良性位置性眩暈

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈本詞條由好大夫在線 特約專家提供專業(yè)內(nèi)容并參與編輯 馬芙蓉 （主任醫(yī)師 ）北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 汪敏 （副主任醫(yī)師 ）北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 百科名片良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo , BPPV）是一種臨床上常見的周圍性前庭疾病，是最常見的源于內(nèi)耳的眩暈病。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)可誘發(fā)短暫的眩暈，并伴有眼震和自主神經(jīng)癥狀?？梢娪诟髂挲g段，老年人多見。該病具有自限性。最常累及的半規(guī)管為后半規(guī)管（占80%90%），其次為外半規(guī)管（占10%），最少受累的是上半規(guī)管（占2%）。西醫(yī)學(xué)名：良性陣

2、發(fā)性位置性眩暈英文名稱：benign positional paroxysmal vertigo , BPPV所屬科室：五官科 -傳染性：無傳染性目錄發(fā)病原因 發(fā)病機(jī)制 1. 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說 2. 管結(jié)石癥學(xué)說 臨床分型 1. 按照耳石脫落的部位分類 2. 按照發(fā)病機(jī)制分類 診斷 診斷要點(diǎn) 治療 1. 手法復(fù)位 2. 藥物治療 3. 手術(shù)治療 4. 小結(jié) 展開 發(fā)病原因 發(fā)病機(jī)制 1. 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說 2. 管結(jié)石癥學(xué)說 臨床分型 1. 按照耳石脫落的部位分類 2. 按照發(fā)病機(jī)制分類 診斷 診斷要點(diǎn) 治療 1. 手法復(fù)位 2. 藥物治療 3. 手術(shù)治療 4. 小結(jié) 展開 發(fā)病原因其發(fā)病原因可以

3、是原發(fā)性的，也可以是繼發(fā)性的，臨床上以原發(fā)性多見。繼發(fā)性的常見于頭部外傷后、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾或內(nèi)耳手術(shù)后。 發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是由于橢圓囊斑上的耳石（碳酸鈣結(jié)晶，通常附著在耳石膜上）脫落，進(jìn)入到半規(guī)管內(nèi)，耳石在頭位變化時(shí)在半規(guī)管內(nèi)游動(dòng)，引發(fā)的具有特征性臨床表現(xiàn)的一類疾病。BPPV最具特征性的表現(xiàn)是眼震，脫落的耳石累及不同半規(guī)管，誘發(fā)的眼震不同，水平半規(guī)管BPPV為水平眼震；后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV的眼震有兩種成分：垂直和旋轉(zhuǎn)兩種成分。 有關(guān)良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病機(jī)制，目前較為流行的是嵴頂結(jié)石癥學(xué)說和管結(jié)石癥學(xué)說。兩種學(xué)說最根本的區(qū)別在于耳石是

4、粘附于壺腹嵴頂處還是游浮在半規(guī)管內(nèi)。 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說早在1969，Schuknechtsh 就提出橢圓囊退變的耳石碎片粘附到后半規(guī)管的壺腹嵴，使其對重力敏感，即嵴頂結(jié)石癥理論。他研究了生前患BPPV患者的顳骨，發(fā)現(xiàn)有位覺砂樣物質(zhì)沉積于后半規(guī)管的壺腹嵴頂處。粘附于壺腹嵴的耳石碎片明顯增加了嵴頂?shù)拿芏?，?dāng)頭位改變使受累耳在下位時(shí)，會(huì)產(chǎn)生后半規(guī)管壺腹嵴頂?shù)漠惓Ｆ?，引發(fā)眩暈和眼震。 管結(jié)石癥學(xué)說1979年，Hall等人提出管結(jié)石癥學(xué)說，退變的耳石碎片并未粘附到后半規(guī)管壺腹嵴頂，而是游浮在內(nèi)淋巴液中，頭位處于激發(fā)位置時(shí)，耳石碎片由于重力作用向下沉浮，由此引起內(nèi)淋巴液的運(yùn)動(dòng)，牽引壺腹嵴，引發(fā)眩暈和眼震。

5、 臨床分型按照耳石脫落的部位分類1. 后半規(guī)管BPPV 2. 水平半規(guī)管BPPV 3. 上半規(guī)管BPPV 4. 混合型BPPV 臨床上以后半規(guī)管BPPV最常見，其次為水平半規(guī)管BPPV，而上半規(guī)管BPPV和混合型BPPV臨床上比較少見。 按照發(fā)病機(jī)制分類BPPV 又分為管結(jié)石癥和壺腹嵴頂結(jié)石癥，管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型。 管結(jié)石癥的臨床特點(diǎn)： 1. 當(dāng)頭位處于激發(fā)位后，有140s的潛伏期，之后才出現(xiàn)眩暈； 2. 眼震與眩暈的潛伏期相同； 3. 眩暈和眼震的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，持續(xù)時(shí)間不超過60s； 壺腹嵴頂結(jié)石癥的臨床特點(diǎn)： 1. 當(dāng)頭位處于激發(fā)體位時(shí)立即出現(xiàn)眩暈； 2. 激發(fā)體位不改變

