心功能不全治療的進(jìn)展朱俊課件

1、心功能不全治療的進(jìn)展朱俊心功能不全治療的進(jìn)展心功能不全治療的進(jìn)展心功能不全治療的進(jìn)展朱俊有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展心功能不全治療的進(jìn)展朱俊有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展第一階段（解剖學(xué)階段）：第一階段（解剖學(xué)階段）： 20世紀(jì)世紀(jì)70年代以前年代以前 認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病認(rèn)識(shí)形成心衰的疾病 心衰是心肌收縮功能不足所致心衰是心肌收縮功能不足所致 治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿治療：強(qiáng)心藥（洋地黃）和利尿 第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）：第二階段（血流動(dòng)力學(xué)階段）： 20世紀(jì)世紀(jì)70年代至年代至90年代年代 認(rèn)識(shí)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)心衰的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制 心衰中前

2、后負(fù)荷的作用心衰中前后負(fù)荷的作用 治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物治療：血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物心功能不全治療的進(jìn)展朱俊有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展第三階段（神經(jīng)體液階段）：第三階段（神經(jīng)體液階段）： 20世紀(jì)世紀(jì)90年代以后年代以后 認(rèn)識(shí)交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用認(rèn)識(shí)交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)RAS系統(tǒng)在心衰中的作用系統(tǒng)在心衰中的作用 認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子認(rèn)識(shí)許多新的內(nèi)分泌因子 認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成認(rèn)識(shí)到心衰的代償因素的持續(xù)存在會(huì)走向反面，成為預(yù)后的不利因素為預(yù)后的不利因素 治療：對(duì)治療：對(duì)ACEI治療心衰的重新認(rèn)

3、識(shí)，治療心衰的重新認(rèn)識(shí)，-阻滯劑的阻滯劑的臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 第四階段（分子生物學(xué)階段？）：第四階段（分子生物學(xué)階段？）： 基因在心衰中的改變基因在心衰中的改變 基因治療？心肌細(xì)胞移植基因治療？心肌細(xì)胞移植?心功能不全治療的進(jìn)展朱俊有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰理論和實(shí)踐的進(jìn)展有關(guān)心衰的研究向兩個(gè)方面發(fā)展：有關(guān)心衰的研究向兩個(gè)方面發(fā)展： 微觀方面：心衰發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制及基因治療微觀方面：心衰發(fā)病的分子生物學(xué)機(jī)制及基因治療 宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(yàn)宏觀方面：大規(guī)模臨床試驗(yàn)(循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)) 新藥的臨床評(píng)價(jià)新藥的臨床評(píng)價(jià) 老藥的重新評(píng)價(jià)老藥的重新評(píng)價(jià) 新治療方法的評(píng)價(jià)新治療方法的評(píng)價(jià) 觀察重

4、點(diǎn)為預(yù)后指標(biāo)：總死亡率、心臟病死亡率、觀察重點(diǎn)為預(yù)后指標(biāo)：總死亡率、心臟病死亡率、心衰加重、心衰住院、猝死、生活質(zhì)量等心衰加重、心衰住院、猝死、生活質(zhì)量等心功能不全治療的進(jìn)展朱俊急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰治療中的一些問(wèn)題心功能不全治療的進(jìn)展朱俊急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰治療中的一些問(wèn)題藥物治療的選擇藥物治療的選擇 一般措施：吸氧，體位，嗎啡等一般措施：吸氧，體位，嗎啡等 利尿劑：在三大類(lèi)藥物中首選利尿劑：在三大類(lèi)藥物中首選 作用：利尿，血管擴(kuò)張（靜脈為主），減輕前負(fù)荷作用：利尿，血管擴(kuò)張（靜脈為主），減輕前負(fù)荷 制劑：襻利尿劑，如速尿制劑：襻利尿劑，如速尿40200mg 血

5、管擴(kuò)張劑：無(wú)禁忌癥時(shí)立即應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：無(wú)禁忌癥時(shí)立即應(yīng)用 硝酸甘油：用于冠心病心衰，小劑量減輕前負(fù)荷，硝酸甘油：用于冠心病心衰，小劑量減輕前負(fù)荷，大劑量也可降低后負(fù)荷大劑量也可降低后負(fù)荷 硝普鈉：用于其它心衰，冠心病心衰單用硝酸甘油硝普鈉：用于其它心衰，冠心病心衰單用硝酸甘油效果不好，合并高血壓等情況，可與硝酸甘油合用效果不好，合并高血壓等情況，可與硝酸甘油合用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰治療中的一些問(wèn)題藥物治療的選擇藥物治療的選擇 洋地黃制劑：用于收縮功能不全，竇性心律時(shí)應(yīng)放在血洋地黃制劑：用于收縮功能不全，竇性心律時(shí)應(yīng)放在血管擴(kuò)張劑后使用，在快速房顫或房撲

6、時(shí)應(yīng)早用（房撲管擴(kuò)張劑后使用，在快速房顫或房撲時(shí)應(yīng)早用（房撲效果可能不好）效果可能不好） 非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：在前述措施無(wú)效時(shí)使用非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物：在前述措施無(wú)效時(shí)使用 擬交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺擬交感胺：多巴胺，多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)，米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)，米力農(nóng) 其它：氨茶堿類(lèi)，激素類(lèi)等其它：氨茶堿類(lèi)，激素類(lèi)等心功能不全治療的進(jìn)展朱俊急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性心肌梗死并左心衰中洋地黃的應(yīng)用問(wèn)題急性心肌梗死并左心衰中洋地黃的應(yīng)用問(wèn)題 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在冠狀動(dòng)脈閉塞早期，洋地黃無(wú)增加心動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在冠狀動(dòng)脈閉塞早期，洋地黃無(wú)增加

