2011年遂川縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案

1、2011 年遂川縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2010111 號文件關(guān)于印發(fā)全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作的通知和贛衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201135號江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案的精神，為加強(qiáng)抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，確保人民群眾用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為，結(jié)合我院特制定此方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)黨的十七大和十七屆三中、四中和五中全會精神以及 2011 年全國衛(wèi)生工作會議精神，深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動作為“

2、醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意” 活動的重要內(nèi)容。 圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行治理， 完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，確保人民群眾生命健康權(quán)益和用藥安全。二、主要目標(biāo)通過開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理， 優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)， 提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)成立由院長任組長、分管院長任副組長，各

3、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動”領(lǐng)導(dǎo)小組。明確有關(guān)職能科室的具體職責(zé)任務(wù)。將整治活動列入年度考核重要內(nèi)容，以“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動”的深入開展，帶動醫(yī)院各項(xiàng)工作上臺階。（一）成立遂川縣中醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組長：許群峰副組長：肖存志袁曉春劉學(xué)農(nóng)劉田緗成員：王紅東梁偉平龍滿英曾義生鐘傳金席遂龍黃美華歐陽麗娜下設(shè)院抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治工作辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。（二）職責(zé)。院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作日程。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定 襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案，層

4、層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制， 組織開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)和專項(xiàng)督導(dǎo)檢查，向上級主管部門上報(bào)專項(xiàng)整治、 督導(dǎo)檢查及整改落實(shí)情況。四、專項(xiàng)整治工作內(nèi)容（一）開展抗菌藥物應(yīng)用基本情況調(diào)查。藥劑科、醫(yī)院感染控制辦公室對我院院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查， 全面掌握抗菌藥物品種、 劑型、規(guī)格、使用量、金額。使用量排名前10 名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、 i 類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例等情況。（二）建立完善抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)院微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用

5、相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)務(wù)科、藥劑科嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用目錄，加強(qiáng)考核與監(jiān)督，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗生素的處方權(quán)限。（四）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。醫(yī)院藥事委員會對抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50 種，并將購用品種備案。醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)院抗菌藥物臨時(shí)采購制度與程序，滿足特殊患者治療需求，臨時(shí)采購由臨床科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后，由藥劑

6、科臨時(shí)一次性采購。（五）將抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍。醫(yī)務(wù)科、門診部、感控辦、藥劑科嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，臨床藥師制度、 抗菌藥物分級管理制度， 抗菌藥物處方動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、干預(yù)制度。全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60% ，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20% ，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 40ddd （40 definde daily dose ）以下； i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不得超過30% ；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 分鐘至 2 小時(shí)，i 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不得超過24 小時(shí)。（六）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用

7、監(jiān)測與評估。感控辦加強(qiáng)合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性監(jiān)測報(bào)告和趨勢分析，定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析醫(yī)院以及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性； 藥劑科對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、 使用量排名居于前列且頻繁超適應(yīng)癥、 超劑量使用， 企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并提交藥事管理委員會討論，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（七）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測。各臨床科室應(yīng)根據(jù)臨床微生物檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30% 。

8、藥劑科、檢驗(yàn)科按照要求向各監(jiān)測網(wǎng)上報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，感控辦加強(qiáng)督辦管理。（八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)務(wù)科對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后， 授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度。醫(yī)院藥事管理委員會下設(shè)的處方點(diǎn)評小組對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評，每月組織對25% 的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于10 份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查急診科、內(nèi)兒科、外科、針灸科、婦產(chǎn)科等臨床科室以及類切口手術(shù)病例。對合理使用抗菌藥物的前10 名醫(yī)師予以公示，對不

9、合理使用抗菌藥物的前10 名醫(yī)師予以全院通報(bào)。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員考核的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制使用處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消抗菌藥物處方權(quán)。（十）建立抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管體系。醫(yī)務(wù)科建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。藥劑科根據(jù)檢測情況對各科抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，醫(yī)院對未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，對科室責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話， 并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。 要加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在

10、抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)給予警告、限期整改、暫停處方權(quán)、降級使用，報(bào)衛(wèi)生行政部門吊銷 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理。構(gòu)成犯罪的，報(bào)司法部門依法追究刑事責(zé)任。對于存在問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。（十一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動。醫(yī)院通過宣傳單、宣傳欄等多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識。藥劑科在門診設(shè)立“用藥咨詢”，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。五、整治工作步驟（一）動員部署階段（ 2011年 5 月） 。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案。（二）組織實(shí)施階段（ 2011 年 5-11 月） 1 、自查自糾階段（ 2011 年 5 月） 。要求各臨床科室按照襄陽市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治工作方案要求，對本科抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查自糾。 2 、專項(xiàng)檢查階段（ 2011 年 6-9 月） 。院里將組織人員對全院各臨床科室進(jìn)行全方位督查， 并對督查中不達(dá)標(biāo)的科室按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3、督導(dǎo)檢查階段（ 2011 年 10 月 20 日前） 。結(jié)合 2011 年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、 “三好一滿意”活動，迎接