臨床技能學(xué)培訓(xùn)2016

1、臨床技能學(xué)培訓(xùn)病史采集索立俊培訓(xùn)內(nèi)容 考試技巧 癥狀學(xué) 發(fā)熱 皮膚黏膜出血 疼痛 頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛 咳嗽與咳痰 咯血 呼吸困難 示例病史采集答題公式一、現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分） （1）病因、誘因 （受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）（1分） （2）主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩解、顏色、部位、量、時(shí)間-加重與緩解的因素）（4分） （3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）（2分） 2、診療經(jīng)過（2分） （1）是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查:X線片、B超心電圖等.（1分） （2）治療用藥情況，療效如何?（1分） 二、相關(guān)病史（3分） 1.藥物

2、過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史（1分） 2.相關(guān)病史（本系統(tǒng)其他疾病和并發(fā)癥）（2分） 3.全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài):飲食、睡眠、大便、小便、體重如何？（1分）考試技巧考試技巧問診技巧 1.條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分） 2.沒有圍繞病情詢問（扣0.5分） 3.問診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分） 4.暗示性問診（扣0.5分）考試技巧答題技巧： 1、答題時(shí)間要求11分鐘，但應(yīng)在8分鐘內(nèi)答完 2、嚴(yán)格按照格式答題:標(biāo)題、序號(hào)、豎排。 3、字跡工整 4、出現(xiàn)多個(gè)主訴應(yīng)分別詢問，不可遺漏。 5、診斷不納入評(píng)分，但不能違背原則(如，呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病)，否則考官會(huì)扣印 象分。 6、考官印象分

3、2分。 7、注意與平時(shí)臨床實(shí)際問診和筆試答題的差異。再次強(qiáng)調(diào)格式-八股文!癥狀學(xué)發(fā)熱 概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào) 控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。一、 正常體溫與生理變異n 正常人一般為 3637 左右。n 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般1 ，下午上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。n 老年人稍低于年輕人。 二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）外源性致熱源外源性致熱源內(nèi)源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞l(wèi)微生物病原體

4、及其產(chǎn)物微生物病原體及其產(chǎn)物l炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織炎性滲出物及無(wú)菌壞死組織l抗原抗體復(fù)合物抗原抗體復(fù)合物l類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等苷酸、淋巴細(xì)胞激活因子等白細(xì)胞致熱源白細(xì)胞致熱源：IL-1IL-1、腫、腫瘤壞死因子、干擾素等瘤壞死因子、干擾素等 通過血腦屏障通過血腦屏障發(fā)發(fā) 熱熱通過激活白細(xì)胞通過激活白細(xì)胞( (不能直接作用于不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞) )產(chǎn)熱產(chǎn)熱 散熱散熱 2、非致熱源性發(fā)熱n 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥n 產(chǎn)熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等n 散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰

5、竭等三、病因與臨床分類1. 感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等2. 非感染性發(fā)熱n無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：無(wú)菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等n抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病n內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等n皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等n體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等n自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。 四、臨 床 表 現(xiàn)1. 發(fā)熱的分度n低熱 37.338

6、n中等度熱 38.139 n高熱 39.141 n超高熱 41 以上2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期：產(chǎn)熱散熱 驟升型：體溫幾小時(shí)內(nèi)達(dá)3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，如結(jié)核。 （2）高熱期：產(chǎn)熱 = 散熱 體溫達(dá)高峰后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期：散熱 產(chǎn)熱 驟降：體溫幾小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。五、熱型及臨床意義n 發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。n 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。n 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因

7、的診斷和鑒別診斷。1.稽留熱n 體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。n 24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1。n 常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。4039383736C稽留熱 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)2、馳張熱 n 又稱敗血癥熱n 體溫常在39以上n 波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2n 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。4039383736馳張熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)3、間歇熱n 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平；無(wú)熱期可

8、持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)；n 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。4039383736間歇熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)4、波狀熱n 體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。n 常見于布魯菌病。4039383736波狀熱C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù)5、不規(guī)則熱n 發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律。n 常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。4039383736不規(guī)則熱1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

9、 17 天數(shù)注 意n 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染，且 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。n 個(gè)體反應(yīng)性強(qiáng)弱的不同。如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱無(wú)發(fā)熱。六、伴 隨 癥 狀n 寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。n 淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。n 出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。n 關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。n 肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。n 昏迷：先發(fā)熱

