脊柱側(cè)凸微創(chuàng)技術(shù)

1、脊柱側(cè)凸微創(chuàng)技術(shù) 邱 勇 南京鼓樓醫(yī)院骨科 210008   一、簡介 1. 歷史 胸腔鏡技術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用始于上世紀九十年代。九十年代初 Michael Mack 和 John R egan 等最先在德克薩斯脊柱研究中心進行這方面的研究。幾乎同時， Frank Eismont 進行了 動物實驗。而 Ronald Blackman 則進行了動物、尸體和臨床實驗。 1991 年 9 月 , 一篇文章出現(xiàn) 在紐約時報的醫(yī)學(xué)科學(xué)專欄上 , 表示贊同胸腔鏡技術(shù)是一種“進胸手術(shù)的新途徑”。這 項技術(shù)代表了一個革命性的進步 , 因為通過內(nèi)窺鏡置入胸腔的外科手術(shù)器械 , 而不必切斷肋骨

2、 , 并可以使用 1 英寸長的切口而不必行 8 10 英寸以上的切口。內(nèi)窺鏡與一個電視攝像頭相連 并通過套管置入胸腔 , 通過其他的鞘管可置入其它的手術(shù)操作器械。攝像頭的光源可以使圖 像得到必要的放大。在 1992 年 3 月 23 日 , 時代雜志把內(nèi)鏡外科定義為“所有手術(shù)中最溫和 的一刀” , 并驚呼 : 巴掌大小的電視攝像頭、小型化的手術(shù)器械以及微小切口將手術(shù)的痛苦一 掃而光 ( 也就是使用微創(chuàng)技術(shù)來進行電視輔助下手術(shù)來去除外科疾病的痛苦 ) 。 1993 年 , 這項 技術(shù)出現(xiàn)在愛爾蘭都柏林的脊柱側(cè)凸研究協(xié)會會議上 , 以及在加利福尼亞州圣地亞哥的北美 脊柱協(xié)會 (NASS) 會議上。

3、 1993 年的 11 月份的今日美國雜志總結(jié)了脊柱胸腔鏡技術(shù)的特點 ：帶有多重芯片的圖像技術(shù)的發(fā)展明顯提高了外科醫(yī)生通過小的切口或套管在胸腔內(nèi)辨認結(jié) 構(gòu)的能力；電視內(nèi)窺鏡在器械上保證了脊柱外科醫(yī)生能夠進行脊柱畸形的內(nèi)鏡下前路松解手 術(shù)；取自髂棘或肋骨的植骨塊可通過一個狹窄的內(nèi)鏡套管置入椎間隙內(nèi)；與開胸手術(shù)的 9 1 2 英寸以上的切口相比 , 胸腔鏡治療脊柱側(cè)凸的美學(xué)效果也有巨大的提高。 Mack 等于 1993 年最先開展了胸腔鏡下脊柱畸形前路松解手術(shù)。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸 腔鏡手術(shù)用胸壁鎖孔代替長的手術(shù)切口，無須切斷背闊肌、前鋸肌和肋間肌，對肩關(guān)節(jié)的活 動和呼吸功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少

4、，恢復(fù)快，不留疤痕。隨著這一技術(shù)的不斷發(fā)展和完善 ，胸椎側(cè)凸的微創(chuàng)矯形治療成為可能。 Picetti 等于 1996 年 10 月開展了第一例胸腔鏡下脊柱 側(cè)凸前路矯形術(shù)，至 1998 年 10 月他們共完成 50 例胸腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)，取得了良好的矯形 效果。南京鼓樓醫(yī)院脊柱外科于 2001 年開展脊柱側(cè)凸胸腔鏡前路松解手術(shù)，并于 2002 年 6 月 在國內(nèi)率先開展胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形術(shù)，均取得良好的近期療效。 2. 胸段脊柱的解剖特點 開展胸腔鏡下脊柱側(cè)凸松解或矯形手術(shù)的前提條件是必須對胸段脊柱的解剖特點非常熟 悉。與頸、腰段脊柱相比，胸段脊柱的解剖較為復(fù)雜

5、且具有其自身的特點。 T1 從表面看更象是一個頸椎，其椎體前緣扁平，橫徑大于前后徑，棘突寬厚且較 C7 的棘 突更為突出。 T9 具有典型胸椎的外形，但其無下肋凹，因此 T9 椎體與第 10 肋不構(gòu)成肋椎關(guān)節(jié) 。 T10 是最后一個既具有肋椎關(guān)節(jié)又具有肋橫突關(guān)節(jié)的胸椎。 T10 椎體較 T9 小，具有一個完整 的肋椎關(guān)節(jié)面，與第 10 肋構(gòu)成肋椎關(guān)節(jié)。 T11 、 T12 比其它胸椎大，外形更象腰椎。 T11 只有 肋椎關(guān)節(jié)，其橫突發(fā)育較小，不形成肋橫突關(guān)節(jié)。 T12 椎體較 T11 小，其肋椎關(guān)節(jié)的位置較 T1 1 更偏向尾側(cè)。 胸椎的橫突由于與肋骨形成肋橫突關(guān)節(jié)以維持脊柱的穩(wěn)定，因此它較腰

6、椎的橫突更加結(jié) 實。而上胸椎與下胸椎相比，其橫突更長而結(jié)實。胸椎的連接也有其自身的特點。經(jīng)過胸椎 椎體部分的前縱韌帶較椎間盤部分的前縱韌帶窄而厚。前縱韌帶與椎間盤和椎體的上下緣緊 密連接，但在椎體的中部附著并不牢固。胸椎部的后縱韌帶較頸椎和腰椎部厚，從上到下逐 漸變窄，與前縱韌帶相比其含有的縱形纖維更加致密而緊湊。胸椎部位的椎間盤厚度基本一 致，前后分別與前縱韌帶和后縱韌帶緊密連接，其側(cè)方還通過韌帶與肋骨頭產(chǎn)生連接。 胸腔鏡手術(shù)時，肋骨頭的定位和計數(shù)非常重要。第一、二肋骨頭一般位于相應(yīng)椎體水平 。第三肋骨頭位于 T2 、 T3 椎體之間，依次類推到第 9 肋骨頭。第 10 12 肋骨頭則位于相

7、應(yīng)椎 體水平。 胸椎前方的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、胸導(dǎo)管、交感神經(jīng)鏈等 均位于胸椎的前方。在進行胸腔鏡手術(shù)時必須熟悉整個胸椎區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，這樣才能避免 損傷上述組織。 右側(cè)上胸椎區(qū)域：第一肋間靜脈位于迷走神經(jīng)的外側(cè)，向右匯入右頭臂靜脈。第一肋被 脂肪組織、頭臂靜脈和星狀神經(jīng)節(jié)等覆蓋，因此在胸腔鏡下不能看見。第二肋是胸腔鏡下于 右側(cè)胸腔內(nèi)見到的第一根肋骨。節(jié)段性血管位于椎體的中央，兩根節(jié)段性血管之間的突出部 分是椎間盤。右側(cè)迷走神經(jīng)位于右鎖骨下動脈的前方進入胸廓并發(fā)出喉返神經(jīng)。于氣管的后 方，右側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出分支進入心、肺、食管等器官。交感神經(jīng)鏈位于肋骨頭的前方，緊貼 壁

