聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù)的探討

1、聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù)的探討肝膽外科雜志2006生11旦筮鱉筮塑旦!堡!:!:聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù)的探討 楊衛(wèi)平彭承宏邵堂雷丁家增金筱泰李宏為 【摘要】fi的探討聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù)的必要性,手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)操作中必 須注意的問題方法回顧性分析我院2002年1月至2005年1月行聯(lián)合血管切除的胰十二指 腸病人43例(a組)，并與同期未行聯(lián)合血管切除的96例病人(b組)在術(shù)屮，術(shù)后各方面進(jìn)行比較. 結(jié)果a組中單獨(dú)pv或smv節(jié)段切除者為8和16例，楔形切除分別為3和4例，同時(shí)切除pv/smv 者9例，聯(lián)合pv/smv/sma/ha切除者3例;a組病理示腫瘤侵犯血管全層

2、共6例(13.95);a,b兩 組在術(shù)時(shí)，術(shù)屮輸血量及術(shù)后并發(fā)癥，淋巴結(jié)陽(yáng)性率方面差異均無(wú)顯著性.結(jié)論對(duì)術(shù)前檢查未 發(fā)現(xiàn)pv/smv內(nèi)有癌栓或閉塞，腫瘤未包埋sma或腹腔干根部的病人，行聯(lián)合血管切除的胰十二 指腸切除術(shù)是必要的，但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證且術(shù)中解剖仔細(xì)，操作細(xì)致，以期提高手術(shù)的安全性 和成功率.【關(guān)鍵詞】胰腺腫瘤;胰十二指腸切除術(shù);血管重建onpancreatoduodenectomyincombinationwithvasculaitesectionyangweiping,pengchenghon g，shaotanglei,etal.departmentofsurgery,ru

3、ijinhospital,shanghaisecondmediccil 己一 versity,shanghai200025,p.r.chinaabstractobjectivetodiscussthenecessity,indicationsandnoticeableproblemsofpancre一 atoduodenectomyincombinationwithvascularresection.methodstheclinicaldataof43patients (groupa)receivingpancreatoduodenectomyincombinationwithvasculai

4、tesectionandthoseof96 (groupb)undergoingpancreatoduodenectomywithoutvascularresectioninourhospitalfromjanuary 2002toja nu ary2005wereretrospectivelyanalyzedandcompared.resultsi ngroupa,8patients weretreatedwithportalvein(pv)resection,16withsuperiormesenteryvein(smv)resection,3 withcuneiformresection

5、inpv,4withcuneifotinresectioninsmv.9withresectionofpvandsmv and3withresectionofpv,smv,smaandh 八 sixofthe43patients( 13.95)hadinvasionof thewholebloodstratabythecancer.therewerenodifferencesbetweengroupaandbinoperative duration,bloodtransfusioninoperation,surgicalcomplicationsandpositivelymphnoderate

6、s.con一 clusionsltisnecessarytoperfofinthepancreatoduodenectomyincombinationwithvascularresection iftherearecancerousblotsandocclusioninpvorsmvandthesuperiormesentericarteryandradical celiacaortaarenotburiedbythecance rcarefulselectionofsurgicalindicationsandoperationareinl portantforimprovingthesurg

7、icalsecurityandsuccessfulrate.keywordsjpancreaticneoplasms;duodenalampullarycarcinoma;pancreatoduodenecto my:vascularreconstruction近年來(lái)胰腺及十二指腸壺腹部腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但由于生物學(xué)特性和解剖位置的特殊性 決定其易侵犯周圍血管，神經(jīng)，故一旦發(fā)現(xiàn)和確診往 往已屬中晚期，使得根治性切除率較低.有文獻(xiàn). 報(bào)道胰十二指腸腫瘤的手術(shù)切除率僅在15 25.但近來(lái)隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高和麻醉，監(jiān) 護(hù)等相關(guān)學(xué)科的進(jìn)步使得聯(lián)合血管切除的胰腺十二 指腸切除術(shù)安全性大大提高，

8、相當(dāng)一部分以往視為 手術(shù)禁忌證的病人能夠獲得肉眼根治性手術(shù).我院 2002-2005年共行胰十二指腸切除術(shù)139例，其中 采用聯(lián)合血管重建胰十二指腸切除術(shù)43例(a組)， 作者單位:200025上海市，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院外科 9論著？未行血管切除者96例(b組),現(xiàn)報(bào)告如下.臨床資料1. 一般資料:a組男22例，女21例.年齡25 78歲，平均58.86歲.a組術(shù)前檢查，病人全身情 況良好，肝，腎功能基本正常.術(shù)前b超,ct和mr 檢查均未發(fā)現(xiàn)肝臟和腹腔等的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹水，無(wú) 明顯肝總動(dòng)脈(cha),腹腔動(dòng)脈(ca)和腸系膜上 動(dòng)脈(sma)的廣泛浸潤(rùn).a組術(shù)前35例獲得 cta檢查