10、后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。六、伴 隨 癥 狀n皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。六、伴 隨 癥 狀七、問 診 要 點(diǎn)1. 起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；2. 有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3. 多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。4. 患病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、食欲、體重、大小便及睡眠情況等。5. 診治經(jīng)過：用藥情況、藥物劑量、療效等6. 傳染病接觸史、疫區(qū)史、手

11、術(shù)史、職業(yè)特點(diǎn)等。七、問 診 要 點(diǎn) 簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天。 一、一、 問診內(nèi)容問診內(nèi)容（一） 現(xiàn)病史1 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問a 體溫多少度？是否持續(xù)發(fā)熱？有無(wú)寒戰(zhàn)？b 鼻塞性質(zhì)和鼻分泌物情況。c 發(fā)病誘因及有無(wú)打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀。d 飲食、睡眠、二便及體重變化情況。2 診療經(jīng)過a 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？b 用過何種藥物及其他治療，效果如何？（二） 其他相關(guān)病史1 有否藥物過敏史。2 與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、二、 診斷診斷 急性上呼吸道感染八、示例癥狀學(xué)-皮膚黏膜出血 特點(diǎn)： 由于機(jī)體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局

12、限性皮膚黏膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。一、發(fā)生機(jī)制 血管壁功能異常 血小板異常 血小板減少 血小板增多 血小板功能異常 凝血功能障礙 遺傳性 繼發(fā)性 循環(huán)血液中抗凝物質(zhì)增多或者纖溶亢進(jìn)瘀點(diǎn)（petechia） 直徑2mm紫癜（purpura） 直徑35mm瘀斑（ecchymosis）v直徑5mm血腫 片狀出血伴皮膚隆起二、臨床表現(xiàn) 皮膚粘膜出現(xiàn)紅色或暗紅色斑點(diǎn)，除血腫外，一般不高出皮膚表面，壓之不褪色，視出血面積大小可分為瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑和血腫?？谇换蛏嗾衬こ鲅址Q血皰，鼻粘膜出血又稱鼻衄，多數(shù)情況下出血量較少。 但可使病人出現(xiàn)緊張、焦慮和恐懼等心理反應(yīng)。三、問診要點(diǎn) 1.疾病史或

13、家族史；化學(xué)藥物或放療史。 2.誘因、部位、大小、分布、持續(xù)時(shí)間、消退情況及出血的頻度。 3.對(duì)功能性健康型態(tài)的影響：活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)的影響；壓力與壓力應(yīng)對(duì)的影響。癥狀學(xué)-咳嗽與咳痰保護(hù)性反射病理現(xiàn)象咳 嗽 發(fā) 生 機(jī) 制刺 激（耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜等）延髓咳嗽中樞 運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽病 因 1、呼吸道疾病 ：咽喉炎；氣管、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥 ；肺部感染、腫瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。 2、胸膜疾?。盒啬ぱ?、胸膜間皮瘤、自 發(fā)性氣胸等。 3、心血管疾?。憾獍戟M窄等所致左心 衰； 肺栓塞。 4、中樞神經(jīng)因素：腦炎、腦膜

14、炎等?？?痰 病態(tài)現(xiàn)象 正常時(shí)呼吸道少量粘液，使粘膜保持濕潤(rùn) 炎癥時(shí)多種成份混合成痰 呼 吸道感染和肺寄生蟲病時(shí) 肺淤血和肺水腫時(shí) 1咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、支氣管異物、胸膜疾病等。 濕性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。臨 床 表 現(xiàn)2咳嗽的時(shí)間與節(jié)律 突發(fā)性咳嗽：吸入刺激性氣體、異物或 腫瘤壓迫氣管、支氣管分叉處。 發(fā)作性咳嗽：百日咳、變異性哮喘等。 長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺結(jié)核。 夜間咳嗽：左心衰、肺結(jié)核。臨 床 表 現(xiàn)3咳嗽的音色：咳嗽聲音的色彩和特點(diǎn)。 咳嗽聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤壓迫喉返