8、層胸膜。下頸部的交感神經(jīng)節(jié)和上胸部的交感神經(jīng)節(jié)共同構(gòu)成星狀神經(jīng)節(jié)，一般位于第一 肋骨頭的旁邊，手術(shù)時需加以保護，以免發(fā)生 Horner 綜合征。 右側(cè)中胸椎區(qū)域：右側(cè)中胸椎區(qū)域可見沿胸椎右側(cè)表面上行的奇靜脈，匯集 4-12 肋間靜 脈，在 T4 、 T5 水平注入上腔靜脈。肋骨的上緣內(nèi)側(cè)從上到下依次為肋間靜脈、肋間動脈和肋 間神經(jīng)，因此胸腔鏡鎖孔的位置應(yīng)作在肋骨的下緣，以免損傷肋間血管神經(jīng)束。右側(cè)中胸椎 區(qū)域還可見內(nèi)臟大神經(jīng)和胸導(dǎo)管，內(nèi)臟大神經(jīng)由 5 9 交感神經(jīng)節(jié)的分支構(gòu)成，沿肋骨頭的前 方下行，胸導(dǎo)管約在 T5 水平向左越過中線注入左靜脈角。 右側(cè)下胸椎區(qū)域：奇靜脈延續(xù)于右腰升靜脈，穿膈肌

9、后沿脊柱的右前方、食管的后方和 胸主動脈的右側(cè)上行。右側(cè)下胸椎區(qū)域還可見由 10 12 胸交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出纖維組成的內(nèi)臟小 神經(jīng)。 左側(cè)上胸椎區(qū)域：主動脈弓左側(cè)直接發(fā)出左頸總動脈和左鎖骨下動脈。左側(cè)第一肋間靜 脈斜行穿越主動脈弓的前方，注入左頭臂靜脈。左側(cè)迷走神經(jīng)于左頸總動脈和左鎖骨下動脈 之間下行，發(fā)出左側(cè)喉返神經(jīng)。左側(cè)迷走神經(jīng)的前方還有左膈神經(jīng)，下行支配膈肌。 左側(cè)中胸椎區(qū)域：胸主動脈一般于 T4 水平續(xù)于主動脈弓末端，開始時位于胸椎的左側(cè)， 而后逐漸移行致椎體的前方，在 T12 下緣穿膈肌的主動脈裂孔進入腹膜后。 左側(cè)下胸椎區(qū)域：半奇靜脈延續(xù)于左腰升靜脈，沿脊柱的左前方、胸主動脈的后方上行

10、 ，一般于 T8 T9 水平向右注入奇靜脈。 Adamkiewicz 動脈是一個單側(cè)動脈，一般位于 T4 L4 的左側(cè)，且絕大多數(shù)位于 T9-T11 之間，它對于胸髓的血供非常重要。 3. 術(shù)前準備 電視胸腔鏡是一個非常具有技術(shù)性的操作 , 它需要有廣泛的培訓(xùn)、實踐和經(jīng)驗。獲得這 種手術(shù)經(jīng)驗的理想途徑是在培訓(xùn)實驗中心的動物、模型和尸體上進行實踐 , 模擬以及進行混 合對照操作 ( 內(nèi)鏡下及開放手術(shù) ) 。設(shè)計器械和對其它方面提出改進建議的研究小組同樣必不 可少。山羊和綿羊是胸腔鏡技術(shù)最好的動物模型 , 但也可以使用豬作為動物模型 , 因為豬容易 獲得并且成本較低。胸腔鏡技術(shù)的掌握存在一條明顯的

11、“學(xué)習曲線”。 Picetti 等行胸腔鏡 E clipse 矯形術(shù)，其手術(shù)時間平均為 6.1 小時 , 而后期的手術(shù)時間平均不到 4 小時，其初期平均 側(cè)凸矯正率為 50.2%, 而后期的側(cè)凸矯正率達到 68.6% 。關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡手術(shù)對于胸腔鏡技術(shù) 的掌握很有幫助，而傳統(tǒng)的前后路矯形技術(shù)的掌握則是開展胸腔鏡手術(shù)的前提條件。胸腔鏡 手術(shù)的開展需一只專門的醫(yī)療小組，包括脊柱外科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生，以及護理 人員等。只有各方面通力合作，才能保證手術(shù)的成功。 胸腔鏡下脊柱側(cè)凸手術(shù)適應(yīng)證的正確掌握對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。關(guān)于其手術(shù)適應(yīng)證 的選擇將在后面的章節(jié)詳細討論。術(shù)前常規(guī)拍攝站立位全脊柱

12、正側(cè)位 X 線片、平臥位左右側(cè) 屈位 X 線片，以及骨盆平片。了解脊柱側(cè)凸的類型、柔軟度，以及病人的生長發(fā)育情況。女 性病人需詳細詢問月經(jīng)情況。術(shù)前應(yīng)詳細詢問病人有無肺炎、結(jié)核和開胸手術(shù)的病史，即排 除胸膜粘連存在的可能性。術(shù)前常規(guī)檢查肺功能，由于胸腔鏡手術(shù)采用單肺通氣，因此病人 術(shù)前的肺功能必須保持正常。另外病人的凝血功能也必須保持正常。具體手術(shù)方案的制定應(yīng) 遵循個體化、特異性的治療原則。根據(jù)病人的側(cè)凸類型、 Cobb 角的度數(shù)、側(cè)屈位 X 線片的側(cè) 凸矯正率，以及病人的生長發(fā)育情況決定需要手術(shù)的節(jié)段。胸腔鏡手術(shù)的節(jié)段通常包括從 T5 L1 的 6 8 個椎體，有的病人可以延伸到 L2 。術(shù)

13、前應(yīng)將病人的病情、治療方案，以及換醒試 驗的方法等向病人及其家屬做詳細的交代，以取得病人及其家屬的配合。 4. 麻醉與術(shù)中監(jiān)護 胸腔鏡手術(shù)對于麻醉的要求非常高，術(shù)前病人的肺功能、動脈血電解質(zhì)等指標均需正常 。麻醉師在插管前應(yīng)對病人做詳細的體格檢查，觀察病人的呼吸方式和節(jié)律，聽診呼吸音等 。脊柱側(cè)凸胸腔鏡手術(shù)一般采用單肺通氣。單肺通氣可通過一個雙腔支氣管導(dǎo)管來完成，可 以利用光纖支氣管鏡來幫助插入雙腔支氣管導(dǎo)管并判定其位置，在每一次變換病人體位后均 需檢查雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，以確保病人呼吸的順暢。因此在整個手術(shù)過程中，必須確保 光纖支氣管鏡隨時可以使用。麻醉師在鋪單之前將手術(shù)側(cè)的肺萎陷，并且在

14、 20 分鐘內(nèi)達到完 全肺不張。 胸腔鏡手術(shù)的術(shù)中監(jiān)護非常重要?？赏ㄟ^橈動脈或股動脈插管監(jiān)測血壓、動脈血 PH 、 PC O2 、 PO2 等。通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管可測量中心靜脈壓，從而監(jiān)測病人的血容量改 變。用一根 Foley 導(dǎo)管插入病人的膀胱可于術(shù)中監(jiān)測其腎功能的變化。胸腔鏡手術(shù)時，內(nèi)固 定物的放置、脊柱的撐開、壓縮和去旋轉(zhuǎn)等操作、以及結(jié)扎節(jié)段性血管等，均可對脊髓的血 供產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，手術(shù)者在制定手術(shù)方案時必須考慮盡 可能減少脊髓的缺血程度和持續(xù)時間、增加脊髓對缺血的耐受性，以及盡早發(fā)現(xiàn)脊髓的缺血 性改變。近年來，以體感誘發(fā)電位（ SEP ）和運動

