。繼觀(guān)，遵囑執(zhí)行。 2013-04-12 入院第3天主 訴：患者一般狀況可。體格檢查：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，呼吸音粗，雙肺可聞及少量Velcro啰音。心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常。雙下肢輕度可凹性水腫。治療經(jīng)過(guò)：患者老年女性，慢性病程，既往雷諾現(xiàn)象，逐漸出現(xiàn)活

24、動(dòng)耐力下降，近期CT提示間質(zhì)性肺病，查Ro-52抗體及ANA抗體均陽(yáng)性，有口干、光過(guò)敏及指端發(fā)緊，考慮患者結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病變可能性大。繼續(xù)查唇腺活檢及schimers實(shí)驗(yàn)檢查鑒別干燥綜合征診斷。另外，患者既往雷諾氏病病史50余年，Ro-52抗體特異性不高，ANA抗體陽(yáng)性，不排除患者系統(tǒng)性硬化可能性。暫予抗纖維化及其他對(duì)癥治療。繼觀(guān)，遵囑執(zhí)行 2013-04-15 入院第6天主 訴：患者一般狀況可。體格檢查：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，呼吸音粗，雙肺可聞及少量Velcro啰音。心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常。雙下

25、肢輕度可凹性水腫。治療經(jīng)過(guò)：患者老年女性，慢性病程，既往雷諾現(xiàn)象，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，近期CT提示間質(zhì)性肺病，查Ro-52抗體及ANA抗體均陽(yáng)性，有口干、光過(guò)敏及指端發(fā)緊，考慮患者結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病變可能性大。繼續(xù)查唇腺活檢及schimers實(shí)驗(yàn)檢查鑒別干燥綜合征診斷。另外，患者既往雷諾氏病病史50余年，Ro-52抗體特異性不高，ANA抗體陽(yáng)性，不排除患者系統(tǒng)性硬化可能性。暫予抗纖維化及其他對(duì)癥治療。繼觀(guān)，遵囑執(zhí)行。2013-04-16 入院第7天主 訴：患者一般狀況可，活動(dòng)后喘憋較前好轉(zhuǎn)。體格檢查：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，呼吸音

26、粗，雙肺可聞及少量Velcro啰音。律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常。雙下肢無(wú)可凹性水腫。治療經(jīng)過(guò)： 請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，會(huì)診結(jié)果提示診斷為“干燥綜合征”、“肺間質(zhì)纖維化”?？刹扇∠鄳?yīng)處理措施患者目前病情尚平穩(wěn)，高齡，且沒(méi)有肺臟活動(dòng)行病變，暫不用激素治療。給予乙酰半胱氨酸（易維適膠囊）400mg Tid， 羥氯喹（紛樂(lè)片） 200mgBid治療，控制干燥和肺間質(zhì)纖維化。免疫科隨診。綜合考慮，患者肺間質(zhì)病變考慮為結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn)，準(zhǔn)予其明日出院。患者出院后需遵出院醫(yī)囑并規(guī)律用藥，不適隨診。藥 物 治 療 總 結(jié)一、住院用藥總結(jié)

27、及分析（一）患者住院期間用藥總結(jié)患者趙庚辰，老年女性，72歲，主因“活動(dòng)后氣促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月。收住我科。20余年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，登二樓或快走時(shí)喘憋，休息時(shí)緩解，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)頭暈、心悸，未予診治。5月余前患者著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為黃色粘痰，伴喘憋，靜息時(shí)即出現(xiàn)，活動(dòng)后加重，休息時(shí)緩解，就診于我科門(mén)診，查胸部CT提示“雙肺間質(zhì)性病變合并感染，少量支氣管擴(kuò)張”，肺功能提示“呼吸中流速降低，小氣道阻塞；彌散功能降低”，考慮“間質(zhì)性肺病合并感染”，予左氧氟沙星（利復(fù)星）抗感染13天，易維適抗肺纖維化，化痰平喘及其他對(duì)癥治療后患者癥狀稍好轉(zhuǎn)。4月前患者因