6、，眩暈和眼震就持續(xù)存在。 這種類型的BPPV相對少見，它可發(fā)生于后半規(guī)管，也可發(fā)生于水平半規(guī)管。 診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷過程中，病史采集非常重要，詳細(xì)完整的病史能夠凸現(xiàn)BPPV的特點(diǎn)，患者會(huì)敘述在某個(gè)特定體位，如躺下、坐起、仰頭取物，低頭、轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或翻身時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈。臨床上遇到有這類主訴患者時(shí)，就要進(jìn)行變位試驗(yàn)，有條件的醫(yī)院，變位試驗(yàn)最好在視頻眼震圖上進(jìn)行觀察，變位試驗(yàn)是診斷BPPV，尤其是診斷后半規(guī)管BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)。 診斷要點(diǎn)主要包括以下四點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性眩暈，眩暈往往在體位變化時(shí)誘發(fā)，眩暈持續(xù)時(shí)間一般小于1分鐘，同時(shí)要注意除外其它眩暈疾病。 診斷BPPV的變位試驗(yàn)： 1. Dix-

7、Hallpike試驗(yàn)： 是確定后半規(guī)管或上半規(guī)管BPPV常用的方法。眩暈和眼震的出現(xiàn)具有潛伏期和疲勞性。具體操作步驟如下（以右側(cè)為例）： 患者坐于檢查床上，檢查者位于病人后方或前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45度，保持此體位不變，迅速將體位改為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30度，頭位始終保持45度不變，觀察眩暈和眼震情況。由于眩暈和眼震的出現(xiàn)存在潛伏期，檢查時(shí)本體位需保持30秒。后半規(guī)管BPPV患者常于患耳向下時(shí)誘發(fā)出眩暈和眼震。眼震為垂直扭轉(zhuǎn)性，眼震快相垂直于頭頂（上跳性眼震），同時(shí)快相向測試耳，即向地性眼震。上半規(guī)管BPPV，為患耳向上時(shí)可誘發(fā)出眩暈和眼震，眼震為垂直扭轉(zhuǎn)性，眼震快相

8、向下（向足側(cè)，下跳性眼震），同時(shí)會(huì)看到朝向?qū)?cè)（背地性眼震或離地性眼震）的扭轉(zhuǎn)成分。 2. 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn) 是確定水平半規(guī)管BPPV常用的方法。具體操作步驟如下： 病人平臥于檢查床上，頭前傾30度，可以根據(jù)患者的病情和檢查者的習(xí)慣，首先向左側(cè)還是右側(cè)快速轉(zhuǎn)頭。每個(gè)位置均要注意觀察眼震，并記錄眼震的方向和持續(xù)時(shí)間，水平半規(guī)管BPPV為水平方向眼震。以右側(cè)水平半規(guī)管管結(jié)石癥為例，向雙側(cè)轉(zhuǎn)頭均可出現(xiàn)向地性眼震，但以右側(cè)轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈和眼震更為明顯，據(jù)此來判斷側(cè)別。而水平半規(guī)管壺腹嵴頂結(jié)石癥患者，患耳向上或向下時(shí)，眼震方向?yàn)楸车匦匝壅穑x地性眼震）。 治療良性陣發(fā)性位置性眩暈的治療包括手法復(fù)位、藥物輔助治療、前

9、庭康復(fù)和手術(shù)治療。 手法復(fù)位目前耳石復(fù)位法是良性陣發(fā)性位置性眩暈治療的首選方法，同時(shí)也可以配合必要的藥物治療。手法復(fù)位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可達(dá)75%90%），成功治療取決于正確的識(shí)別是哪個(gè)半規(guī)管受累，以及耳石碎片是漂浮于內(nèi)淋巴液中還是粘附于壺腹嵴。手法復(fù)位的目標(biāo)是將脫落的耳石復(fù)位至原先所在位置前庭部位以緩解眩暈。 藥物治療藥物治療主要是抑制前庭反應(yīng)及減輕眩暈引發(fā)的嘔吐。藥物治療不是根治方法。常用的藥物有前庭抑制劑如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。對于極度敏感和焦慮患者，在手法復(fù)位前可以考慮使用地西泮。 手術(shù)治療對于頑固性BPPV的極少數(shù)患者，可考慮半規(guī)管填塞術(shù)和單孔神經(jīng)（后壺