7、心室功能的作用室功能的作用 正常心肌已處于最大被刺激狀態(tài)正常心肌已處于最大被刺激狀態(tài) 缺血心肌對(duì)洋地黃不起反應(yīng)缺血心肌對(duì)洋地黃不起反應(yīng) 正常心肌與缺血心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)正常心肌與缺血心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 梗死數(shù)日后可顯示滿(mǎn)意的作用梗死數(shù)日后可顯示滿(mǎn)意的作用 臨床應(yīng)用指征：臨床應(yīng)用指征： AMI合并心衰和快速房顫（房撲）合并心衰和快速房顫（房撲） AMI合并心衰但為竇律時(shí)不宜應(yīng)用合并心衰但為竇律時(shí)不宜應(yīng)用 遠(yuǎn)期應(yīng)用較急性期作用明顯，但不改善預(yù)后遠(yuǎn)期應(yīng)用較急性期作用明顯，但不改善預(yù)后心功能不全治療的進(jìn)展朱俊急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰的特殊療法急性左心衰的特殊療法 氣管插管

8、并終末正壓通氣氣管插管并終末正壓通氣: 機(jī)制：防止肺泡塌陷，增加氣體交換，減少間質(zhì)水機(jī)制：防止肺泡塌陷，增加氣體交換，減少間質(zhì)水腫腫 適應(yīng)癥：經(jīng)藥物治療無(wú)效的急性肺水腫，伴有明顯適應(yīng)癥：經(jīng)藥物治療無(wú)效的急性肺水腫，伴有明顯CO2潴留，經(jīng)各種治療后潴留，經(jīng)各種治療后PAWP18mmHg，經(jīng)呼吸器，經(jīng)呼吸器50%氧通氣后氧通氣后PaO260mmHg 終止標(biāo)準(zhǔn)：終止標(biāo)準(zhǔn)：50%O2 2, PEEP=0, PaO, PEEP=0, PaO2 280mmHg; 80mmHg; PAWP18mmHgPAWP18mmHg 不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血

9、量下降，血壓下降血量下降，血壓下降心功能不全治療的進(jìn)展朱俊急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰治療中的一些問(wèn)題急性左心衰的特殊療法急性左心衰的特殊療法 血液濾過(guò)（血液濾過(guò)（CAVH，CVVH）：）： 機(jī)制：體外除去過(guò)多的細(xì)胞外液，降低前負(fù)荷機(jī)制：體外除去過(guò)多的細(xì)胞外液，降低前負(fù)荷 適應(yīng)癥：經(jīng)藥物、適應(yīng)癥：經(jīng)藥物、PEEP或或IABP后后PAWP18mmHg；伴有嚴(yán)重浮腫；稀釋性低鈉；伴有腎功能；伴有嚴(yán)重浮腫；稀釋性低鈉；伴有腎功能不全不全 機(jī)械輔助循環(huán)：機(jī)械輔助循環(huán)： IABP：用于：用于AMI并嚴(yán)重心衰和心源性休克，手術(shù)并嚴(yán)重心衰和心源性休克，手術(shù)后低心排血量后低心排血量 左心輔助泵：當(dāng)左心

10、輔助泵：當(dāng)PAWP18mmHg，CI1.8L/min.kg，平均動(dòng)脈壓，平均動(dòng)脈壓65mmHg時(shí)考慮應(yīng)用時(shí)考慮應(yīng)用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊關(guān)于洋地黃在心衰中的應(yīng)用關(guān)于洋地黃在心衰中的應(yīng)用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊關(guān)于洋地黃在心衰中的應(yīng)用關(guān)于洋地黃在心衰中的應(yīng)用 至今已應(yīng)用至今已應(yīng)用200余年余年 心臟病的病種已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化心臟病的病種已經(jīng)發(fā)生了明顯的變化 洋地黃對(duì)竇性心律的作用不一致，無(wú)法用心率來(lái)判定藥洋地黃對(duì)竇性心律的作用不一致，無(wú)法用心率來(lái)判定藥物有無(wú)作用，而伴有竇性心律的心衰已經(jīng)占了主導(dǎo)地物有無(wú)作用，而伴有竇性心律的心衰已經(jīng)占了主導(dǎo)地位位 已經(jīng)認(rèn)識(shí)到收縮功能不全和舒張功能不全的區(qū)別，

11、有了已經(jīng)認(rèn)識(shí)到收縮功能不全和舒張功能不全的區(qū)別，有了比較可靠的區(qū)別二者的檢測(cè)方法比較可靠的區(qū)別二者的檢測(cè)方法 需要對(duì)洋地黃在竇性心律心衰中的作用進(jìn)行重新評(píng)價(jià)需要對(duì)洋地黃在竇性心律心衰中的作用進(jìn)行重新評(píng)價(jià)心功能不全治療的進(jìn)展朱俊洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（DIGDIG）N Eng J Med 1997;336:525-533N Eng J Med 1997;336:525-533 目的：評(píng)價(jià)地高辛對(duì)竇性心律心衰病人死亡率和發(fā)病率目的：評(píng)價(jià)地高辛對(duì)竇性心律心衰病人死亡率和發(fā)病率的作用的作用 觀察疾病觀察疾病:充血性心力衰竭充血性心力衰竭 設(shè)計(jì)設(shè)計(jì):隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)隨機(jī)，雙

