呼吸系統(tǒng)病例討論指南

1、12v病例1v陣發(fā)性氣喘、咳嗽 3v王,女性,25歲。v主訴陣發(fā)性氣喘9年，發(fā)作2天。4v現(xiàn)病史v9年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張試驗，吸喘樂寧（沙丁胺醇 ） 200g15分鐘后，F(xiàn)EV1增加21%。2天前曾患上感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱38.5，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。5v既往史及家族史v年幼時有皮膚濕疹，無煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無特殊。 6v體格檢查v神志清晰，T 37.5，P 104次/分，R 30次/分，Bp

2、135/90mmHg。端坐位，氣促狀，口唇、指甲無發(fā)紺，額部微汗，頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細濕音。心濁音界未擴大，HR 104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，無杵狀指（趾）。7v輔助檢查v血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細胞4.021012/L,白細胞11.6109/L，中性粒細胞0.86，淋巴細胞0.14。胸片：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂200g 15分鐘后， FEV1增加21%，動脈血氣分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。 8v1.總結(jié)

3、本病例臨床特點？ 本病例臨床特點：青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、煤煙等，有明顯誘因。春秋季節(jié)發(fā)作。年幼時有皮膚濕疹，母親有哮喘病。端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細濕音。白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。支氣管舒張試驗陽性。動脈血氣分析pH 7.53，PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空氣)。 9v2.該患者的臨床診斷是什么？該病如何分期？常見并發(fā)癥有哪些？根據(jù)上述特點，可診斷為支氣管哮喘。支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功

4、能、動脈血氣分析分為輕、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。10v根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)。可咳粉紅色泡沫樣痰，脈搏細弱頻數(shù)，心界向左下擴大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不

5、符。支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進行性進展，對支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。114.該患者應(yīng) 控制急性發(fā)作：尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑?？刂撇l(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥

6、、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。 防止復(fù)發(fā)：與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長期防治計劃。堅持每天測峰流速，監(jiān)測肺功能變化，并記哮喘日記。吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。避免接觸哮喘激發(fā)因素。特異性變應(yīng)原的免疫方法。1213v王，男性，62歲。主訴咳嗽、咳痰伴氣促20年，加重伴心悸、氣短3年?，F(xiàn)病史反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，冬季易發(fā)作，每年持續(xù)23個月?？人砸栽缤碇兀劝咨菽瓨犹?，有時為黃痰，經(jīng)常服用抗生素和止咳、化痰藥物，23年來癥狀加重，發(fā)作時出現(xiàn)心悸、呼吸困難，夜間不能平臥，自服抗生素不見好轉(zhuǎn)。1周前著涼而發(fā)熱，氣短加劇而入院 14v既往史及家族史吸

7、煙史30年，每日10支，否認飲酒史。 15v體格檢查T 38.1，P 120次/分，Bp 105/60mmHg。慢性病容，營養(yǎng)中等，神志清楚，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，可聞及散在較多干濕音，心尖搏動位于劍突下，心率120次/分，律齊，心音遙遠，三尖瓣區(qū)聞及2級收縮期吹風樣雜音，P2A2。腹軟，全腹無壓痛，肝肋下2cm,劍突下5cm，質(zhì)軟、光滑，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下未觸及，雙下肢凹陷性浮腫。無杵狀指（趾）。16v輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白156g/L，紅細胞4.8109/L,白細胞14109/L，中性粒細胞0.86,淋巴細胞0.14。血

8、鉀4.2mmol/L,血鈉136mmol/L,血氯100mmol/L。X線胸片：兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動脈干橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐突起。心電圖：竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120。動脈血氣：pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空氣)。17問題1總結(jié)本v本病例的臨床特點：老年男性，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促20年，近23年來伴雙下肢浮腫，加重10天。吸煙史30年?？诖桨l(fā)紺，頸靜脈怒張，有肺氣腫體征，兩肺聞及散在較多干濕性音，心尖搏動位于劍突下，心率120次/分，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2級收縮期吹風樣雜音，P2A2，肝大，肝頸回流征陽

9、性，雙下肢浮腫。血白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高，胸片示兩肺透亮度增高，紋理多呈網(wǎng)狀，肋間隙增寬，右下肺動脈干橫徑18mm，右前斜位肺動脈圓錐突起。心電圖竇性心動過速，肺型P波，電軸右偏+120。動脈血氣pH 7.35,PaCO2 54mmHg,PaO2 42mmHg(吸空氣)。18 2.根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？常見并發(fā)癥有哪些？本病例是否存在并發(fā)癥？并發(fā)癥是什么?根據(jù)上述特點，可診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、心功能級、型呼吸衰竭。本病例的基礎(chǔ)疾病為慢性支氣管炎，并由此引起阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病，肺氣腫和肺心病可引起一系列