15、誘發(fā)電位（ MEP ）為代表的神經(jīng)電生理監(jiān)護 方法被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，使得人們可以早期發(fā)現(xiàn)脊髓的缺血性改變，從而大大降 低了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。 1 ） SEP SEP 是對軀體感覺系統(tǒng)（感覺或含感覺纖維的周圍神經(jīng)或感覺徑路）的任一點給予適當 刺激，在該系統(tǒng)特定通路上的任何部位所檢出的電反應(yīng)。 SEP 應(yīng)用于脊髓功能的監(jiān)護以有近 三十年的歷史。當脊髓缺血時， SEP 的波幅和潛伏期均會出現(xiàn)改變， More 等將 SEP 波幅下降 50 % 或潛伏期延長 10% 作為判斷脊髓缺血的標準。 Apel 等在脊柱前路手術(shù)中應(yīng)用 SEP 監(jiān)測結(jié)扎節(jié) 段性血管對脊髓血供的影響，他們將 SEP

16、波幅下降 50% 作為判斷脊髓缺血的標準，阻斷節(jié)段性 血管后如 SEP 波幅下降 50% ，則表明脊髓出現(xiàn)缺血性改變，即該節(jié)段性血管對脊髓血供很重要 ，應(yīng)放棄結(jié)扎。邱勇等發(fā)現(xiàn)在脊柱前路手術(shù)中阻斷 T5-T11 節(jié)段性血管后兩分鐘， SEP 波幅和 潛伏期均出現(xiàn)明顯改變。但隨著阻斷時間的延長， SEP 逐漸恢復(fù)，當阻斷節(jié)段性血管 17 分鐘 后， SEP 已基本恢復(fù)正常，所有病人術(shù)后均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。 Pollock 等應(yīng)用 SEP 監(jiān)測 主動脈縮窄修復(fù)手術(shù)中的脊髓缺血性改變，阻斷主動脈后 15 例病人中 8 例 SEP 無改變， 6 例阻 斷 15 分鐘后 SEP 出現(xiàn)變化，當去除阻斷

17、5 分鐘后 SEP 恢復(fù)正常。 1 例病人阻斷 5 分鐘后 SEP 波形消 失，去除阻斷 3 分鐘后 SEP 恢復(fù)正常。所有病人術(shù)后均無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，因此他們認為 SEP 是監(jiān)測脊髓缺血的有效指標。 Grossi 阻斷狗的主動脈并觀察其 SEP 變化，一組刺激脛神經(jīng)（ PN SEP ），另一組將電極 置于 L1-L2 硬膜外，從而實現(xiàn)對脊髓的刺激（ SC SEP ）。結(jié)果刺激脊髓組只需 3 秒鐘經(jīng) 6 次刺 激后便可得到良好的 SEP 波形，而刺激脛神經(jīng)組需 90 秒內(nèi)連續(xù)刺激 200 次才能得到穩(wěn)定的 SEP 波形。阻斷主動脈后，刺激脊髓組 SEP 波形完全消失的時間顯著長于刺激脛神經(jīng)

18、組（ 13.7 ± 1 .0min:11.3 ± 0.7min ），去除阻斷后刺激脊髓組 SEP 波形的恢復(fù)時間明顯快于刺激脛神經(jīng)組 。因此他們認為對于判定脊髓缺血， SC SEP 比 PN SEP 更加敏感。 2 ） MEP MEP 系用電或磁刺激大腦運動區(qū)或其傳出通路，在刺激點下方的傳出徑路及效應(yīng)器肌 肉所記錄到的電反應(yīng)。很多研究表明 MEP 是監(jiān)測脊髓缺血性損傷的敏感指標。于澤生等認為 脊髓前索缺血是導(dǎo)致 MEP 變化的解剖基礎(chǔ)，而缺血時脊神經(jīng)元興奮性下降則是 MEP 變化的細胞 電生理基礎(chǔ)。脊髓缺血可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，導(dǎo)致一過性神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，從而表現(xiàn)為 MEP 潛

19、伏期的延長。脊髓缺血還可以使運動神經(jīng)元興奮性下降，放電運動神經(jīng)元的數(shù)量減少，從 而表現(xiàn)為 MEP 波幅的降低。 David 等通過狗脊髓缺血再灌注損傷實驗發(fā)現(xiàn) MEP 波幅的改變與脊 髓組織病理損害程度呈正相關(guān)。 Meylaerts 等將 MEP 波幅下降 75% 或潛伏期延長 10% 作為判定脊 髓缺血的標準，他們發(fā)現(xiàn)有些病人術(shù)中 MEP 波幅緩慢下降，而另一些病人術(shù)中 MEP 波形突然消 失，雖經(jīng)處理但 MEP 恢復(fù)緩慢。他們認為 MEP 緩慢改變表明脊髓的血液灌注處于臨界狀態(tài)，雖 然運動通路信號的傳導(dǎo)開始減慢，但神經(jīng)元的活性尚能維持，當脊髓血供恢復(fù)后， MEP 迅速 恢復(fù)正常。而 MEP

20、 突然消失，表明脊髓血供完全中斷，此時神經(jīng)元遭受嚴重損傷，因此當恢 復(fù)脊髓血供后， MEP 恢復(fù)緩慢。 Laschinger 等通過阻斷狗的胸主動脈造成脊髓缺血并觀察 MEP 變化，結(jié)果顯示阻斷胸主動脈后阻斷水平以下的脊髓組織出現(xiàn)缺血性改變， MEP 逐漸消失。 恢復(fù)脊髓血供后， MEP 由脊髓近端向遠端逐漸恢復(fù)，若遠端脊髓建立了側(cè)枝循環(huán)，則阻斷胸 主動脈后，遠端脊髓的 MEP 保持正常。 肌源性 MEP 即為復(fù)合肌肉動作電位（ CMAP ）， Nakagkwa 認為 CMAP 能同時體現(xiàn)脊髓前角運 動神經(jīng)元和運動傳導(dǎo)通路的電活動。由于脊髓前角運動神經(jīng)元對于缺血最為敏感，因此 CMAP 表現(xiàn)出

21、對脊髓缺血的超敏性。也正由于此， CMAP 表現(xiàn)出一定的假陽性，即術(shù)中 CMAP 出現(xiàn)變化 的病人，術(shù)后并沒有全部出現(xiàn)運動功能障礙。因此， Nakagawa 等建議術(shù)中可聯(lián)合其它方法監(jiān) 測脊髓缺血。 Deletis 認為最佳的脊髓監(jiān)護方法應(yīng)能夠同時對脊髓的運動和感覺傳導(dǎo)通路進 行監(jiān)護。 Owen 認為神經(jīng)源性 MEP （ NMEP ）同時包含沿運動傳導(dǎo)通路順行傳導(dǎo)的電信號和沿感 覺傳導(dǎo)通路逆行傳導(dǎo)的電信號。因此 NMEP 能同時對運動和感覺傳導(dǎo)通路進行監(jiān)護。 Pereon 等 的研究證明了 Owen 的觀點，他們碰到一例病人，術(shù)中 NMEP 出現(xiàn)改變，但術(shù)后未出現(xiàn)運動功能 障礙，其左腿卻出現(xiàn)了