12、盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn) 病人：病人：6800例例LVEF0.45，988例例LVEF0.45，所有病，所有病人都是竇性心律，都有心衰人都是竇性心律，都有心衰 治療：地高辛或安慰劑治療：地高辛或安慰劑 隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)：37個(gè)月（個(gè)月（2858個(gè)月）個(gè)月） 伴隨治療：鼓勵(lì)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑伴隨治療：鼓勵(lì)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑心功能不全治療的進(jìn)展朱俊洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（DIGDIG） 結(jié)果結(jié)果:LVEF0.45組組 事件事件地高辛組地高辛組（%） 安慰劑組安慰劑組（%） p總死亡率總死亡率34.835.10.80心血管死亡率心血管死亡率29.929.5NS心衰惡化死亡心衰惡化死亡11.613.2

13、0.06住院住院64.367.10.006心血管病住院心血管病住院49.954.40.001心衰惡化住院心衰惡化住院26.834.70.001室性心律失常和室性心律失常和猝死猝死4.24.3NS心功能不全治療的進(jìn)展朱俊洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（洋地黃研究組實(shí)驗(yàn)（DIGDIG） 在在LVEF0.45組，二組死亡率相同組，二組死亡率相同 結(jié)論：在心衰（結(jié)論：在心衰（LVEF0.45）中，地高辛使住院率和因）中，地高辛使住院率和因心衰惡化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常心衰惡化住院率降低。死亡率、心肌缺血和心律失常的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)異的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)異 目前的看法：地高辛可以用于收縮功能不全，可用于

14、改目前的看法：地高辛可以用于收縮功能不全，可用于改善癥狀和生活質(zhì)量。不宜用于舒張功能不全善癥狀和生活質(zhì)量。不宜用于舒張功能不全心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物分類(lèi)：分類(lèi)： 擬交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、對(duì)羥苯心胺、擬交感胺：多巴胺、多巴酚丁胺、對(duì)羥苯心胺、吡丁醇、舒喘寧、左旋多巴吡丁醇、舒喘寧、左旋多巴 磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng) 胰高血糖素胰高血糖素 1.6-二磷酸果糖二磷酸果糖心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物擬交感胺擬交感胺

15、機(jī)制：作用于心肌的機(jī)制：作用于心肌的1受體而發(fā)揮正性肌力作受體而發(fā)揮正性肌力作用用 腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素因正腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素因正性速率作用，強(qiáng)烈的血管收縮或血管舒張作用，性速率作用，強(qiáng)烈的血管收縮或血管舒張作用，不利于心衰的治療不利于心衰的治療 心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物擬交感胺擬交感胺 多巴胺：多巴胺： 作用機(jī)制：有劑量依賴(lài)性作用機(jī)制：有劑量依賴(lài)性 指征：各種心衰，包括手術(shù)后低心排血量，但不主指征：各種心衰，包括手術(shù)后低心排血量，但不主張用于急性腎衰無(wú)尿的治療張用于急性腎衰無(wú)尿的治療 用法：根據(jù)指征決定用量，可與硝普鈉

16、，硝酸甘油，用法：根據(jù)指征決定用量，可與硝普鈉，硝酸甘油，氨力農(nóng)，多巴酚丁胺合用氨力農(nóng)，多巴酚丁胺合用劑劑量量作作用用受受體體效效應(yīng)應(yīng)臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用2g/分分.公公斤斤多多巴巴胺胺受受體體腎腎、腸腸系系膜膜血血管管擴(kuò)擴(kuò)張張利利尿尿27g/分分.公公斤斤心心肌肌1 受受體體正正性性肌肌力力作作用用強(qiáng)強(qiáng)心心7g/分分.公公斤斤受受體體外外周周血血管管收收縮縮升升壓壓心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物擬交感胺擬交感胺 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺： 機(jī)制：作用于心肌的機(jī)制：作用于心肌的1受體和受體和受體，無(wú)多巴胺受受體，無(wú)多巴胺受體作用體作用 作用：提高心排血量，減低外周阻

17、力，心率增加作作用：提高心排血量，減低外周阻力，心率增加作用較輕，無(wú)腎動(dòng)脈擴(kuò)張作用用較輕，無(wú)腎動(dòng)脈擴(kuò)張作用 指征：各種心衰，包括手術(shù)后低心排血量指征：各種心衰，包括手術(shù)后低心排血量 用法：用法：2.5g/分分.公斤開(kāi)始，逐漸加量，最大可達(dá)公斤開(kāi)始，逐漸加量，最大可達(dá)15g/分分.公斤，可與多巴胺、硝普鈉、氨力農(nóng)等同用公斤，可與多巴胺、硝普鈉、氨力農(nóng)等同用 副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜長(zhǎng)時(shí)副作用：室性心律失常，加重心肌缺血。不宜長(zhǎng)時(shí)間使用間使用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物擬交感胺擬交感胺 其他其他1受體興奮劑受體興奮劑 對(duì)羥苯心安：靜脈對(duì)羥苯心安：