15、神 經(jīng)。 金屬音調(diào)咳嗽：縱隔腫瘤、支氣管癌壓迫氣 管。 連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲(雞鳴樣咳 嗽)：百日咳、喉部疾患或氣管受壓。 咳嗽聲音低微或無(wú)聲：聲帶麻痹、極度衰竭 者。臨 床 表 現(xiàn)4痰的性狀和量 痰的性質(zhì)可分為粘液性、漿液性、粘液 膿性、膿性、血性等 急性呼吸道炎癥時(shí)痰量較少 支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管胸膜瘺時(shí)痰 量較多，且排痰與體位有關(guān) 痰量多時(shí)靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫， 中層為漿液或漿液膿性，底層為壞死組織碎 屑臨 床 表 現(xiàn)4痰的性狀和量 膿痰有惡臭氣味者：厭氧菌感染 黃綠色或翠綠色痰：銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)感染 痰白粘稠、牽拉成絲難以咳出：白色念珠菌感染 鐵銹色痰

16、：典型肺炎球菌肺炎 大量稀薄漿液性痰中含粉皮樣物：棘球蚴病(包蟲病)。 日咳數(shù)百至上千毫升漿液泡沫樣痰：彌漫性肺泡癌伴 隨 癥 狀 發(fā)熱：急性上、下呼吸道、肺結(jié)核、胸膜炎等。 胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自發(fā)性氣胸等。 呼吸困難：喉水腫、支氣管哮喘、慢阻肺、重癥肺炎、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫等。 大量膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、肺囊腫合并感染、支氣管胸膜瘺。 咯血：支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。 杵狀指(趾)：支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。問 診 要 點(diǎn) 發(fā)病年齡、性別 咳嗽程度、音色 咳嗽伴隨癥狀簡(jiǎn)要病史：女性，24歲，間斷咳嗽、咳痰3年，咳

17、大量膿痰3天。 一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 咳嗽的性質(zhì)，出現(xiàn)的時(shí)間與節(jié)律，如晨起或體位改變時(shí)加重，咳嗽的音色。 痰的性質(zhì)、顏色痰量、氣味與體位變化的關(guān)系。 每次發(fā)作誘因，是否伴有發(fā)熱、胸痛、咯血及呼吸困難等。 飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。 2診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？ 治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1藥物過敏史。 2既往有無(wú)或合并其他病史：如麻疹、百日咳、結(jié)核病等。 二、診斷支氣管擴(kuò)張癥咯 血 定義： 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 注 意： 與口腔、鼻、咽部出血鑒別 上消化道出血引起的嘔血鑒別咯血與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病

18、 因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等 消化性漬病、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等 出血前癥狀 喉部癢感、胸聞、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血色 鮮紅 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?反 應(yīng) 堿性 酸性 黑 便 除非咽下，否則沒有 有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰 病 因 支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張癥、支氣管肺癌、 慢性支氣管炎；支氣管腺瘤、支氣管結(jié)石等。 肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫；肺淤 血、肺梗死等。 心血管疾?。憾獍戟M窄，肺動(dòng)脈高壓、肺栓 塞等。 其他：血

19、液病、某些傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣 管支氣管子宮內(nèi)膜異位癥 臨 床 表 現(xiàn) 年 齡 青壯年：常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等 40歲以上，長(zhǎng)期吸煙史：警惕支氣管肺癌臨 床 表 現(xiàn) 咯血量 大量咯血：500ml/d 或100-500ml/次，見于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫 中等量：100-500ml/d 小量：100ml/d臨 床 表 現(xiàn)顏色和性狀 咯血顏色鮮紅：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病 鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷白桿菌肺炎 暗紅色：二尖瓣狹窄 漿液性粉紅色泡沫祥血痰：左心衰竭 粘稠暗紅色血痰：肺梗死伴 隨 癥 狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺

20、膿腫、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、空洞性肺結(jié) 核伴感染皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病、某些傳染 病黃疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺 癌。問 診 要 點(diǎn) 明確是咯血還是嘔血 注意發(fā)病年齡、病程及咯血量、血的顏色 和性狀 伴隨癥狀 個(gè)人史：結(jié)核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性 粉塵接觸史、月經(jīng)史等。 簡(jiǎn)要病史：女性，35歲，間斷大咯血伴咳膿痰5天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 咯血的特征：急、緩發(fā)生的情況，咯血的量、顏色。痰的性狀：氣味、顏色、量及體位變化情況。伴隨癥狀：是否