9、,均發(fā)現(xiàn)腫瘤與門靜脈(pv咸(和)腸系 膜上靜脈(smv)浸潤(rùn)但未見癌栓.2. a組手術(shù)方法:(1)術(shù)中探查:確定所有病例均未見癌腫侵犯各鄰近臟器及腹腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癌肝膽外科雜志2006年11月第1畫筮!盥!甌堡!:!: 腫也未侵及下腔靜脈和腹主動(dòng)脈(2)切除范圍:常 規(guī)淋巴結(jié)清掃，然后行胰頭，十二指腸以及受累血管 整體切除.(3)血管重建:遇有重要血管受侵時(shí)，則 先判斷受侵程度(包括長(zhǎng)度和周徑)，再?zèng)Q定采用的 術(shù)式.若受侵血管范圍不足其周徑1/3,則在充分 顯露該血管段的前提下,切除胰，十二指腸,部分空 腸和胃并楔形切除受侵血管壁(此時(shí)是否阻斷血流 均可)，缺損血管壁用5-0或6-oprol

10、ene縫線了以 修補(bǔ)縫合若受侵血管范圍超岀其周徑1/3而長(zhǎng) 度<5cn壩0在充分游離血管的情況下，于受侵血管 遠(yuǎn)近端分別阻斷血流，切除受侵段血管及胰,十二指 腸，部分空腸,然后以5-0或6-oprolene縫線行血 管端端吻合;若受侵血管長(zhǎng)度>5cm而行端端吻合 困難者則行血管移植;門靜脈阻斷均控制在60min 內(nèi)，術(shù)畢小腸均無(wú)明顯缺血,水腫及淤血;血管重建 采用4,8點(diǎn)吻合法,并預(yù)留擴(kuò)展環(huán)(growthfactor).(4)消化道重建:行胰，膽,胃吻合順序的child術(shù)式(5)術(shù)后為預(yù)防血栓形成，采用低分子右旋糖酋i：500ml連續(xù)靜脈滴注35d.結(jié)果1. 術(shù)中所

11、見:a組中25例腫塊直徑均<5cm,18例腫塊直徑>5cm,最大的腫塊直徑15cm;包繞 pv或(和)smv≪l/3圈者11例,1/31/2圈者 25例，>l/2圈者7例;腫塊侵犯血管長(zhǎng)度1 7cm,平均(3.17+0.58)cm.均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及 pv和smv癌栓.a組中單獨(dú)pv或smv節(jié)段切 除者分別有8例和16例;而楔形切除者分別有3例 和4例;同時(shí)切除pv/smv(包括脾靜脈聯(lián)合節(jié)段 切除)9例，其中5例行端端吻合,2例行脾靜脈代門 靜脈重建術(shù),2例采用10mmgore-tex人造血管移 植;聯(lián)合pv/smv/sma/ha切除者

12、3例.2. a組術(shù)后病理報(bào)告:手術(shù)切除斷端均無(wú)癌細(xì) 胞浸潤(rùn).其屮胰腺腺癌28例，胰腺黏液性囊性癌7 例，十二指腸及壺腹部腺癌5例，膽總管腺癌1例， 胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤1例，胰體惡性間皮瘤1例.43例 切除血管的標(biāo)本中腫瘤侵犯血管外膜的27例 (62.799/6),血管肌層的10例(23.26),血管全層的 6 例(13.959/6).3. a,b兩組術(shù)屮情況比較:a組手術(shù)平均時(shí)間，術(shù)屮平均輸血量,并發(fā)癥，淋巴結(jié)陽(yáng)性率,及平均 住院天數(shù)及其與b組的比較見表1.a組圍手術(shù)期 無(wú)死亡，無(wú)一例發(fā)生近,遠(yuǎn)期血栓形成和血管吻合口 狹窄等.表1a,b兩組術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)的比較 術(shù)時(shí)輸血量胰漏膽漏腹

13、腔感腹腔出淋巴結(jié)陽(yáng)住院天 劉(h)(nll)(例)(例)染(例)血(例)性率()數(shù)(d)a 絹 6.301500221260.4730b 組 5.891040422248.8825p 值 0.870.240.600.360.670.360.950.76 討論1. 聯(lián)合血管切除術(shù)是否必要:由于胰腺及十二 指腸腫瘤位置深在，與周圍大血管相鄰，易累及 pv,smv,以往多數(shù)學(xué)者一直將腫瘤是否侵犯pv 及smv作為判斷腫瘤是否能切除的標(biāo)志之一， allema等對(duì)23例pv和(或)smv受侵者的胰頭 癌聯(lián)合切除術(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其切緣陽(yáng)性率,23淋 巴結(jié)陽(yáng)性率，腫瘤dna含量與同期未侵及血管的 36例相比