18、靜脈15 g/分分.公斤，口服公斤，口服30200 g/日日 吡丁醇：口服吡丁醇：口服20mg tid 舒喘寧：口服舒喘寧：口服48mg tid 間羥舒喘寧：口服間羥舒喘寧：口服2.55mg tid 左旋多巴：左旋多巴：0.25 tid，同時(shí)服用，同時(shí)服用Vit B6 10mg tid 以上藥物均無(wú)確切的療效和副作用評(píng)價(jià)，目前已基本不以上藥物均無(wú)確切的療效和副作用評(píng)價(jià)，目前已基本不用用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 作用機(jī)制：抑制細(xì)胞膜上的磷酸二酯酶作用機(jī)制：抑制細(xì)胞膜上的磷酸二酯酶F-III，cAMP降降解減少，解減少， cA

19、MP增加，心肌內(nèi)鈣內(nèi)流增加而產(chǎn)生正性增加，心肌內(nèi)鈣內(nèi)流增加而產(chǎn)生正性肌力作用肌力作用 氨力農(nóng)：氨力農(nóng)： 作用：心臟：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，對(duì)作用：心臟：正性肌力作用，降低心肌氧耗量，對(duì)心率、心電圖無(wú)影響。血管：直接擴(kuò)張作用心率、心電圖無(wú)影響。血管：直接擴(kuò)張作用 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：PAWP，CO。SVR，PVR，右房壓右房壓，血壓輕度，血壓輕度。作用在用藥后。作用在用藥后120分鐘最明顯分鐘最明顯心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)：氨力農(nóng)： 指征：各種心衰，包括術(shù)后低心排血量指征：各種心衰，包括術(shù)后低心排

20、血量 用法：負(fù)荷量：用法：負(fù)荷量：0.51.0mg/kg iv 維持量：維持量：510 g/min.kg 無(wú)口服制劑無(wú)口服制劑 副作用：少數(shù)病人有低血壓，室性心律失常，長(zhǎng)期副作用：少數(shù)病人有低血壓，室性心律失常，長(zhǎng)期用血小板減少用血小板減少心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)：第二代產(chǎn)品米力農(nóng)：第二代產(chǎn)品 作用：與氨力農(nóng)相似。作用比氨力農(nóng)強(qiáng)作用：與氨力農(nóng)相似。作用比氨力農(nóng)強(qiáng)1520倍，倍，半衰期僅半衰期僅2小時(shí)小時(shí) 血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：與氨力農(nóng)相似，心率輕度上升，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)：與氨力農(nóng)相似，心率輕度上升，作用在用藥后作用在用藥后

21、15分鐘最明顯分鐘最明顯 指征：同氨力農(nóng)指征：同氨力農(nóng) 用法：負(fù)荷量：用法：負(fù)荷量：2575 g/kg iv 維持量：維持量：0.3750.75 g/min.kg iv 有口服制劑，但目前已不提倡使用有口服制劑，但目前已不提倡使用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊PROMISE N Eng J Med 1991;325:1468-1475N Eng J Med 1991;325:1468-1475 目的：評(píng)價(jià)米力農(nóng)在嚴(yán)重慢性心衰病人中對(duì)生目的：評(píng)價(jià)米力農(nóng)在嚴(yán)重慢性心衰病人中對(duì)生存的作用存的作用 觀察疾?。撼溲孕牧λソ哂^察疾?。撼溲孕牧λソ?設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安

22、慰劑對(duì)照、多中心試驗(yàn) 病人：病人：1088例慢性心衰病人，心功能例慢性心衰病人，心功能級(jí)，級(jí)，LVEF0.35 隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)：1天天20月，平均月，平均6.1月月 治療：米力農(nóng)治療：米力農(nóng)10mg qid或安慰劑或安慰劑心功能不全治療的進(jìn)展朱俊PROMISE 結(jié)果結(jié)果 總死亡率：米力農(nóng)組總死亡率：米力農(nóng)組30%，安慰劑組，安慰劑組24%，米力農(nóng)，米力農(nóng)使死亡率增加使死亡率增加28%（p=0.038） 米力農(nóng)組心臟病死亡率增加米力農(nóng)組心臟病死亡率增加34%（p=0.016） 米力農(nóng)組住院明顯多于安慰劑組（米力農(nóng)組住院明顯多于安慰劑組（44% vs 39%，p=0.041） 任何亞組分析中均未見(jiàn)到米

23、力農(nóng)對(duì)生存有有益作用任何亞組分析中均未見(jiàn)到米力農(nóng)對(duì)生存有有益作用 米力農(nóng)組心血管副作用（低血壓，暈厥等）明顯多米力農(nóng)組心血管副作用（低血壓，暈厥等）明顯多于安慰劑組（于安慰劑組（8% vs 3.8%， p=0.002），在），在級(jí)心功級(jí)心功能者副作用明顯多于安慰劑組能者副作用明顯多于安慰劑組 結(jié)論：長(zhǎng)期米力農(nóng)治療增加嚴(yán)重心衰病人的死亡率和發(fā)結(jié)論：長(zhǎng)期米力農(nóng)治療增加嚴(yán)重心衰病人的死亡率和發(fā)病率病率心功能不全治療的進(jìn)展朱俊非洋地黃正性肌力藥物非洋地黃正性肌力藥物 目前應(yīng)用情況：目前應(yīng)用情況： 僅使用擬交感藥物和磷酸二酯酶抑制僅使用擬交感藥物和磷酸二酯酶抑制劑劑 僅使用靜脈制劑僅使用靜脈制劑 僅用于