21、發(fā)熱、咳嗽、胸痛以及發(fā)病誘因。飲食、睡眠、大小便、營(yíng)養(yǎng)狀況、體重變化。 2診療經(jīng)過是否到醫(yī)院看過？曾經(jīng)做過哪些檢查？治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核史、心腦病，既往有無(wú)麻疹、百日咳、支氣管哮喘等。 二、診斷支氣管擴(kuò)張癥 患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力， 客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)客觀上呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn) 呼吸頻率、深度、節(jié)律改變呼吸頻率、深度、節(jié)律改變 張口呼吸張口呼吸 、端坐呼吸、端坐呼吸 紫紺紫紺 輔助呼吸肌參加活動(dòng)輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難 定義1. 肺源性呼吸困難2. 心源性呼吸困難3. 中毒性呼吸困

22、難4. 神經(jīng)精神性呼吸困難5. 血液性呼吸困難空氣（氧）空氣（氧）肺肺心心血血病因分類 通氣通氣-換氣障礙換氣障礙 O O2 2 和（或）和（或）COCO2 2 1. 氣道阻塞2. 肺部疾病3. 胸廓疾病4. 神經(jīng)、肌肉疾病5. 膈肌運(yùn)動(dòng)障礙 一、呼吸系統(tǒng)疾病各種原因各種原因?qū)е碌男牧λソ邔?dǎo)致的心力衰竭 二、循環(huán)系統(tǒng)疾病 呼吸中樞功能障礙:腦出血、腦外傷、腦炎、腦膜炎等。 精神因素：癔病-神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素 1、 代謝性疾?。禾悄虿⊥Y酸中毒 2、 各種中毒：?jiǎn)岱阮愃幬?、有機(jī)磷 農(nóng)藥、氰化物、亞硝酸鹽等。 3、氣體：急性CO中毒等。五、血液?。褐囟蓉氀人?、中 毒1. 肺源性呼吸困難2

23、. 心源性呼吸困難3. 中毒性呼吸困難4. 神經(jīng)精神性呼吸困難5. 血液性呼吸困難發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致通氣、換氣功能障礙缺缺O(jiān) O2 2和（或）和（或）COCO2 2肺性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制 吸氣性呼吸困難：吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，吸氣費(fèi)力，三凹征三凹征； 見于見于 喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。喉部、氣管等上呼吸道狹窄與梗阻。 肺性呼吸困難臨床分類呼氣性呼吸困難：呼氣困難，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有哮鳴音；見于慢支、肺氣腫、支氣管哮喘等所致的小支氣管痙攣和（或）肺泡彈性減弱等?；旌闲院粑щy：吸氣呼氣均費(fèi)力，可伴有病理性呼吸音；見于重癥肺炎、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液等所致肺呼吸

24、面積減少，換氣功能障礙。左心衰竭呼吸困難機(jī)制左心衰竭呼吸困難機(jī)制 1.1. 肺淤血肺淤血 氣體彌散功能氣體彌散功能2.2. 肺泡張力肺泡張力 刺激牽張感受器，反射性興奮呼刺激牽張感受器，反射性興奮呼吸中樞；吸中樞；3.3. 肺泡彈性肺泡彈性 肺活量肺活量4.4. 肺循環(huán)壓力肺循環(huán)壓力 反射性刺激反射性刺激呼吸中樞呼吸中樞 心源性呼吸困難(左、右心衰所致) 1.有引起左心衰的基礎(chǔ)病因2.活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)緩解或減輕3.仰臥時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕（強(qiáng)迫體位，端坐呼吸）3.夜間陣發(fā)性呼吸困難 左心衰竭呼吸困難特點(diǎn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘） 定義：夜間睡眠中突感胸悶氣急、被迫坐起，驚恐不安，

25、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解；重癥可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、咳漿液性粉紅色泡沫痰。 夜間陣發(fā)性呼吸困難1.迷走神經(jīng) 冠狀動(dòng)脈收縮2.回心血量肺淤血加重心肌供血心功機(jī)制：3.小支氣管收縮肺泡通氣量4.呼吸中樞敏感性缺氧明顯時(shí)刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)1.1. 右心房和上腔靜脈壓右心房和上腔靜脈壓 刺激壓力感受器刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞反射性興奮呼吸中樞2.2. 血氧含量血氧含量, ,酸性代謝產(chǎn)物堆積酸性代謝產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞3.3. 淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運(yùn)動(dòng)受限呼吸運(yùn)動(dòng)受限 肺交換面積肺交換面積減少減少右心衰竭呼吸困難 (體循環(huán)淤血 ) 常見于：