22、感覺異常。 Kai 通過結(jié)扎狗的節(jié)段性血管造成脊髓缺血，并觀察 NMEP 變化，結(jié)果表明 NMEP 對脊髓的缺血性改變非常敏感，當脊髓缺血時， NMEP 表現(xiàn)為波幅的下降 和波形的改變（波峰從多相變?yōu)閱蜗啵鴿摲趧t無明顯改變。 對于手術(shù)結(jié)束時 SEP 和 MEP 仍不穩(wěn)定的病人，其脊髓血供處于臨界狀態(tài)，手術(shù)結(jié)束后仍會 發(fā)生脊髓缺血。因此對于此類病人術(shù)后仍需進行一段時間的脊髓監(jiān)護。 Guerit 等認為術(shù)中脊 髓監(jiān)護只能反映當時脊髓的功能狀態(tài)，由于術(shù)中病人處于低代謝狀態(tài)，脊髓對缺血的耐受性 相對較高，而術(shù)后病人的代謝加快，脊髓的血供需求增加，因此術(shù)中監(jiān)護正常并不能保證術(shù) 后不出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥，

23、特別對于低血壓、貧血、情緒不穩(wěn)定的病人，術(shù)后繼續(xù)行神經(jīng)監(jiān)護尤 為必要。術(shù)后 MEP 監(jiān)護不可行，由于在清醒狀態(tài)下電刺激會造成病人疼痛，而剛做完手術(shù)的 病人尚處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，經(jīng)顱磁刺激不可靠，因此 SEP 便成為術(shù)后脊髓監(jiān)護的唯一有效方法。 5. 胸腔鏡手術(shù)器械 胸腔鏡手術(shù)的器械與傳統(tǒng)開放性手術(shù)的器械明顯不同，由于側(cè)胸壁至脊柱的操作距離大 約在 14 30cm 之間，因此胸腔鏡手術(shù)的器械較開放性手術(shù)的器械明顯加長。通常胸腔鏡手術(shù) 的器械都標有刻度，有些器械末端帶有角度，以便于視野暴露和手術(shù)操作。 1 ）內(nèi)窺鏡：胸腔鏡手術(shù)一般采用直徑較大的硬性內(nèi)窺鏡（ 1cm 左右），以保證成像的清 晰和視野的開闊

24、。而直徑較小或柔軟的內(nèi)窺鏡成像效果較差，視野相對較狹窄，因此胸腔鏡 手術(shù)一般不予采用。 2 ）鎖孔裝置：胸腔鏡手術(shù)的操作是通過胸壁上的數(shù)個操作鎖孔來進行的。鎖孔裝置包 括套 筒和套針兩部分。套筒有硬性套筒和軟性套筒兩種，軟性套筒可減輕對肋間血管和神經(jīng)的壓 迫。套筒的直徑有 7mm 、 15mm 和 20mm 等幾種。 3 ）軟組織分離器械：包括各式組織鉗、組織剪、牽開器、剝離器等。牽開器可以將肺 組織牽開，以便于脊柱的暴露。剝離器可將壁層胸膜從脊柱和肋骨表面分開，有助于節(jié)段性 血管的分離和結(jié)扎。 4 ）止血器械：包括各式血管鉗、單極、雙極電凝、血管夾、吸引器、骨蠟、以及明膠 海綿等。 5) 脊

25、柱操作器械：包括整套刮匙、骨膜剝離器、咬骨鉗、肋骨剪、持棒器、推棒器、螺 絲起子、三叉型導(dǎo)向器、撐開鉗、壓縮鉗、植骨器、特制克氏針、棒測量器等。 二、脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù) 1. 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 現(xiàn)在幾乎可以利用胸腔鏡來治療所有原先需要開胸手術(shù)的所有脊柱疾病。脊柱畸形手術(shù) 的目的是將脊柱撐直 , 并且安全地獲得正常的生理曲度。手術(shù)必須既矯正矢狀面的畸形 , 又矯 正額狀面的畸形。手術(shù)者必須努力使頭、軀干和骨盆的位置得到平衡 ( 即達到矢狀面上的平 衡 ), 并且通過適當?shù)年P(guān)節(jié)融合手術(shù)來達到脊柱的持久穩(wěn)定。最安全地矯正大的彎曲對于兒童 患者是極為重要的。如果將纖維環(huán)、椎間盤和前縱韌帶去

26、除 , 松解了脊柱前方的軟組織 , 那么 超過 70 °的僵硬性側(cè)凸能夠得到更為安全的矯正 , 并且可以獲得更佳的美容效果。在 1993 年 之前，脊柱外科醫(yī)生們樂于在開胸的情況下進行脊柱的前路松解，這樣可以增加椎體的活動 度、降低脊柱的僵硬性、便于進行椎體間的融合，使畸形的矯正度更大而且更為安全。而現(xiàn) 在將胸腔鏡用于脊柱的前路松解的原因是其手術(shù)并發(fā)癥比開胸手術(shù)要少得多。對于兒童患者 來說 , 脊柱前路手術(shù)需要掀開軟骨的終板以便進行前路椎體間的植骨。這個操作增加脊柱融 合的穩(wěn)定性，并且可以在患兒生長發(fā)育的過程中預(yù)防曲軸現(xiàn)象。曲軸現(xiàn)象發(fā)生于骨骼尚未成 熟的病人，當脊柱后路達到穩(wěn)定的融合

27、時 , 椎體前柱持續(xù)生長所造成的無法控制的畸形進一 步加重。外科醫(yī)生對兒童進行開胸手術(shù)進行前路松解和椎體間融合植骨感到為難，因為患者 術(shù)后疼痛較重、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比較高以及有些患者出于“美容”的目的來接受手術(shù)卻會在 胸部殘留有 9 12 英寸的瘢痕。這些顧慮使得外科醫(yī)生不得不先應(yīng)用支具治療，或者對患者 進行觀察直至他們骨骼已經(jīng)發(fā)育成熟。電視胸腔鏡的應(yīng)用使得脊柱前路松解的適應(yīng)證進一步 擴展，而沒有開胸手術(shù)所帶來的并發(fā)癥和影響美觀。 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)的適應(yīng)證主要包括 Cobb 角 75 °、側(cè)屈位 X 線片側(cè)凸矯 正率 50% 的僵硬性脊柱側(cè)凸，以及 70 °的后凸

28、畸形，先進行前方松解手術(shù)可增加脊柱的 柔軟性，從而使后路矯形手術(shù)獲得更好的療效。對于 Cobb 角 50 °、未發(fā)育成熟的兒童，在 行后路矯形手術(shù)之前，可先行胸腔鏡前路骨骺阻滯術(shù)，這樣可以防止“曲軸效應(yīng)”的發(fā)生。 另外對于一些膠原代謝性疾病、神經(jīng)纖維瘤病所致脊柱側(cè)凸，以及先天性半椎體畸形、嚴重 的剃刀背畸形等病人均適合做胸腔鏡下前方松解手術(shù)。 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)的禁忌證主要包括術(shù)前存在嚴重的呼吸功能障礙、肺氣 腫、高氣道壓力等，以至不能耐受單側(cè)肺通氣的病人。對于曾有過肺炎、結(jié)核和開胸手術(shù)病 史的患者，可能存在較廣泛的胸膜粘連，由于胸腔鏡下去除胸膜粘連非常耗時，且容易出血 造

29、成視野模糊，術(shù)后并發(fā)氣胸和感染的機率也大大增加，因此此類病人不宜行胸腔鏡下前方 松解手術(shù)。低體重兒童胸腔容積小、肋間隙狹窄、單肺通氣困難、“操作距離”短，因此體 重低于 20Kg 可作為胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。 Newton 認為脊柱側(cè)凸越嚴重，則胸腔鏡手術(shù)時 從側(cè)胸壁至椎體的“操作距離”越短，視野的暴露和手術(shù)操作也越困難，經(jīng)一個鎖孔所能切 除的椎間盤數(shù)也越少，這就需要作更多的鎖孔并且更加頻繁地在鎖孔之間調(diào)換手術(shù)器械。因 此他認為對于非常嚴重的脊柱側(cè)凸，尤其是神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸和兒童患者，更適宜做開放 性手術(shù)。南京鼓樓醫(yī)院認為對于 Cobb 角 90 °的嚴重脊柱側(cè)凸，雖然操作空間狹