24、急性心衰或慢性心衰的短期治僅用于急性心衰或慢性心衰的短期治療療 一般不作為首選，在利尿，血管擴(kuò)張一般不作為首選，在利尿，血管擴(kuò)張劑，洋地黃的基礎(chǔ)上使用劑，洋地黃的基礎(chǔ)上使用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 機(jī)制：機(jī)制： 抑制抑制Ag I轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成Ag II，抑制緩激肽的降解，增加前，抑制緩激肽的降解，增加前列環(huán)素的水平。效應(yīng)為擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，列環(huán)素的水平。效應(yīng)為擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟的前后負(fù)荷減輕心臟的前后負(fù)荷 抑制抑制Ag II的不利作用：如局部組織

25、的纖維化，促進(jìn)的不利作用：如局部組織的纖維化，促進(jìn)細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡 減少醛固酮的分泌，改善水鈉潴留，長(zhǎng)期應(yīng)用有利減少醛固酮的分泌，改善水鈉潴留，長(zhǎng)期應(yīng)用有利尿作用，減少醛固酮受體所致的小動(dòng)脈收縮作用尿作用，減少醛固酮受體所致的小動(dòng)脈收縮作用 有助于糾正心衰患者的低血鉀，低血鎂，降低心律有助于糾正心衰患者的低血鉀，低血鎂，降低心律失常的發(fā)生率失常的發(fā)生率 抑制局部組織的抑制局部組織的RAS系統(tǒng)，可使肥厚的心肌回縮，系統(tǒng)，可使肥厚的心肌回縮，防止心室構(gòu)型重塑防止心室構(gòu)型重塑 抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平 長(zhǎng)期應(yīng)用可穩(wěn)定血管結(jié)構(gòu)，改善內(nèi)皮功能，降低循長(zhǎng)期應(yīng)用可

26、穩(wěn)定血管結(jié)構(gòu)，改善內(nèi)皮功能，降低循環(huán)內(nèi)皮素和其他血管收縮物質(zhì)的水平環(huán)內(nèi)皮素和其他血管收縮物質(zhì)的水平心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 ACEI在心肌梗死后應(yīng)用的裨益：在心肌梗死后應(yīng)用的裨益： LVEDP下降，改善內(nèi)膜下灌注下降，改善內(nèi)膜下灌注 影響冠脈張力，減少缺血事件影響冠脈張力，減少缺血事件 冠脈壁增厚減慢冠脈壁增厚減慢 抑制膠原的早期增長(zhǎng)，減少構(gòu)型重塑抑制膠原的早期增長(zhǎng)，減少構(gòu)型重塑心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用早期的臨床試驗(yàn)早期的臨床試驗(yàn) CONSENSUS I (N Eng J Med 1987;

27、316:1429-1435N Eng J Med 1987;316:1429-1435 ) 253例心功能例心功能級(jí)病人，隨機(jī)應(yīng)用依那普利或安慰級(jí)病人，隨機(jī)應(yīng)用依那普利或安慰劑，隨訪(fǎng)劑，隨訪(fǎng)188天天 用藥組總死亡率下降用藥組總死亡率下降27%（39.4% vs 54.0%，p=0.003） V-HeFT II （N Eng J Med 1991;325:303-310N Eng J Med 1991;325:303-310) 804例病人，隨機(jī)應(yīng)用依那普利或消心痛加肼苯達(dá)例病人，隨機(jī)應(yīng)用依那普利或消心痛加肼苯達(dá)嗪，隨訪(fǎng)嗪，隨訪(fǎng)2年年 依那普利組總死亡率下降依那普利組總死亡率下降28%（18%

28、 vs 25%， p=0.016）心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用早期的臨床試驗(yàn)早期的臨床試驗(yàn) SOLVD（N Eng J Med 1992;327:685-691N Eng J Med 1992;327:685-691) 2569例病人，用依那普利（例病人，用依那普利（10mg bid）或）或安慰劑，隨訪(fǎng)安慰劑，隨訪(fǎng)41.4月月 用藥組總死亡率下降用藥組總死亡率下降16%（35.2% vs 39.7%， p=0.0036） 心血管死亡下降心血管死亡下降18%（p=0.002），心衰死），心衰死亡下降亡下降26%（p0.0001） 因心衰死亡因心衰死

29、亡+住院減少住院減少40%心功能不全治療的進(jìn)展朱俊SAVE N Eng J Med 1992;327:669-677N Eng J Med 1992;327:669-677 目的：觀察開(kāi)博通是否降低心肌梗死后伴左室目的：觀察開(kāi)博通是否降低心肌梗死后伴左室功能不全病人的死亡率和發(fā)病率功能不全病人的死亡率和發(fā)病率 病人：病人：2231例急性心肌梗死例急性心肌梗死316天病人，天病人，LVEF0.40，無(wú)活動(dòng)心肌缺血和明顯心衰癥狀，無(wú)活動(dòng)心肌缺血和明顯心衰癥狀 隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)：2460月，平均月，平均42月月 治療：開(kāi)博通治療：開(kāi)博通12.5mg tid開(kāi)始，逐漸加至開(kāi)始，逐漸加至50mg tid，或安