10、并發(fā)癥。本病例有右心衰竭和呼吸衰竭存在，此外還有上消化道出血、肺性腦病、酸堿平衡失調(diào)。193該病的鑒v根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：冠心病，慢性肺源性心臟病和冠心病都見于老年患者，且均可發(fā)生心臟擴大、心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心絞痛表現(xiàn)，常伴有高血壓、肥胖和高脂血癥，平靜或運動心電圖顯示缺血型ST段壓低，以左心增大為主，常無基礎(chǔ)肺部疾患。與本例不符。原發(fā)性擴張型心肌病原發(fā)性擴張型心肌病心臟廣泛增大，無肺部基礎(chǔ)疾患。與本例不符。風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全風濕性心臟病二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全與肺源性心臟病一樣都是引起肺動脈高壓和右心肥大的常見原因，但風濕性心臟病病人可

11、有關(guān)節(jié)炎或心肌病病史,心臟雜音與本例不同，心電圖有二尖瓣型P波，X線或超聲心動圖顯示左心房擴大。與本例不符。20v控制誘因，慢性肺源性心臟病屬慢性病，往往由于某些誘因而引起急性加重。本例誘因為肺部感染，故應(yīng)用抗生素控制感染，先以靜脈滴注為主，藥物選擇應(yīng)參考痰培養(yǎng)和藥敏試驗。21v控制并發(fā)癥a.呼吸衰竭：通過減輕呼吸負擔，如支氣管解痙劑、化痰、控制肺部感染等，同時給予呼吸支持，使動脈血氣維持在安全范圍?；颊哂械脱跹Y，應(yīng)予以氧療，為防止高氧對呼吸中樞的抑制作用，應(yīng)控制吸氧濃度在30%以下，以PaO260mmHg為目標，不必過高。本例PaCO2偏高，但pH在正常范圍，可不用呼吸興奮劑刺激通氣，以免

12、加重通氣負擔，使耗氧量增加。待肺部感染控制，通氣阻力減低以及全身體力恢復(fù)，PaCO2可恢復(fù)正常。也有緩解期長期高碳酸血癥，不強求正常。22vb.右心衰竭：隨著低氧血癥和高碳酸血癥的糾正或改善，肺動脈高壓會相應(yīng)減輕，為右心衰竭的控制創(chuàng)造了前提。同時給利尿劑并輔以血管擴張劑，以減輕右心負荷。在低氧血癥情況下強心劑容易中毒，一般不用。若經(jīng)上述處理仍無改善者，強心劑應(yīng)減量使用，并選用作用時間短、排泄快的制劑。防止復(fù)發(fā)待病人度過急性發(fā)作期，進入緩解期，仍應(yīng)堅持康復(fù)治療，如腹式呼吸、縮唇呼氣、呼吸肌負荷訓(xùn)練等，也可應(yīng)用中西藥物提高免疫力。緩解期PaO2500106/L ；胸水抗酸桿菌涂片2次（-）。胸水脫

13、落細胞：未找到癌細胞。胸部X線顯示：左中下肺密度均勻一致的陰影。上緣外高內(nèi)低，心膈角消失，縱隔右移。胸部CT顯示:左側(cè)胸水，兩肺無腫塊，縱隔淋巴結(jié)不大。胸腔超聲：探及左側(cè)胸水，定位左肩胛線第9肋間，液平56mm。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)。381.總結(jié)本病v本病例臨床特點：女性，30歲，低熱，左胸痛、干咳、氣急1個月。食欲不振、乏力、體重減輕4Kg。無心、肝、腎病史。體檢左側(cè)胸腔積液體征。胸片和肺CT顯示左側(cè)胸水，肺、縱隔和胸膜無塊影。胸水滲出液。PPD試驗（+）。39v根據(jù)上述特點，可診斷為左側(cè)結(jié)核性胸膜炎。本病例為青年人，平素身體健康，結(jié)核性胸膜炎OT試驗一般為陽性。胸水外觀大都為黃色，血性

14、胸水少見。胸水為滲出液，胸水中不易找到結(jié)核桿菌。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)，故診斷明確。40 根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：癌性胸水原發(fā)性癌性胸水見于胸膜間皮瘤，胸痛明顯，胸片或胸部CT可見胸膜面呈波浪狀或駝峰狀結(jié)節(jié)，胸膜活檢或胸腔鏡檢查可以明確。繼發(fā)性癌性胸水是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水為血性，胸水中可找到癌細胞，乳房或肺部可發(fā)現(xiàn)塊影。與本例不符。化膿性胸膜炎化膿性胸膜炎為細菌感染所致，患者高熱，白細胞計數(shù)明顯增高，胸水膿性，膿細胞為主，胸水培養(yǎng)可有細菌生長。與本例不符。結(jié)締組織疾病引起的胸水以類風濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡為多見,胸水為滲出液,有結(jié)締組織疾病

15、的臨床和實驗室檢查的表現(xiàn)。確診有待胸膜活檢,糖皮質(zhì)激素治療有效。與本例不符。心、肝、腎功能不全引起的胸水胸水為漏出液，可合并腹水、心包積液和浮腫，與本例不符。41v 漏出液 滲出液原因 非炎癥所致 局部炎癥所致 外觀 淡黃，透明或微濁 黃色、血色、多混濁 比密 1.018 凝固性 不易凝固 易凝固 蛋白定量 30g/L 糖定量 近似血糖量 多低于血糖量 粘蛋白定性 陰性 陽性 細胞總數(shù) 小于100106/L 大于500106/L 細胞分類 淋巴細胞為主 急性感染以中性粒細 胞為主；慢性以淋巴細胞為主 424.該患者應(yīng)v結(jié)核性胸膜炎的治療為抗結(jié)核治療，抽胸水減輕壓迫癥狀和防止胸膜粘連?？蛇M行短程