26、慢性肺心病、風(fēng)濕性心臟病等 機(jī)制:1.機(jī)制: : 血中酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體,或直接興奮呼吸中樞.2.特點(diǎn): 呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則，常伴鼾聲3.常見疾病: 尿毒癥、糖尿病酮癥等。 酸中毒性大呼吸1.1. 顱壓顱壓，腦供血，腦供血 刺激呼吸中樞刺激呼吸中樞 呼吸深慢呼吸深慢 （比奧式，雙吸氣（比奧式，雙吸氣） 深淺節(jié)律異常深淺節(jié)律異常 常見于：重癥顱腦疾患常見于：重癥顱腦疾患, ,如腦出血、腦外傷、腦如腦出血、腦外傷、腦 膜炎、腦腫瘤等膜炎、腦腫瘤等. .2.2. 精神心理因素精神心理因素 呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣呼吸困難，呼吸快淺，嘆息樣 過度通氣過度通氣 呼堿，呼堿， 手足搐搦手足

27、搐搦 神經(jīng)精神性呼吸困難 機(jī)制：1. 貧血 RBC攜O2量，血氧含量 呼吸淺、2. 大出血、休克 缺氧、BP 刺激呼中樞 呼吸常見于：中度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。血 液 病1. 1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘；大面積肺栓塞等。2. 伴發(fā)熱：感染性疾病，肺炎、肺膿腫、胸膜炎等。3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸等。4. 伴咳嗽咳痰：支氣管、肺感染性疾病，慢支、支擴(kuò)、肺腫，咳粉紅色泡沫痰見于急性左心衰 5. 伴意識(shí)障礙：全身或代謝性疾病伴 隨 癥 狀簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，發(fā)作性呼吸困難伴咳嗽5天。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 咳嗽是

28、否伴有咳痰、咯血、發(fā)熱等。 是否伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間端坐呼吸。 飲食、睡眠、大小便、發(fā)育及體重變化。 2診療經(jīng)過 是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？ 治療情況如何？（二）其他相關(guān)病史 1有無(wú)藥物及其他過敏史。 2既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)及家族史。二、診斷支氣管哮喘 疼痛是常見的臨床癥狀：個(gè)體差異很大 疼痛具有保護(hù)作用：提示疾病的存在，是機(jī)體避開或除去損傷的信號(hào) 疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷癥狀學(xué)疼痛發(fā)生機(jī)制各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物 游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū) 疼痛（定位疼痛、情緒反應(yīng)）傳導(dǎo)途徑問診要點(diǎn) 臨床特點(diǎn)

29、 合并癥狀 相關(guān)病史 個(gè)人史（職業(yè)、接觸史等） 診療經(jīng)過臨床特點(diǎn)1 1、發(fā)病的情況：、發(fā)病的情況：是持續(xù)性或發(fā)作性，發(fā)作時(shí)間，間歇長(zhǎng)短2 2、疼痛部位、疼痛部位3 3、疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)、疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)4 4、牽涉或放射痛的部位、牽涉或放射痛的部位5 5、誘發(fā)與緩解的因素、誘發(fā)與緩解的因素 6 6、伴隨癥狀、伴隨癥狀主要內(nèi)容主要內(nèi)容頭 痛胸 痛腹 痛頭頭 痛痛 發(fā)生機(jī)制 病因 臨床表現(xiàn) 伴隨癥狀病病 因因1、顱內(nèi)病變：2、顱外病變：3、全身性疾病： 急性感染、心血管疾病、中毒、其他 4、神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱及癔病性頭痛顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變 1、感染：感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2、血管病

30、變：血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形 3、占位性病變：占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病 4、顱腦外傷：顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥 5、其他：其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇顱外病變顱外病變1、顱骨疾?。?、顱骨疾病：顱底凹入癥、顱骨腫瘤2、頸椎病及其他頸部疾病、頸椎病及其他頸部疾病3、神經(jīng)痛：、神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛、眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制1、血管因素：各種原因所致顱內(nèi)外血管的收縮、擴(kuò)張2、腦膜受刺激或牽拉3、具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激