14、均無(wú)顯著差異，這些結(jié)果提示pv秋或) smv受侵主要是由于腫瘤的特殊部位所致,如鉤突 部易侵及smv甚至sma,而近胰頸部易侵及pv, 并不是預(yù)后的不良指標(biāo)一般認(rèn)為術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與 pv及smv無(wú)法分離即視為血管受侵，但這種情況 下尚有379/6509/6的病人術(shù)后病理證實(shí)并無(wú)靜脈 管壁受累.，而僅僅是炎性粘連，這部分病人手術(shù)切 除效果較好，若放棄手術(shù)則失去了根治機(jī)會(huì).a組 所示腫瘤真正侵犯血管肌層和內(nèi)膜的也僅為 23.26和13.95.另外，當(dāng)腫瘤與pv,smv能 勉強(qiáng)分離吋，有309/6的病例其血管壁與腫瘤接觸血 行細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)能找到癌細(xì)胞，對(duì)這部分病例應(yīng)切 除受累血管，否則極易殘留腫瘤組織

15、而引起復(fù)發(fā). 雖然到目前為止術(shù)前的各種檢查(包括cta和 mri)以及術(shù)中探查均無(wú)法明確腫瘤是否侵及血管 全層，只有靠術(shù)后病理才能明確診斷,所以可有部分 病人(本文a組有6例)術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵及血管 內(nèi)膜，并有潛在血行轉(zhuǎn)移的可能.但盡管如此，仍有 大部分腫瘤侵及血管但未侵及血管全層的病人因此 而獲得了更高的根治率，同時(shí)對(duì)那些侵及血管全層 的病人也可提高手術(shù)切除率，從而改善了這部分病 人的生活質(zhì)量，緩解了病人痛苦.因此，如果術(shù)中懷 疑血管受侵犯時(shí),就應(yīng)考慮作受侵血管的切除，對(duì)腫 瘤侵犯smv,pv而無(wú)其他手術(shù)禁忌證者,施行聯(lián) 合smv,pv切除的胰十二指腸切除術(shù)將會(huì)使更多 的胰,十二指腸腫瘤病人

16、得到根治性切除，使他們獲 得與腫瘤未侵犯血管病人相似的療效，且其手術(shù)并 發(fā)癥及手術(shù)死亡率亦無(wú)明顯增加h.這從ajb組 術(shù)時(shí)，輸血量，術(shù)后并發(fā)癥，淋巴結(jié)陽(yáng)性率等的比較 無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異亦可證明.因此，我們認(rèn)為聯(lián)合肝膽外科雜志20生箜畫箜翅旦!:！血管切除的胰十二指腸切除術(shù)是值得施行的.2. 手術(shù)適應(yīng)證:由于聯(lián)合血管切除的胰十二指 腸切除術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較 多，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其應(yīng)用指征.隨著手術(shù)技術(shù)及圍 手術(shù)期監(jiān)測(cè)治療水平的提高，只要無(wú)嚴(yán)重心，肺，腦 并發(fā)癥，無(wú)腹腔內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例，均可施行合并切 除smv/pv,s,ha等血管的胰,十二指腸切除 術(shù).術(shù)前ct,核磁共振等檢查對(duì)病

17、人的選擇有一泄 的指導(dǎo)價(jià)值，一般認(rèn)為只要腫瘤不完全包繞或阻塞 sma,浸潤(rùn)smv,pv者仍能被切除并達(dá)到切緣陰性. 必須強(qiáng)調(diào)聯(lián)合血管切除首要fi的仍是根治性，否則聯(lián) 合血管切除是無(wú)益的.因此，開展聯(lián)合血管切除的胰 十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證是:(1)病人全身情況許可， 無(wú)腹水;(2)無(wú)腹膜散在種植，肝臟和英他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； (3)病人充分理解可能發(fā)生各種意外和難以預(yù)料的后 果;(4)專業(yè)醫(yī)師技術(shù)嫻熟;(5)估計(jì)腫瘤切除后病人 可高質(zhì)量生存1年或1年以上;(6)腫瘤局部直接蔓 延至pv或(和)smv,pv及smv受侵長(zhǎng)度<4cm, smv小腸側(cè)可游離主干的長(zhǎng)度>lgl”l;(