30、小、椎體旋 轉(zhuǎn)嚴重、手術(shù)難度大，但通過術(shù)前的仔細評估和術(shù)中的細心操作，仍可獲得良好的松解效果 ，且不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率。 2. 鎖孔選擇 胸腔鏡下前方松解手術(shù)的鎖孔選擇與定位非常關(guān)鍵，正確設(shè)計鎖孔的位置不僅可以減輕 對肋間神經(jīng)血管的壓迫和損傷，防止術(shù)后胸壁皮膚麻木和肋間神經(jīng)痛的發(fā)生，而且可以更加 方便和徹底地切除椎間盤和上下終板，達到更好的融合效果。胸腔鏡下前方松解手術(shù)的鎖孔 選擇必須遵循一些基本的原則。如鎖孔之間必須隔開一定的距離，以避免手術(shù)者的雙手、及 其與內(nèi)窺鏡之間的距離靠得太近，從而使手術(shù)者獲得充分的操作空間。用于牽開、吸引等操 作的鎖孔應(yīng)位于腋中線的稍前方，一般在腋中線和腋前線之間

31、，這樣可以使手術(shù)者的手臂處 于一個相對自然、舒適的位置。插入胸腔鏡的鎖孔位置最好位于腋中線的稍后方，一般在腋 中線和腋后線之間，這樣可以保證內(nèi)窺鏡的位置位于手術(shù)者的操作范圍之外。 暴露上胸椎的鎖孔選擇：在腋窩的下緣作鎖孔可以到達 T1-T5 椎體。由于腋窩內(nèi)存在臂 叢神經(jīng)和血管，因此應(yīng)避免在腋窩內(nèi)作鎖孔。第一、第二肋間由于鎖骨下動靜脈的存在，因 此也不宜作鎖孔。操作鎖孔通常作在 3 、 4 肋間隙，而插入胸腔鏡的鎖孔位置應(yīng)位于 4 、 5 肋間 隙、背闊肌的前緣。 暴露中胸椎的鎖孔選擇： T5-T10 胸椎位于胸腔的中段，因此較容易暴露而無須牽開膈肌 。中胸椎的操作一般 3-4 個鎖孔便可完成

32、。如采用 0 度角的內(nèi)窺鏡，則鎖孔的位置可設(shè)計成 T 型，如采用 30 度角的內(nèi)窺鏡，則鎖孔的位置可設(shè)計成 L 型。對于脊柱側(cè)凸前方松解手術(shù)而言 ，鎖孔的位置設(shè)計成 L 型更加合適。 暴露下胸椎的鎖孔選擇： T9-L1 椎體離膈肌很近，因此在暴露時需將膈肌向尾側(cè)牽開。 可適當升高手術(shù)臺的頭側(cè)，利用重力作用使膈肌、肝、脾等腹腔內(nèi)容物的位置下降。 T12 、 L 1 椎體的暴露較為困難，可適當切開膈肌腳并盡量壓低膈肌暴露其椎體，一般無須在腹膜后 間隙另作鎖孔。暴露下胸椎時，鎖孔的位置設(shè)計成 T 型或 L 型均合適。 3. 手術(shù)操作 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)時病人的體位為側(cè)臥位，凸側(cè)椎體朝上。由

33、于大多數(shù)特 發(fā)性脊柱側(cè)凸病人的胸椎凸向右側(cè)，因此一般病人取左側(cè)臥位。將病人手臂置于高過肩膀處 ，以利于操作。用筆標記出肩胛骨邊緣、第 12 肋，以及髂嵴等體表標志。 C 臂機正側(cè)位透視 ，定出需行松解的最上端和最下端的脊椎在側(cè)胸壁的體表投影。在腋中線或腋后線上第 6 肋 或第 7 肋間隙作第一個直徑 2cm 的鎖孔，插入胸腔鏡鏡頭。由于臥位時，膈肌常升至第八或第 九肋水平高度，所以第一個鎖孔不宜過低，以免損傷膈肌。在作鎖孔時應(yīng)盡量靠近肋骨上緣 ，以免損傷肋間神經(jīng)血管束。在插入鏡頭前，可用手指探入鎖孔內(nèi)，仔細分離，探查是否有 胸膜粘連的存在。當鏡頭插入胸腔后，即可見萎縮的肺，根據(jù)需要松解的節(jié)段個

34、數(shù)，再在腋 中線附近作 3 4 個操作鎖孔。手術(shù)器械可在鎖孔之間相互替換操作。稍稍推開萎陷的肺，暴 露出脊柱和肋骨，電刀切開椎體前方的壁層胸膜，在視野中可辨別出凸起的椎間盤、凹陷的 椎體以及覆蓋于椎體中部的節(jié)段性血管。鈍性分離壁層胸膜，節(jié)段性血管電凝后切斷。以電 刀切開纖維環(huán)，使用髓核鉗、刮匙等去除椎間盤組織及上下終板（圖 4-14 ）。在切除椎間盤 后，取自體肋骨植入椎間隙。植骨完成后，再次查看有無出血存在。無需縫合椎體前方的壁 層胸膜，通過最下方的鎖孔放置胸腔引流管。術(shù)后引流量 50ml 24h 時可拔除胸腔引流管 。 清楚的視野暴露對胸腔鏡手術(shù)至關(guān)重要，這就要求手術(shù)者必須對胸腔內(nèi)的解剖非

35、常熟悉 ，并經(jīng)過系統(tǒng)的訓(xùn)練以達到手眼合一。肋骨頭是非常有用的參考標志，參考其位置可更加完 全地切除椎間盤和上下終板，并且可防止損傷大血管和避免進入椎間隙損傷神經(jīng)根。 Arlet 認為結(jié)扎節(jié)段性血管可更好地暴露脊柱，并可以更加徹底地切除椎間盤。而 Sucato 則認為保 留節(jié)段性血管可減少手術(shù)對脊髓血供的影響，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。南京鼓樓醫(yī)院 的臨床實踐證明節(jié)段性血管的結(jié)扎在青少年并不構(gòu)成脊髓損害的威脅，進行胸腔鏡前路松解 手術(shù)時，結(jié)扎節(jié)段性血管可節(jié)約手術(shù)時間、降低操作難度、更加徹底地切除椎間盤。近來， King 等報導(dǎo)了采用俯臥位行胸腔鏡手術(shù)，他們認為與傳統(tǒng)的側(cè)臥位相比，俯臥位具有以下

36、優(yōu) 點： 1 、有利于后凸畸形的矯正； 2 、由于肺和大血管受到重力的牽引，因而無需插雙腔管行 單肺通氣； 3 、接著行后路手術(shù)時無需再次擺體位和鋪單，從而節(jié)省了時間； 4 、手術(shù)時間和 出血量與側(cè)位手術(shù)相當。 4. 并發(fā)癥 脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍具有一定的并發(fā)癥： 1 ）出血 術(shù)中碰到出血時，手術(shù)者需保持鎮(zhèn)靜，畢竟我們看到的圖象已被胸腔鏡放大 了 15 倍?？上扔梦鲗⒊鲅蓛?，然后用電刀止血或小塊明膠海綿壓迫止血，也可適當 應(yīng)用一些止血藥物。胸腔鏡手術(shù)必須常規(guī)配備開胸手術(shù)的器械，以防緊急情況發(fā)生時，可立 即開胸止血或改行開胸手術(shù)。 2 ）肺損傷 雖然手術(shù)側(cè)