31、或擠壓、牽拉4、頭頸部肌肉的收縮5、五官和頸椎病變引起的頭面痛6、生化因素和內(nèi)分泌紊亂7、神經(jīng)功能紊亂分類： 根據(jù)緩急-急性 2周 亞急性3月 慢性 3月 根據(jù)病因 1.原發(fā)性（叢集性、緊張性、偏頭痛） 2.繼發(fā)性（外傷、感染等）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病情況發(fā)病情況起病急，合并發(fā)熱持續(xù)劇烈疼痛 ，意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作性，或搏動(dòng)性慢性進(jìn)行性，合并顱內(nèi)壓增高青壯年慢性頭痛，無(wú)顱內(nèi)壓增高感染性疾病腦血管性疾病血管性頭痛神經(jīng)官能癥顱內(nèi)占位性疾病肌緊張性頭痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛部位頭痛部位偏頭痛或叢集性頭痛顱內(nèi)病變高血壓性全身性疾病、顱內(nèi)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊髓膜炎眼源性疼痛一側(cè)位置深且彌散額部或

32、全頭全頭合并頸部疼痛表淺，局限于眼部、額部或顳部臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛程度及性質(zhì)頭痛程度及性質(zhì)三叉神經(jīng)痛腦膜刺激偏頭痛、神經(jīng)性重腦腫瘤中輕高血壓性發(fā)熱性血管性搏動(dòng)性神經(jīng)痛電擊樣肌肉收縮性重壓感緊固感臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間出現(xiàn)時(shí)間與持續(xù)時(shí)間顱內(nèi)占位性病變鼻竇炎叢集性頭痛女性偏頭痛清晨加劇清晨或上午晚上可能與月經(jīng)周期有關(guān)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)加重或緩解的因素加重或緩解的因素咳嗽、俯身、打噴嚏、搖頭咳嗽、俯身、打噴嚏、搖頭可加重可加重直立位可緩解直立位可緩解活動(dòng)頸部加劇活動(dòng)頸部加劇使用麥角新堿可緩解使用麥角新堿可緩解按摩頸部可緩解按摩頸部可緩解高血壓性、顱內(nèi)感染性、血管性、顱內(nèi)腫瘤叢集性頸肌急性

33、炎癥偏頭痛頸肌痙攣伴隨癥狀（一）伴隨癥狀（一）1 1、同時(shí)伴劇烈嘔吐、同時(shí)伴劇烈嘔吐2 2、伴眩暈、伴眩暈 3 3、伴發(fā)熱、伴發(fā)熱4 4、慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀、慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀 5 5、慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙、慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高小腦腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足全身感染性疾病或顱內(nèi)感染顱內(nèi)腫瘤腦疝伴隨癥狀（二）伴隨癥狀（二）6、伴視力障礙 7、伴腦膜刺激癥 8、伴癲癇發(fā)作9、伴神經(jīng)功能紊亂青光眼或腦瘤腦膜炎腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤神經(jīng)功能性頭痛問診要點(diǎn)問診要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 合并癥狀 相關(guān)病史 個(gè)人史（職業(yè)、接觸史等） 診療經(jīng)過臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1 1、發(fā)病的情況、

34、發(fā)病的情況2 2、疼痛部位、疼痛部位3 3、疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)、疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)4 4、牽涉或放射痛的部位、牽涉或放射痛的部位5 5、誘發(fā)與緩解的因素、誘發(fā)與緩解的因素胸胸 痛痛發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)伴隨癥狀伴隨癥狀發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)生機(jī)制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張 力改變、癌腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，引起胸痛感覺神經(jīng)纖維：肋間神經(jīng)、支配主動(dòng)脈的交感神經(jīng)、支配氣管和支氣管的迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)病病 因因1、胸壁疾病： 皮下蜂窩織炎 帶狀皰疹 肋間神經(jīng)炎2、心臟與大血管疾病 冠心病 主動(dòng)脈夾層 心包炎3、呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎 氣胸 支氣管炎 肺栓塞4、