18、7)無(wú)cha, ca,sma等動(dòng)脈廣泛受侵著.對(duì)存在下列情況者應(yīng) 視為手術(shù)禁忌證:明顯的血管閉塞;腫瘤包埋sma或 腹腔干根部;血管內(nèi)癌栓等.3. 手術(shù)中注意的問題:經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù) 中探查發(fā)現(xiàn)pv,smv受累可能，則應(yīng)做好血管切 除重建準(zhǔn)備能否行病灶聯(lián)合腸系膜上靜脈，門靜 脈切除，取決于能否分離解剖出胰腺下緣的腸系膜 上靜脈和切斷胃十二指腸動(dòng)脈及暴露胰腺上緣的門 靜脈，能夠完成上述兩個(gè)步驟,一般就能順利切除. 現(xiàn)不主張將腫瘤從門靜脈和(或)腸系膜上靜脈剝下 的方法.對(duì)于靜脈管壁<lcm的局限性侵犯考，可 行局部楔形切除，直接吻合;但下列兒種情況下應(yīng)行 血管節(jié)段切除：(1)腫

19、瘤與血管壁之間無(wú)法分離;(2) 分離后確定血管壁受浸潤(rùn)或高度懷疑者;(3)分離過 程中血管壁破損無(wú)法修補(bǔ)或修補(bǔ)后有狹窄者;(4)分 離后血管過長(zhǎng)，打折而影響門靜脈血流通暢者. pv/smv受累時(shí)，由于切除了十二指腸和胰頭，往 往可以切除一段血管后直接吻合，但可切除長(zhǎng)度不(36cm).遇吻合有張力時(shí)，因吻合困難而強(qiáng)行 吻合可造成血管撕裂遇此情況時(shí)可先將鐮狀韌帶 切斷直至左，右肝靜脈匯入下腔靜脈處，用紗布填塞 使肝臟推向下方;再用手將小腸系膜根部向上方托 起，使smv斷端向上靠攏，此時(shí)吻合時(shí)的張力可明 顯減小.開放血流后，吻合口雖有一定張力,只要血 管壁組織正常，就不會(huì)影響吻合口的愈合.當(dāng)術(shù)中 所

20、見血管受累長(zhǎng)度大于術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，手術(shù)乂無(wú) 法終止，而病人情況許可,則可考慮行血管移植，首 選自體血管移植，最后才采用gore-tex人造血管 移植.自體血管冇頸內(nèi)靜脈，骼內(nèi)靜脈，大隱靜脈等 可供選擇我們近來(lái)采用脾靜脈代門靜脈重建術(shù)取 得了良好效果.若smv/pv,sma,ha或ca需 同時(shí)部分切除時(shí)，應(yīng)在smv/pv,sma切斷前先重 建ha或ca,然后依序重建sma,smv,pv. 靜脈行端端吻合后均應(yīng)預(yù)留”擴(kuò)展環(huán)",以免吻合口 狹窄由于門靜脈佼粗，一般直徑在10mm以上， 血流量又大，且吻合時(shí)乂預(yù)留了”擴(kuò)展環(huán)''，同時(shí)術(shù)后 又短期應(yīng)用低分子右旋糖酊抗凝，故到目前

21、為止尚 沒有血管血栓發(fā)牛門靜脈血流阻斷時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增 加腸道淤血和毒素吸收，因此阻斷門靜脈并切除連 同血管的腫瘤標(biāo)本，應(yīng)在清掃完成后，僅留待離斷 pv/smv,并做好血管吻合準(zhǔn)備后再進(jìn)行.關(guān)于血 管阻斷的時(shí)間，有學(xué)者認(rèn)為pv阻斷時(shí)限不應(yīng) >30min.tashire認(rèn)為不應(yīng)>60min,否則應(yīng)行轉(zhuǎn)流 手術(shù)我們認(rèn)為門靜脈阻斷最好控制在60min內(nèi),a 組smv,pv阻斷2560min,平均50min,均不采 用轉(zhuǎn)流，術(shù)畢小腸均無(wú)明顯缺血,水腫和淤血. 綜上所述，我們主要對(duì)聯(lián)合血管切除的胰十二 指腸切除術(shù)進(jìn)行了探討，并認(rèn)為只要腫瘤不包埋 sma和腹腔動(dòng)脈根部,pv/smv

22、無(wú)明顯閉塞或有 癌栓，聯(lián)合血管切除的胰十二指腸切除術(shù)還是必要 的，它可以使相當(dāng)一部分以前視為晚期的腫瘤病人 得到肉眼根治性手術(shù)，從而緩解了病人的痛苦并改 善了他們的牛活質(zhì)量.由于開展這一術(shù)式的時(shí)間尚 短，有關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥和生存率的情況正在進(jìn)一步的 隨訪統(tǒng)計(jì)之屮.參考文獻(xiàn)1 takahashis,ogatay,tsuzukicombinedresectionofthe pancreasandportalveinforpancreaticcance r.brjsurg. 1994. 81:1190 1193.2 allemajh,rcindersme, vai iguliktm,eta 1.prognosticfactors forsurvivalafterpancreaticoduoden-tomyfoipatientswithcard nonrn 0 thepancreaticheadreoncancer, 1995,75:2069一2076. 3aramaki