37、的肺處于萎陷狀態(tài)并被牽開，但仍然容易遭受損傷，這就要求 手術(shù)者必須仔細分離胸膜粘連，并且確保每一個操作步驟均在胸腔鏡直視下完成。 3 ）硬脊膜撕裂 當看到椎體間流出比較清亮的液體時，就必須考慮有硬脊膜撕裂的可 能。少量的腦脊液漏可以用生物蛋白膠或明膠海綿止住。如腦脊液漏較嚴重，則需請神經(jīng)外 科醫(yī)生會診，決定進一步治療方案。 4 ）淋巴管損傷 在手術(shù)野中出現(xiàn)牛奶樣或云霧狀的液體提示淋巴管損傷 , 可能是胸導(dǎo)管 或是一個淋巴管的分支受損。通過使用內(nèi)鏡下的夾子或小的外科不銹鋼夾或內(nèi)鏡下電凝裝置 可以使淋巴管損傷得到關(guān)閉。 5 ）脊髓損傷 如術(shù)中 SEP 監(jiān)護出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為波幅的下降或潛伏期的延長，

38、則表明有 脊髓損傷的可能性。這時手術(shù)者應(yīng)立即停止手術(shù)操作，并改變病人體位，同時應(yīng)用大劑量激 素以保護脊髓。 6 ）交感神經(jīng)鏈的損傷 如果手術(shù)后病人訴雙下肢的皮膚溫度不一樣，則需考慮交感神 經(jīng)鏈的損傷的可能。交感神經(jīng)鏈損傷一般不會產(chǎn)生嚴重的后果，其產(chǎn)生的雙下肢皮溫和膚色 的差異只是暫時現(xiàn)象，經(jīng)過一段時間后便可恢復(fù)。 5. 療效評估 與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)用胸壁鎖孔代替長的手術(shù)切口，無須切斷背闊肌、前 鋸肌和肋間肌，對肩關(guān)節(jié)的活動和呼吸功能影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，不留疤痕等優(yōu) 點。在切除中間區(qū)域的椎間盤時，開胸手術(shù)相對容易一些。但對于上下兩端椎間盤的暴露， 開胸手術(shù)較為困難，當切除上

39、下兩端椎間盤時，其操作器械不能平行于椎間隙，因此造成了 上下兩端椎間盤切除的不徹底。而在胸腔鏡下只需在上端或下端增加一個入口或采用大角度 鏡頭，便可很容易地進行暴露操作。 Newton 等用山羊做動物模型，分別進行胸腔鏡前路松解 手術(shù)和開胸手術(shù)，然后對松解后的脊柱進行軸向旋轉(zhuǎn)和前、后、側(cè)方彎曲試驗。結(jié)果表明兩 種手術(shù)后脊柱表現(xiàn)的生物力學(xué)性能相似，胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)均能使脊柱獲得充分的松解 。 Arlet 報導(dǎo)了 151 例胸腔鏡前路松解手術(shù)，術(shù)前平均 Cobb 角 65 °，經(jīng)后路矯形手術(shù)后側(cè)凸矯 正率為 56% 63% 。 Niemeyer 等報導(dǎo)了 20 例脊柱側(cè)凸，平均 Co

40、bb 角 65.1 °，經(jīng)胸腔鏡前路松解 手術(shù)加后路矯形手術(shù)后，平均 Cobb 角達到 31.5 °，平均側(cè)凸矯正率 50.9% ，平均松解節(jié)段 5.1 個，隨訪兩年，所有病例均無明顯矯正丟失。 Newton 等比較了 14 例胸腔鏡前路松解手術(shù)和 18 例開胸松解手術(shù)的臨床結(jié)果，松解節(jié)段兩組之間無顯著差異，胸腔鏡組為 6.4 ± 1.1 個，開胸 組為 6.1 ± 2.9 個。經(jīng)后路矯形手術(shù)后，兩組的側(cè)凸矯正率相似，胸腔鏡組為 56% ，開胸組為 6 0% 。南京鼓樓醫(yī)院設(shè)立了兩組年齡、側(cè)凸類型、柔軟度、松解節(jié)段等均具有高度可比性的病 例，并進行了前瞻

41、性的比較觀察，其臨床結(jié)果與 Newton 報導(dǎo)的結(jié)果相似，胸腔鏡松解組平均 松解節(jié)段 5.8 ± 0.9 個、術(shù)后平均 Cobb 角 39.6 °± 10.8 °、平均側(cè)凸矯正率 54.7 ± 10.3% 、半 年后矯正丟失率 2.9 ± 1.1% 。開胸松解組平均松解節(jié)段 6.0 ± 1.1 個、術(shù)后平均 Cobb 角 41.9 ° ± 13.2 °、平均側(cè)凸矯正率 53.2 ± 12.5% 、半年后矯正丟失率 3.2 ± 1.3% 。兩組術(shù)后平均側(cè)凸 矯正率、松解節(jié)段個數(shù)

42、、以及半年后的矯正丟失率均無顯著差異（ P 0.05 ）。因此可以認 為胸腔鏡下脊柱側(cè)凸前方松解手術(shù)完全能達到傳統(tǒng)開胸前方松解手術(shù)的臨床效果。 三、胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù) 1. 適應(yīng)證和禁忌證 由于鏡下操作難度大，矯形力應(yīng)用受限，因此胸腔鏡下脊柱側(cè)凸矯形手術(shù)僅適用于年齡 較輕、 Cobb 角較小、側(cè)凸較柔軟、脊柱矢狀面形態(tài)正常或有輕度前凸的特發(fā)性胸椎側(cè)凸病人 ，對于 King 型和 King 型脊柱側(cè)凸尤其適合。對于 King 型脊柱側(cè)凸，可采用選擇性 融合技術(shù)，即上胸彎較柔軟時可僅融合下胸彎。對于 Risser 小于 2 的病人，胸腔鏡 Eclipse 矯 形術(shù)可消除椎體的生長潛能，防止“曲

43、軸效應(yīng)”的發(fā)生。 Picetti 于 1996 年 10 月開展了第一 例胸腔鏡下脊柱側(cè)凸前路矯形術(shù)，他選擇的病例均為特發(fā)性胸椎側(cè)彎，平均年齡 12.7 歲，平 均 Cobb 角 58.1 °。對于后凸型胸椎側(cè)凸，行胸腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)時前方加壓可加重已經(jīng)存 在的后凸畸形或產(chǎn)生“曲軸效應(yīng)”。如胸椎前凸畸形過大，則會影響病人的肺功能，使其不 能耐受單肺通氣，并且會使胸腔鏡下的操作空間變得更加狹小。因此以上兩類病人不適合做 胸腔鏡 Eclipse 矯形手術(shù)。病人的肺功能均需正常，無肺炎、結(jié)核和開胸手術(shù)的病史，即術(shù) 前胸膜粘連存在的可能性很小。脊柱側(cè)凸越嚴重，則胸腔鏡手術(shù)時從側(cè)胸