16、化療，療程6個月，開始2個月為強化期，用異煙肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,鏈霉素，0.75g/d肌肉注射，以后4個月為鞏固期，用異煙肼和利福平兩種藥。每周抽胸水2次，每次不超過8001000ml,直到抽不出為止。43v病例5 v干咳、痰中帶血44v劉，男性，59歲。主訴干咳、痰中帶血2個月?，F(xiàn)病史患者2個月前感冒后，出現(xiàn)干咳、咳少許白痰，偶有血絲痰，經(jīng)抗生素治療無效而收住院。45v既往史及家族史吸煙指數(shù)支/日年齡（年）600，偶飲酒。10年前有左肺上葉肺結(jié)核史，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。有反復(fù)咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季節(jié)發(fā)作。家族史無特殊記載。體格檢查神志

17、清楚，發(fā)育正常，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓桶狀，兩肺無干濕音，HR 86次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。兩下肢無浮腫。46v輔助檢查實驗室檢查：白細胞16.0109/L，中性粒細胞0.85，痰找癌細胞3次陰性，痰找抗酸桿菌3次陰性，痰培養(yǎng)無致病菌生長。PPD（+），ESR 86mm/h,CEA 10g/ml,動脈血氣分析PaO2 80mmHg。X線胸片示右肺門上方腫塊3cm4cm，分葉狀，密度均勻，無空洞形成。纖維支氣管鏡檢查：隆突尖銳，左上葉前段支氣管開口見新生物，活檢報告為鱗癌。胸部CT顯示：肺門和縱隔淋巴結(jié)不腫大。顱腦CT和骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。471.總結(jié)本病

18、 本病例的臨床特點：男性，中年好吸煙者，干咳和痰中帶血2個月。左肺門上方塊影，分葉狀，密度均勻，無毛刺。胸部CT：左肺上葉占位病變。纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉前段管口新生物，活檢病理報告為鱗癌。482.根據(jù)上述資料，該患者的臨v根據(jù)上述特點，可診斷為左肺上葉支氣管肺癌。支氣管鏡窺見腫瘤位于前段支氣管，因此是中央型肺癌。肺癌的組織分型有鱗癌、腺癌、小細胞型肺癌、大細胞型肺癌和混合型肺癌等，本例為鱗癌。鱗癌多見于男性吸煙者，中央型多見。肺癌大都為單發(fā)性，也有多中心原發(fā)肺癌。本例為T2N0M0,屬于期肺癌。目前肺癌的診斷主要依靠病史、體征、X線、痰脫落細胞檢查和纖維支氣管鏡檢查。必要時經(jīng)皮肺活檢、胸

19、腔鏡檢查或小切口開胸肺活檢。493.本病需與哪v根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：肺結(jié)核球，患者有結(jié)核病史，出現(xiàn)干咳、痰中帶血、肺部塊影，應(yīng)考慮肺結(jié)核球的可能。肺結(jié)核球多發(fā)于上葉間后段，密度不均，可有鈣化灶，周圍可有衛(wèi)星灶，均與本例不同，且本例纖維支氣管鏡見左肺上葉前段新生物，活檢為鱗癌，故可除外。肺良性腫瘤，肺良性腫瘤邊緣光滑銳利，無分葉狀。與本例不符。慢性支氣管炎急性發(fā)作，患者有反復(fù)冬春季節(jié)咳嗽、咳痰史10年,本次發(fā)病也可以考慮是慢性支氣管炎急性發(fā)作，但本次癥狀與以往發(fā)作不同，并出現(xiàn)痰中帶血癥狀，故作進一步X線胸片和胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)左上葉塊影，避免了一次可能發(fā)生的漏診。504

20、.不典型表現(xiàn)與易v肺癌漏診和誤診的原因主要有以下幾個方面：有時在X線胸片上肺癌的直接征象并不明顯，而出現(xiàn)肺癌所引起的間接征象，如阻塞性肺炎、阻塞性肺不張或局限性肺氣腫等。若警惕性不高，未作深入研究，就會造成誤診。肺癌轉(zhuǎn)移可引起相應(yīng)癥狀和體征壓迫食管引起吞咽困難，膈神經(jīng)麻痹引起橫膈抬高。胸腔積液或心包積液引起氣急，腦轉(zhuǎn)移引起偏癱，脊髓壓迫引起截癱等。如不注意鑒別，往往誤診。肺癌可產(chǎn)生一些激素、抗原和酶，引起一系列肺外表現(xiàn)，如庫欣綜合癥、肥大性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指、男性乳房增生、高鈣血癥、低鈉血癥、肌無力綜合癥、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等。有時這些異常在肺癌癥狀出現(xiàn)前即出現(xiàn)。515.該患者應(yīng)v支氣管肺癌的治療應(yīng)根據(jù)腫瘤組