10、腹神經(jīng)）切斷術(shù)。有報(bào)道稱后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)的有效率可高達(dá)96%以上。切斷單孔神經(jīng)切斷術(shù)可以減輕或緩解眩暈發(fā)生。然而該手術(shù)可導(dǎo)致感音神經(jīng)性耳聾，故現(xiàn)在很少采用。而手術(shù)則僅僅用于頑固性眩暈發(fā)作、手法復(fù)位無效的極少數(shù)患者。半規(guī)管填塞術(shù)試圖在半規(guī)管內(nèi)填塞骨碎片、纖維組織及筋膜等材料以切斷耳石碎片進(jìn)入半規(guī)管的敏感區(qū)域。 下面介紹幾種臨床最常用的耳石復(fù)位法。 1. EPLEY耳石復(fù)位法： 該項(xiàng)治療是根據(jù)管結(jié)石癥理論發(fā)展起來的，患者經(jīng)過一系列的頭位改變，使懸浮在后半規(guī)管或上半規(guī)管的耳石碎片最終通過半規(guī)管總腳回落至橢圓囊。以右側(cè)為例具體步驟如下：患者取坐位，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45度，保持該頭位使患者躺下頭部呈懸垂位30

11、度，之后患者經(jīng)過中度頭伸展，頭緩慢向左側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，然后患者向左側(cè)臥位同時(shí)頭部繼續(xù)向左側(cè)旋轉(zhuǎn)45度，保持該體位1-3分鐘，最后緩慢回到坐位同時(shí)頭部前傾30度。 2. Barbecue翻滾耳石復(fù)位法： 根據(jù)半規(guī)管耳石癥學(xué)說，以及水平半規(guī)管與前庭之間的解剖關(guān)系，Baloh等首先嘗試采用患者自仰臥位快速向健側(cè)180度翻滾的方法治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈，但是并未取得預(yù)期效果。Lempert等人在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將頭部轉(zhuǎn)動(dòng)范圍改為三個(gè)連續(xù)的90度翻滾（Barbecue翻滾耳石復(fù)位法），認(rèn)為增加一個(gè)90度轉(zhuǎn)頭可能更加有利于耳石自水平半規(guī)管復(fù)位至橢圓囊，并且臨床實(shí)踐證明取得了良好的治療效果。 3

12、. 后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈Semont擺動(dòng)法治療: Semont等設(shè)計(jì)了一種治療方法。判斷出病變側(cè)別后（以右側(cè)后半規(guī)管BPPV為例），患者坐于檢查臺(tái)頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度，患者迅速向患側(cè)躺下（與受累后半規(guī)管平面平行），頭懸位20度，此時(shí)頭轉(zhuǎn)到后半規(guī)管平面并保持2-3分鐘，然后患者快速移動(dòng)到坐位，并倒向?qū)?cè)臥位，保持頭偏向健側(cè)45度不變（鼻45度向地），治療師維持患者頭頸和身體在一條直線上，一般情況下病人會(huì)在此出現(xiàn)眼震和眩暈。患者在該體位停留1分鐘后然后緩慢回到坐位。 4. 后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥Brant-Daroff習(xí)服治療 該項(xiàng)治療要求患者反復(fù)運(yùn)動(dòng)到激發(fā)體位，每天數(shù)次。患者首先坐位，然后快速進(jìn)

13、入引起眩暈的體位，眩暈程度直接與患者運(yùn)動(dòng)到激發(fā)體位的速度有關(guān)?；颊咴谘烍w位停留至眩暈消失，然后再次坐起。通?；氐阶贿€會(huì)出現(xiàn)眩暈，但眩暈的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間都降低?；颊咴谧煌Ａ?0秒，再倒向?qū)?cè)，停留30秒坐起?；颊咧貜?fù)進(jìn)行這種動(dòng)作過程，直到眩暈消失。整個(gè)過程每三小時(shí)重復(fù)一次，直到患者連續(xù)兩天無眩暈發(fā)作。治療后半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥Brant-Daroff習(xí)服治療也可以用于治療外半規(guī)管嵴頂結(jié)石癥，讓患者在水平面內(nèi)重復(fù)運(yùn)動(dòng)，推測其治療機(jī)制可能主要是使耳石碎片從壺腹嵴上脫落。 小結(jié)良性陣發(fā)性位置性眩暈是一種常見的外周性眩暈疾病，眩暈發(fā)作常常引起患者失去工作能力。臨床上有幾種不同的治療方法可以減輕患者的癥狀，使患者恢復(fù)正常的活動(dòng)。采用哪種治療方法由多種因素決定，包括受累的半規(guī)管，是嵴頂結(jié)石癥還是管結(jié)石癥，是否存在其他前庭疾病以及患者是否愿意通過伴隨眩暈癥狀的手法復(fù)位而達(dá)到治療眩暈的目的。1-2 參考資料 &#