44、壁至椎體的“操作 距離”越短，視野的暴露和手術(shù)操作也越困難，經(jīng)一個鎖孔所能切除的椎間盤數(shù)也越少，這 就需要作更多的鎖孔并且更加頻繁地在鎖孔之間調(diào)換手術(shù)器械，因此對于非常嚴重的脊柱側(cè) 凸，尤其是神經(jīng)肌源性脊柱側(cè)凸和兒童患者，更適宜做開放性手術(shù)。 Picetti 認為雙主彎病 人不適合做胸腔鏡矯形手術(shù)，另外未發(fā)育完全的存在后凸畸形的側(cè)凸患者，術(shù)后脊柱前部的 生長阻滯，而后部繼續(xù)生長，可產(chǎn)生“曲軸效應(yīng)”，故這類病人也不適合做胸腔鏡矯形手術(shù) 。 2. 鎖孔選擇 胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的鎖孔設(shè)計原則與脊柱側(cè)凸胸腔鏡下前方松解手術(shù)基本相同。 術(shù)前用記號筆標記出肩胛骨邊緣、第 12 肋，以及髂嵴等體表標志。

45、 C 臂機正側(cè)位透視，定出 須行內(nèi)固定的最上端和最下端的脊椎在側(cè)胸壁的體表投影。最上端鎖孔位置應(yīng)位于需固定的 最上端椎體的中部水平，最下端鎖孔位置應(yīng)位于需切除的最下端椎間盤水平，這樣可以使上 、下端脊椎的螺釘置入變得更加容易。胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的固定節(jié)段一般為 T5-L1 ， 如膈肌位置較低，可固定到 L2 ，一般在腋中線和腋后線上作 4-5 個鎖孔便可完成手術(shù)。由于 臥位時膈肌常升至第 8 或第 9 肋水平，因此第一個鎖孔位置不宜過低，一般在腋中線和腋后線 上第 6 或第 7 肋間隙作第一個直徑 2cm 的鎖孔，以免損傷膈肌。在作鎖孔時應(yīng)盡量靠近肋骨上 緣，以免損傷肋間神經(jīng)血管束。 3.

46、 手術(shù)操作 胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的初始步驟與胸腔鏡下前方松解手術(shù)基本相同。全身麻醉，雙 腔管氣管內(nèi)插管，選擇性單肺通氣，手術(shù)側(cè)肺葉壓縮塌陷。手術(shù)體位為凸側(cè)在上的全側(cè)臥位 ，上肢盡量向頭向屈曲，以避免肩胛骨影響上胸椎的鏡下操作，腎區(qū)位于手術(shù)床腰橋部位， 術(shù)中可適當升高腰橋，便于下胸椎的操作。當鏡下松解手術(shù)完成后，便可在 C 臂機引導(dǎo)下置 入 Eclipse 中空螺釘。螺釘置入的位置一般位于肋骨小頭的前方，椎體的中央。透過操作孔 置入相應(yīng)長度的短棒，從下向上依次抱緊壓縮 Eclipse 螺釘，矯形固定。無需縫合椎體前方 的壁層胸膜，再次查看有無出血存在，通過最下方的鎖孔放置胸腔引流管。術(shù)后引流量

47、 50 ml 24h 時可拔除胸腔引流管。出院時石膏外制動，為期 3 個月。 螺釘?shù)闹萌胛恢帽仨毼挥谧刁w的中央并且與終板平行。螺釘位置的偏斜可產(chǎn)生兩種情況 ，一種是置棒困難，當棒強行置入螺釘后，位置偏斜的螺釘處便可產(chǎn)生很大的應(yīng)力，很容易 導(dǎo)致脊椎骨折。另一種情況是棒的置入變得更加容易，但產(chǎn)生的矯正力減弱，從而達不到預(yù) 期的矯形效果。節(jié)段性血管的結(jié)扎在青少年并不構(gòu)成脊髓損害的威脅，但對于胸腔鏡矯形手 術(shù)，節(jié)段性血管不宜過早切斷，切除椎間盤時并不一定要切斷節(jié)段性血管。這樣可減少出血 ，使手術(shù)野更加清晰，而且在鉆入椎體釘時，位于椎體中央的節(jié)段性血管還可作為進釘?shù)膮?考位置。在手術(shù)過程中 T5 和 T

48、12 的椎體釘最難鉆入。 T5 椎體較小，側(cè)壁前傾，導(dǎo)引器易向前 打滑，容易損傷前方的奇靜脈或半奇靜脈。 T12 椎體部分被膈肌阻擋，進釘困難且容易損傷 膈肌。因此鉆入這兩個椎體釘時須反復(fù)透視，小心操作。 4. 并發(fā)癥 胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形術(shù)的并發(fā)癥除具有與胸腔鏡下前方松解手術(shù)相似的并發(fā)癥以外， 還具有一些特殊的并發(fā)癥。胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形手術(shù)時由于內(nèi)固定物的植入，縫合椎體前 方的壁層胸膜較為困難，因此術(shù)后的胸腔引流量較胸腔鏡下前方松解手術(shù)多，且病人更容易 出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。另外胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形手術(shù)后還會出現(xiàn)一些內(nèi)固定方面的并發(fā)癥 。如螺釘?shù)陌纬?、?nèi)固定物的松動等。遠期并發(fā)癥主要包括脊椎

49、不融合、假關(guān)節(jié)形成，以及 矯正丟失等。因此手術(shù)者在進行胸椎側(cè)凸胸腔鏡下矯形手術(shù)時必須嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、熟 練掌握手術(shù)技巧、規(guī)范操作，這樣才能最大程度地防止并發(fā)癥的發(fā)生。 5. 療效評估 傳統(tǒng)開放性前路手術(shù)的并發(fā)癥較多，如肺炎、肺不張、嚴重的術(shù)后疼痛等，而胸腔鏡 Ec lipse 矯形術(shù)采用的是微創(chuàng)技術(shù)，因此其手術(shù)并發(fā)癥較前者大大減少。 Betz 報道了胸椎側(cè)凸 開胸前路矯形術(shù)和單純后路矯形術(shù)的側(cè)凸矯正率均為 59% 。與之相比， Picetti 初期進行的胸 腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)平均側(cè)凸矯正率為 50.2% ，而其后期平均側(cè)凸矯正率達到 68.6% 。南京鼓 樓醫(yī)院脊柱外科于 200

50、2 年在國內(nèi)率先開展胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形術(shù)，取得良好療效 。平均手術(shù)時間 5.9 小時，術(shù)中平均出血量 605ml ，術(shù)后平均引流量 483ml ，平均固定節(jié)段 7.2 個，平均 Cobb 角矯正率 76% ?；颊邿o需輸血，無氣胸、呼吸道梗阻、胸壁皮膚麻木、肋間神 經(jīng)痛以及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪 3 11 個月，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥和明顯的矯正丟失。 因此胸腔鏡 Eclipse 矯形術(shù)的矯形效果完全能達到或超過傳統(tǒng)開放性前后路矯形手術(shù)。但其 也存在手術(shù)時間長、難度大、適應(yīng)證窄、醫(yī)生過量接受 X 線、價格昂貴等缺點，且其遠期效 果的評估尚待長期隨訪。 四、胸腔鏡輔助下小切口胸椎

51、側(cè)凸前路矯形術(shù) 1. 背景資料 近年來胸椎側(cè)凸前路矯形術(shù)越來越受到重視，與傳統(tǒng)后路矯形手術(shù)相比，前路矯形手術(shù) 的融合節(jié)段明顯縮短，其融合范圍一般是從上終椎到下終椎，這樣可保留較多的腰椎活動節(jié) 段。 Betz 比較了 78 例前路矯形手術(shù)和 100 例后路矯形手術(shù)的融合節(jié)段，結(jié)果前者比后者平均 少融合 2.5 個節(jié)段。前路矯形手術(shù)的另一個優(yōu)點是對胸椎矢狀面的形態(tài)有良好的矯正效果。 B etz 發(fā)現(xiàn)前路矯形手術(shù)胸椎后凸的重建效果明顯好于后路手術(shù)，在胸椎后凸減少的病例，后 路矯形手術(shù)組有多達 60% 的病人后路矯正不滿意（ T5 T12 小于 20% ），而前路矯形組 81% 的病 人術(shù)后恢復(fù)了正常