30、慰劑。病人可以接受溶栓、阿司匹林，或安慰劑。病人可以接受溶栓、阿司匹林或或-阻滯劑阻滯劑心功能不全治療的進(jìn)展朱俊SAVE 結(jié)果：結(jié)果： 用藥組總死亡率下降用藥組總死亡率下降19%（20% vs 25%， p=0.019） 用藥組心血管死亡降低用藥組心血管死亡降低21%（p=0.014） 用藥組心衰死亡降低用藥組心衰死亡降低36%（p=0.032） 對(duì)洋地黃和利尿劑無(wú)效的心衰用藥組減少對(duì)洋地黃和利尿劑無(wú)效的心衰用藥組減少37%（p0.001） 用藥組再梗死降低用藥組再梗死降低25%（11.9% vs 15.2%， p=0.015） 結(jié)論：在急性心肌梗死后無(wú)癥狀的左室功能不全者中，結(jié)論：在急性心肌

31、梗死后無(wú)癥狀的左室功能不全者中，不論病人是否接受溶栓、不論病人是否接受溶栓、-阻滯劑或阿司匹林，長(zhǎng)期阻滯劑或阿司匹林，長(zhǎng)期開(kāi)博通治療死亡率及發(fā)病率均較低開(kāi)博通治療死亡率及發(fā)病率均較低心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 CONSENSUS II試驗(yàn)得出陰性結(jié)果：試驗(yàn)得出陰性結(jié)果： 6090例急性心肌梗死者隨機(jī)用依那普利或例急性心肌梗死者隨機(jī)用依那普利或安慰劑，隨訪(fǎng)安慰劑，隨訪(fǎng)6個(gè)月個(gè)月 試驗(yàn)提前結(jié)束試驗(yàn)提前結(jié)束 總死亡率用藥組總死亡率用藥組10.2%，安慰劑組，安慰劑組9.4%（p=0.26） 因心衰死亡者用藥組因心衰死亡者用藥組4.3%，安慰劑組，安慰

32、劑組3.4% 因心衰加重需換藥者用藥組達(dá)因心衰加重需換藥者用藥組達(dá)30%，低血，低血壓副作用明顯高于安慰劑組壓副作用明顯高于安慰劑組心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 其他試驗(yàn)結(jié)果其他試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)名稱(chēng)試驗(yàn)名稱(chēng)觀察疾病觀察疾病觀察藥物觀察藥物終點(diǎn)終點(diǎn)結(jié)果結(jié)果AIREAMI+CHFRamipril總死亡率總死亡率27%GISSI-3AMILisinopril總死亡率總死亡率12%SMILEAMIZofenopril總死亡率總死亡率+嚴(yán)嚴(yán)重心衰重心衰29%TRACEAMI 后心衰后心衰Tradolapril總死亡率總死亡率22%心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶

33、抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 目前應(yīng)用狀況：目前應(yīng)用狀況： 適用于所有左室收縮功能不全，不論有無(wú)適用于所有左室收縮功能不全，不論有無(wú)癥狀癥狀 適用于舒張功能不全（特別是高血壓所致適用于舒張功能不全（特別是高血壓所致者）者） 特別適用于交感活性高和特別適用于交感活性高和Ag II水平高者水平高者 應(yīng)與利尿劑合用應(yīng)與利尿劑合用 強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用的效益強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期應(yīng)用的效益心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用 注意的問(wèn)題：注意的問(wèn)題： 低血壓的不良作用。應(yīng)調(diào)整利尿劑和其他低血壓的不良作用。應(yīng)調(diào)整利尿劑和其他血管擴(kuò)張劑的劑量，盡量不要減少血管擴(kuò)張劑的劑

34、量，盡量不要減少ACEI的劑的劑量量 不要用于單純瓣膜狹窄性疾病不要用于單純瓣膜狹窄性疾病 腎功能損害。輕度穩(wěn)定的腎功能損害。輕度穩(wěn)定的Cr，可在嚴(yán)密觀，可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥察下繼續(xù)用藥 咳嗽發(fā)生率咳嗽發(fā)生率20%，5%需停藥需停藥心功能不全治療的進(jìn)展朱俊血管緊張素受體拮抗劑與心衰血管緊張素受體拮抗劑與心衰 在動(dòng)物和心衰病人中，在動(dòng)物和心衰病人中，AT1受體拮抗劑產(chǎn)生的血受體拮抗劑產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)與ACEI相似相似 無(wú)緩激肽增加的作用，但在心衰中是有利還是無(wú)緩激肽增加的作用，但在心衰中是有利還是不利不詳不利不詳 避免了某些避免了某些ACEI類(lèi)藥物的副作用，特別是咳嗽類(lèi)藥物的