35、縱隔疾病 縱膈氣腫 縱膈腫瘤5、其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫脾梗塞等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡發(fā)病年齡青壯年中老年結(jié)核性胸膜炎自發(fā)性氣胸心肌炎 心肌病 風(fēng)心病心絞痛心梗支氣管肺癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛部位胸痛部位帶狀皰疹可見沿肋間神經(jīng)分布的成族水泡，不超過中線肋軟骨炎第一二肋軟骨隆起，有壓痛心絞痛、心梗胸骨后、心前區(qū)、劍下，有牽涉痛夾層動(dòng)脈瘤胸背部，向下放射至腹部、腹股溝胸膜炎胸部?jī)蓚?cè)食管、縱膈病變胸骨后肝膽疾病右下胸部臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛程度及性質(zhì)胸痛程度及性質(zhì)帶狀皰疹刀割樣、燒灼樣食管炎燒灼樣肋間神經(jīng)痛陣發(fā)樣刺痛或灼痛心絞痛壓榨樣、重壓窒息感心梗疼痛更劇烈，伴有瀕死感氣胸早期撕裂

36、樣疼痛夾層動(dòng)脈瘤胸背部撕裂樣劇痛或錐痛肺梗死胸部劇痛、絞痛，伴呼吸困難或發(fā)紺臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性平滑肌痙攣或血管狹窄缺血引起的疼痛，如心絞痛持續(xù)性炎癥、腫瘤、栓塞、梗死如心梗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影響因素影響因素心絞痛勞力或精神緊張時(shí)誘發(fā)休息或含服硝酸酯類藥物1-2min可緩解心肌梗死則無(wú)效食管疾病進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇 服用抗酸劑或動(dòng)力藥物可緩解胸膜炎心包炎咳嗽或用力呼吸時(shí)加劇伴隨癥狀1 1、伴蒼白、大汗、休克、伴蒼白、大汗、休克 2 2、伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱3 3、咯血、咯血 3 3、伴呼吸困難、伴呼吸困難4 4、伴吞咽難、伴吞咽難心肌梗死、主動(dòng)脈夾層氣管、支氣

37、管、肺部疾病肺栓塞 支氣管肺癌大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液食道疾病問診要點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 合并癥狀 相關(guān)病史 個(gè)人史（職業(yè)、接觸史等） 診療經(jīng)過臨床特點(diǎn)1 1、發(fā)病的情況、發(fā)病的情況2 2、疼痛部位、疼痛部位3 3、疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)、疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)4 4、牽涉或放射痛的部位、牽涉或放射痛的部位5 5、誘發(fā)與緩解的因素、誘發(fā)與緩解的因素 是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹 痛 臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛與慢性腹痛 1、腹腔器官急性炎癥 5.腹腔內(nèi)血管阻塞2、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 6.腹壁疾病

38、3、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 7.胸腔疾病所致的牽涉性痛4、腹膜炎癥 8.全身性疾病所致的腹痛 1、腹腔臟器的慢性炎癥 5、臟器包膜的牽張 2、空腔臟器的張力變化 6、中毒與代謝障礙3、胃、十二指腸潰瘍 7、腫瘤壓迫及浸潤(rùn)4、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻 8、胃腸神經(jīng)功能紊亂 內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟痛：腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓疼痛特點(diǎn)： 疼痛部位含混，接近腹中線 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經(jīng)興奮癥狀內(nèi)臟痛內(nèi)臟痛軀體痛：來(lái)自腹膜壁層的痛覺信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚其特點(diǎn)是： 定位準(zhǔn)確，可在腹

39、部一側(cè) 痛的程度劇烈而持續(xù) 可有局部腹肌強(qiáng)直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重軀體痛1、腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位臨床表現(xiàn)胃：病變壓痛區(qū)肝、膽：病變壓痛區(qū)盲腸、闌尾：病變壓痛區(qū)腎臟：病變壓痛區(qū)輸尿管：病變壓痛區(qū)附件：病變壓痛區(qū)胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等急性闌尾炎急性闌尾炎小腸疾病小腸疾病結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等疼痛多在中上腹部疼痛多在右上腹痛在右下腹Mc Burney點(diǎn)疼痛多在臍部或臍周疼痛多在左下腹部疼痛在下腹部疼痛多為彌漫性或部位不定2 2、腹痛性質(zhì)和程度 腹痛的性質(zhì)和程度與病變性質(zhì)密切相關(guān)1、突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛2、中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇3、陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安胃、十二指腸潰瘍穿孔急性胃炎、急性胰腺炎胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石絞痛的鑒別診斷絞痛的鑒別診斷腸絞痛 多位于臍周、下