52、的胸椎后凸。對于低骨齡兒童患者，前路矯形手術(shù)還可以同時切除融合區(qū) 域內(nèi)的椎間盤和上下終板，消除融合區(qū)域脊柱的生長潛能，從而防止“曲軸效應(yīng)”的發(fā)生， 前路矯形手術(shù)對腰背肌肉無損傷，因此術(shù)后下腰痛的發(fā)生率大大降低。 胸椎側(cè)凸前路矯形手術(shù)的方法很多。傳統(tǒng)的如雙開胸前路矯形手術(shù)、單開胸經(jīng)皮廣泛游 離前路矯形手術(shù)，近年來又出現(xiàn)了胸腔鏡下胸椎側(cè)凸矯形手術(shù)，然而這些手術(shù)均具有一定的 缺點和局限性。全開放胸椎側(cè)凸前路矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)慢、傷口長、不美觀、在處理 上下終椎區(qū)域時，全開放前路矯形手術(shù)較困難，終椎區(qū)域的椎間盤和上下終板常不能徹底的 切除，從而造成松解的不徹底和遠期假關(guān)節(jié)的發(fā)生，胸腔鏡下胸椎側(cè)凸矯

53、形手術(shù)雖然克服了 全開放前路矯形手術(shù)的上述缺點，但是自身也具有一定的局限性，如手術(shù)適應(yīng)證相對較少。 它僅適用于年齡較輕、 cobb 角較小、側(cè)凸較柔軟、脊柱失狀面形態(tài)正常或有輕度前凸的特發(fā) 性胸椎側(cè)凸病人，胸腔鏡手術(shù)對肺功能的要求較高，另外它還存在技術(shù)要求較高、操作復(fù)雜 、手術(shù)者過量接受 X 射線等缺點。 胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)是一種新型胸椎側(cè)凸前路微創(chuàng)矯形手術(shù)。它將傳 統(tǒng)開胸矯形手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點融合在了一起，克服了兩者的缺點和局限性。胸腔鏡輔 助下小切口開胸前路矯形手術(shù)的適應(yīng)證與傳統(tǒng)開胸前路手術(shù)一樣，但是創(chuàng)傷大大減小，外形 更加美觀。由于采用胸腔鏡技術(shù)，因此在處理上下終椎區(qū)

54、域時，操作難度大大降低，與胸腔 鏡前路矯形手術(shù)相比，其技術(shù)難度較低，費用減少，手術(shù)者也無需接受大量 X 射線的照射。 南京鼓樓醫(yī)院于 2002 年開展胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)，取得良好療效。 2. 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位、凸側(cè)朝上，經(jīng)第 6 或第 7 肋進胸，手術(shù)切口長約 8cm ，前端位于腋前線偏 前 1 2cm ，后端位于腋后線偏后 1 2cm ，進胸后的操作與傳統(tǒng)開胸前路矯形手術(shù)一樣，將壁 層胸膜打開，結(jié)扎節(jié)段性血管，然后直視下切除側(cè)凸中間區(qū)域的椎間盤和上下終板，分別于 腋中線水平切口上下 1 2 個肋間隙作近端和遠端鎖孔。利用胸腔鏡手術(shù)器械進行節(jié)段性血管 的結(jié)扎和上下終椎區(qū)域

55、脊椎的松解和螺釘?shù)闹萌?，其操作既可于直視下完成，也可以在胸?鏡的輔助下完成，置入相應(yīng)長度的短棒，在胸腔鏡輔助下從下向上依次擰緊壓縮椎體螺釘、 矯形固定，植骨完成后縫合椎體前方的壁層胸膜，再次查看有無出血存在，通過遠端的鎖孔 放置胸腔引流管，術(shù)后引流量小于 50ml 24h 時可拔除胸腔鏡引流管，出院時石膏外制動， 為期 3 個月。 3. 療效評估 胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)由于采用微創(chuàng)技術(shù)，因此具有與胸腔鏡前路矯形 手術(shù)相同的優(yōu)點，與傳統(tǒng)開胸前路矯形手術(shù)相比，其手術(shù)并發(fā)癥大大減少。南京鼓樓醫(yī)院脊 柱外科的統(tǒng)計資料顯示胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形手術(shù)的平均手術(shù)時間為 6.3

56、小時，術(shù)中 平均出血量 600ml ，術(shù)后平均引流量 480ml ，平均固定節(jié)段 7.2 個，平均 cobb 角矯正率為 76% ， 而胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)的平均手術(shù)時間為 4.2 個小時，術(shù)中平均出血量為 4 00ml ，術(shù)后平均引流量 250ml ，平均固定節(jié)段 7.5 個，平均 cobb 角矯正率為 72% ，因此可以看 出胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)完全能達到胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形手術(shù)的 矯形效果，而其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等均較后者明顯減少，另外胸腔鏡輔助 下小切口開胸前路矯形手術(shù)的費用較胸腔鏡下胸椎側(cè)凸 Eclipse 矯形手術(shù)明顯降低

57、，由于其 操作大部分在直視下完成，因此避免了胸腔鏡矯形手術(shù)時手術(shù)者過量接受 X 射線的缺點。 總之，作為一種新型胸椎側(cè)凸前路矯形方法，胸腔鏡輔助下小切口開胸前路矯形手術(shù)值 得推廣。 五、小切口胸腰椎側(cè)凸前路矯形手術(shù) 1. 胸腰椎脊柱側(cè)凸前路手術(shù)的標準入路 T10 至腰段脊柱的暴露通常需要經(jīng)過胸膜外腹膜后入路或經(jīng)胸腹膜后入路。對于胸腰段 脊柱如果沒有特殊的禁忌證通?？梢圆捎眯啬ね飧鼓ず笕肼?, 因為這種入路創(chuàng)傷較小而且由 于沒有胸腔引流管術(shù)后恢復(fù)較快。采取胸膜外入路時，因為胸膜比較薄需要小心地將壁層胸 膜從胸壁上分開，避免胸膜的破裂。因為兒童和青少年的胸膜通常較成年人厚，對于幼年患 者通常更適于

58、采用胸膜外入路。 胸腰段手術(shù)通常需要暴露 T10 以下的脊柱，所以一般采用切除 T10 或 T11 對應(yīng)的肋骨進行 胸腰段暴露。肋骨軟骨連接處是胸和腹部的分界點，同樣也是縫合時的重要標志。如果側(cè)凸 累及到 T12 、 L1 和 L2 ，由于這些椎體通常被膈肌覆蓋，傳統(tǒng)方法均采用切斷膈肌的方法顯露 胸腰段脊柱進行內(nèi)固定。 在切開膈肌前，依次切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和和腹橫筋膜，在切開肋軟骨連 接部后找到腹膜后間隙，從膈肌下面用手指或紗布鈍性分開腹腔內(nèi)容物，顯露腰方肌和腰大 肌。在腹膜后很容易發(fā)現(xiàn)輸尿管，注意避免損傷。當腹膜被推向中線后可以安全的進行膈肌 切開操作。膈肌切開的位置通常在距膈肌肋骨止點 10 15cm 處，橫向切開膈肌有可能損傷膈