35、副作用，特別是咳嗽 對(duì)部分藥物進(jìn)行了治療心衰的試驗(yàn)，結(jié)果不完對(duì)部分藥物進(jìn)行了治療心衰的試驗(yàn)，結(jié)果不完全一致全一致心功能不全治療的進(jìn)展朱俊ELITE 1 Lancet 1997;349:747-752Lancet 1997;349:747-752 比較洛沙坦和開(kāi)博通在老年心衰病人中的療效和安全性比較洛沙坦和開(kāi)博通在老年心衰病人中的療效和安全性 722例例65歲以上心衰病人，隨機(jī)接受洛沙坦或開(kāi)博通歲以上心衰病人，隨機(jī)接受洛沙坦或開(kāi)博通 洛沙坦組總死亡率明顯低于開(kāi)博通組（洛沙坦組總死亡率明顯低于開(kāi)博通組（4.8% vs 8.7%， p=0.035） 洛沙坦明顯減少總住院率（洛沙坦明顯減少總住院率（2

36、2.2% vs 29.7%， p=0.014） 因不良反應(yīng)停藥者洛沙坦組明顯少，無(wú)因咳嗽停藥者因不良反應(yīng)停藥者洛沙坦組明顯少，無(wú)因咳嗽停藥者 心功能改善和猝死率二組相似心功能改善和猝死率二組相似 本試驗(yàn)的初級(jí)終點(diǎn)不是總死亡率；洛沙坦減少死亡本試驗(yàn)的初級(jí)終點(diǎn)不是總死亡率；洛沙坦減少死亡+心心衰的作用只有統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢(shì)意義（衰的作用只有統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢(shì)意義（p=0.075）心功能不全治療的進(jìn)展朱俊ELITE 2 Lancet 2000Lancet 2000；355:1568-9355:1568-9 目的是目的是證實(shí)在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性證實(shí)在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否優(yōu)于開(kāi)

37、博通方面是否優(yōu)于開(kāi)博通 3152例例60歲以上，心功能歲以上，心功能級(jí)病人，級(jí)病人，LVEF0.40，隨機(jī)接受洛沙坦或開(kāi)博通。平均隨訪(fǎng)隨機(jī)接受洛沙坦或開(kāi)博通。平均隨訪(fǎng)555天天 總死亡率二組無(wú)異（總死亡率二組無(wú)異（11.7% vs 10.4%， p=NS） 猝死或心臟驟停二組無(wú)異（猝死或心臟驟停二組無(wú)異（9.0% vs 7.3%） 洛沙坦組因副作用停藥者明顯少于開(kāi)博通組（洛沙坦組因副作用停藥者明顯少于開(kāi)博通組（9.7% vs 14.4%， p0.001），咳嗽明顯少于開(kāi)博通（），咳嗽明顯少于開(kāi)博通（0.3% vs 2.7%）心功能不全治療的進(jìn)展朱俊Val-HeFT 待發(fā)表待發(fā)表 目的：接受常規(guī)

38、治療（目的：接受常規(guī)治療（ACEI，利尿劑，利尿劑，-阻滯劑）基阻滯劑）基礎(chǔ)上加用血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦，與安慰劑比礎(chǔ)上加用血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦，與安慰劑比較在降低心衰患者死亡率、病殘率及癥狀、體征和生較在降低心衰患者死亡率、病殘率及癥狀、體征和生活質(zhì)量方面的差異活質(zhì)量方面的差異 病人：病人：5010例，在例，在16個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家300個(gè)臨床中心隨訪(fǎng)個(gè)臨床中心隨訪(fǎng)27個(gè)月。個(gè)月。其中其中93%接受接受ACEI治療治療 結(jié)果：結(jié)果： 纈沙坦組死亡纈沙坦組死亡+病殘率較安慰劑組下降病殘率較安慰劑組下降13.3%（28.8% vs 32.1%，p=0.009） 纈沙坦明顯減少心衰住院率達(dá)纈沙

39、坦明顯減少心衰住院率達(dá)27.5%（13.9% vs 18.5%， p=0.00001） 纈沙坦明顯改善患者的生活質(zhì)量，延緩心衰的進(jìn)展，纈沙坦明顯改善患者的生活質(zhì)量，延緩心衰的進(jìn)展，明顯改善明顯改善NYHA分級(jí)分級(jí)心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用心衰時(shí)醛固酮拮抗劑的應(yīng)用：心衰時(shí)醛固酮拮抗劑的應(yīng)用： 心衰時(shí)醛固酮的不利作用心衰時(shí)醛固酮的不利作用 鈉潴留鈉潴留 鉀、鎂缺失鉀、鎂缺失 心肌膠原增生心肌膠原增生 心室肥厚心室肥厚 心肌去甲腎上腺素釋放心肌去甲腎上腺素釋放 內(nèi)皮功能異常內(nèi)皮功能異常 HDL-C下降下降心功能不全治療的進(jìn)展朱俊轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的

40、應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心衰中的應(yīng)用心衰時(shí)醛固酮拮抗劑的應(yīng)用：心衰時(shí)醛固酮拮抗劑的應(yīng)用： 應(yīng)用應(yīng)用ACEI時(shí)可發(fā)生醛固酮時(shí)可發(fā)生醛固酮“逃逸逃逸”現(xiàn)象：現(xiàn)象： 非非Ag II依賴(lài)依賴(lài) 可能的影響因素：促腎上腺皮質(zhì)激素、心可能的影響因素：促腎上腺皮質(zhì)激素、心房利鈉肽、血鉀、房利鈉肽、血鉀、HDL降低降低 使用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可能有益使用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可能有益 經(jīng)過(guò)初步試驗(yàn)，即使小劑量螺旋內(nèi)酯也能產(chǎn)生經(jīng)過(guò)初步試驗(yàn)，即使小劑量螺旋內(nèi)酯也能產(chǎn)生作用（作用（25mg/日）日）心功能不全治療的進(jìn)展朱俊RALES N Engl J Med 1999 ;341:709-717N Engl J Med 19