28、“肺間質(zhì)病變”就診于協(xié)和醫(yī)院呼吸科門(mén)診，查ANA 1:80，Ro-52抗體強(qiáng)陽(yáng)性，血沉增快，考慮患者“結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變”。后患者繼續(xù)口服易維適及化痰平喘等藥物治療，仍有間斷咳嗽癥狀，黃痰變?yōu)榘咨程怠?月余前患者因“肺間質(zhì)病變”就診于我科門(mén)診，查支氣管鏡提示“氣管支氣管內(nèi)未見(jiàn)異常”，肺泡灌洗細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞比例輕度升高，胸部CT提示“雙肺間質(zhì)病變合并感染較前加重，少量支氣管擴(kuò)張”。20余天前患者著涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.6，伴咳嗽、咳痰，伴喘憋，予阿奇霉素口服三天后癥狀好轉(zhuǎn)?；颊呷朐簳r(shí)查體：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對(duì)光反射靈敏，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱(chēng)，呼吸音

29、粗，雙肺可聞及Velcro啰音。心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部查體無(wú)異常。雙下肢可凹性水腫。綜合考慮患者為慢性病程，急性發(fā)作，活動(dòng)后喘憋，逐漸加重，影像學(xué)提示雙肺可見(jiàn)多發(fā)大小不等的鈣化小結(jié)節(jié)影伴多發(fā)條索，部分呈蜂窩狀改變，CT提示肺病合并感染，目前不排除“肺間質(zhì)纖維化“診斷，初始藥物暫予抗纖維化及其他相關(guān)治療。入院第三天，根據(jù)檢查結(jié)果回報(bào)，CT提示間質(zhì)性肺病，查Ro-52抗體及ANA抗體均陽(yáng)性，有口干、光過(guò)敏及指端發(fā)緊，考慮患者結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病變可能性大。繼續(xù)查唇腺活檢及schimers實(shí)驗(yàn)檢查鑒別干燥綜合征診斷。另外，患者既往雷諾氏病病史50余年，Ro-52抗體特異性不

30、高，ANA抗體陽(yáng)性，不排除患者系統(tǒng)性硬化可能性。繼續(xù)抗纖維化及其他對(duì)癥治療。入院后七日，患者一般狀況良好，活動(dòng)后喘憋較前好轉(zhuǎn)。請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診結(jié)果提示診斷明確診斷為“干燥綜合征”、“繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化”。根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，考慮到患者肺間質(zhì)病變考慮為結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)病變。另考慮患者目前病情平穩(wěn)，診斷明確，可院外規(guī)律服藥治療。準(zhǔn)予其第二日出院。（二）藥師分析： 患者入院時(shí)訴活動(dòng)后氣促20余年，加重伴咳嗽、咳痰5月，考慮到患者慢性病程，急性發(fā)作，活動(dòng)后喘憋，逐漸加重，影像學(xué)提示雙肺可見(jiàn)多發(fā)大小不等的鈣化小結(jié)節(jié)影伴多發(fā)條索，部分呈蜂窩狀改變，CT提示肺病合并感染，診斷為“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化”。

31、但仍需臨床輔助檢查證實(shí)，因此，初始藥物給予抗纖維化以及其他對(duì)癥藥物治療?；颊叽舜稳朐?，主要依靠乙酰半胱氨酸對(duì)抗肺部纖維化癥狀，乙酰半胱氨酸不僅具有強(qiáng)烈的粘液溶解作用，而且可發(fā)揮抗氧化作用，保護(hù)細(xì)胞形態(tài)和功能的完整性。它的活性成份為N-乙?；?L-半胱氨酸(NAC)，通過(guò)分解粘蛋白復(fù)合物、核酸，將痰中的膿性成分及其它粘液和粘液分泌物從粘稠變?yōu)橄”《l(fā)揮強(qiáng)烈 的粘液溶解作用。另外，它還可以通過(guò)一個(gè)能與親電子的氧化基團(tuán)直接發(fā)生作用的自由巰基(親核的-SH)而發(fā)揮直接抗氧化作用。此外，乙酰半胱氨酸的分子結(jié)構(gòu)使它易于透 過(guò)細(xì)胞膜。在細(xì)胞內(nèi)，它脫去乙?；纬蒐-半胱氨酸，這是一種合成谷胱甘肽(GSH)的

32、必需氨基酸。GSH是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化劑，在肺上皮細(xì)胞內(nèi)液 中濃度比血漿高100倍，但肺間質(zhì)纖維化患者則明顯降低。在臨床試驗(yàn)中，GSH霧化吸入可暫時(shí)性提高肺組織中的GSH含量，對(duì)改善氧化/抗氧化失衡有一定作用。并且可以抑制TNF-、IL-1等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，因而對(duì)肺泡上皮具有保護(hù)作用，減慢了纖維化的進(jìn)程。有效地緩解了該患者癥狀。另外，患者有氣促、咳嗽、咳痰等癥狀，需要對(duì)癥治療，此次入院給予該患者茶堿緩釋膠囊以及氨溴索片化痰平喘，其中安溴素片為黏痰溶解劑，用于支持治療，其活性成分氨溴索能夠增加呼吸道粘膜漿液腺分泌，從而降低痰液粘稠度，還可以促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于

33、咳出，達(dá)到通暢呼吸道的目的，茶堿（時(shí)爾平緩釋膠囊）可直接松弛支氣管平滑肌，對(duì)處于收縮痙攣狀態(tài)的支氣管作用尤為明顯，并可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺，具有抗炎作用。能加強(qiáng)膈肌收縮力，降低易疲勞性，從而改善患者膈肌收縮力。起到平喘作用。而乙酰半胱氨本身也是一種酸粘液溶解劑，可降低痰的粘度，使痰易排出，不僅能溶解白痰也能溶解膿性痰，適用于大量粘痰阻引起呼吸困難，及咯痰困難的疾患。 患者此次入院，利用以上三種藥物既針對(duì)性的治療患者個(gè)癥狀，又協(xié)同性的增加了療效，使患者的臨床癥狀得到了一個(gè)很好地控制，待到患者出院時(shí)，已無(wú)咳嗽咳痰等癥狀，活動(dòng)后喘憋也得到了緩解，另外，患者肺間質(zhì)纖維化病情也趨于平穩(wěn)，考

34、慮到患者目前已無(wú)繼續(xù)住院的必要，可以出院后規(guī)律服用藥物長(zhǎng)期維持治療，準(zhǔn)予出院，該患者入院，藥物治療計(jì)劃成功。二、出院帶藥評(píng)價(jià)及用藥指導(dǎo)（一）患者出院帶藥：1. 羥氯喹片（紛樂(lè)） 200mg bid；2. 氨溴索片（沐舒坦） 30mg tid；3. 乙酰半胱氨酸（易維適） 600mg tid；4. 茶堿緩釋膠囊（時(shí)爾平） 100mg bid；5. 厄貝沙坦片（安博維） 150mg qd；6. 單硝酸異山梨酯（欣康） 40mg qd；7. 阿卡波糖（拜唐蘋(píng)片） 50mg id；8. 苯溴馬隆（立加利仙片） 50mg qd；9. 碳酸氫鈉 1g qd；10. 氯雷他定（開(kāi)瑞坦片） 10mg qd。（二）出院帶藥評(píng)價(jià)該患者出院前請(qǐng)風(fēng)濕免疫科會(huì)診，會(huì)診結(jié)果提示診斷為“干燥綜合征”、“肺間質(zhì)纖維化”。綜合考慮該患者目前病情尚平穩(wěn)，高齡，且沒(méi)有肺臟活動(dòng)行病變，暫不用激素治療。另外可繼續(xù)給予乙酰半胱氨酸（易維適膠囊）抗纖維化