41、99 ;341:709-717 1663例嚴(yán)重心衰病人，例嚴(yán)重心衰病人，LVEF0.35。病人均使。病人均使用用ACEI、襻利尿劑，多數(shù)使用洋地黃、襻利尿劑，多數(shù)使用洋地黃 治療：隨機(jī)使用安體舒通（治療：隨機(jī)使用安體舒通（25mg qd）或安慰劑）或安慰劑 觀察終點(diǎn)：總死亡率觀察終點(diǎn)：總死亡率 隨訪(fǎng)時(shí)間：隨訪(fǎng)時(shí)間：24個(gè)月個(gè)月 試驗(yàn)提前結(jié)束試驗(yàn)提前結(jié)束心功能不全治療的進(jìn)展朱俊RALES N Engl J Med 1999 ;341:709-717 結(jié)果：結(jié)果： 用藥組總死亡率（包括疾病逐漸進(jìn)展死亡和猝死）用藥組總死亡率（包括疾病逐漸進(jìn)展死亡和猝死）下降下降30%（35% vs 46%， p0.

42、001） 因心衰惡化住院用藥組下降因心衰惡化住院用藥組下降35% 用藥組用藥組NYHA分級(jí)明顯改善分級(jí)明顯改善 男性乳房增生或乳房疼痛用藥組男性乳房增生或乳房疼痛用藥組10% 高血鉀發(fā)生率二組無(wú)異高血鉀發(fā)生率二組無(wú)異 結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯結(jié)論：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑螺旋內(nèi)酯可減少?lài)?yán)重心衰病人的發(fā)病率和死亡率可減少?lài)?yán)重心衰病人的發(fā)病率和死亡率心功能不全治療的進(jìn)展朱俊-阻滯劑在心衰中的應(yīng)用阻滯劑在心衰中的應(yīng)用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊-阻滯劑治療心衰的機(jī)制阻滯劑治療心衰的機(jī)制 心衰時(shí)，交感張力增高，心衰時(shí)，交感張力增高，-受體密度下調(diào)，受體密度下調(diào)，心肌內(nèi)源兒

43、茶酚胺合成減少。心肌內(nèi)源兒茶酚胺合成減少。-阻滯劑阻滯劑可逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程可逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程心功能不全治療的進(jìn)展朱俊心衰患者與健康人心衰患者與健康人 1 、 2密度比較密度比較 1 健康人心衰患者* * * P0.05 * * P=NS 2受體密度（f mol/mg)Bristow et al 1990心功能不全治療的進(jìn)展朱俊-阻滯劑治療心衰的機(jī)制阻滯劑治療心衰的機(jī)制 -阻滯劑可減慢心率，保證充盈阻滯劑可減慢心率，保證充盈 -阻滯劑可降低心肌氧耗量，使缺血改善阻滯劑可降低心肌氧耗量，使缺血改善 -阻滯劑有降壓作用，可用于高血壓合并阻滯劑有降壓作用，可用于高血壓合并心衰心衰 -阻滯劑有一定抗心律失常作用

44、阻滯劑有一定抗心律失常作用心功能不全治療的進(jìn)展朱俊-阻滯劑治療心衰的機(jī)制阻滯劑治療心衰的機(jī)制 心衰時(shí)，交感張力增高，可激活心衰時(shí)，交感張力增高，可激活RAS系統(tǒng)，系統(tǒng)，產(chǎn)生不利作用。產(chǎn)生不利作用。-阻滯劑可逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程阻滯劑可逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程 -阻滯劑可改善舒張功能阻滯劑可改善舒張功能心功能不全治療的進(jìn)展朱俊-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況WaagsteinWaagstein于于1975年第一次報(bào)告在年第一次報(bào)告在7例病人中普例病人中普萘洛爾靜注改善心衰的癥狀萘洛爾靜注改善心衰的癥狀 Ikram于于1981年第一次進(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn)?zāi)甑谝淮芜M(jìn)行了雙盲交叉試驗(yàn),觀觀察擴(kuò)張性

45、心肌病中察擴(kuò)張性心肌病中-阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn)阻滯劑治療的經(jīng)驗(yàn) 80年代初，在年代初，在B-HAT試驗(yàn)中，首次觀察到急性試驗(yàn)中，首次觀察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛爾可減少死亡率和猝死率率和猝死率心功能不全治療的進(jìn)展朱俊B-HAT試驗(yàn)試驗(yàn)?zāi)康模杭毙孕募」Ｈ蟪Ｒ?guī)服用普萘洛爾目的：急性心肌梗塞后常規(guī)服用普萘洛爾 是否可明顯降低死亡率是否可明顯降低死亡率方法：方法：3837例心肌梗塞后例心肌梗塞后5-21天隨機(jī)分為天隨機(jī)分為 普萘洛爾組和安慰劑組普萘洛爾組和安慰劑組隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)：27個(gè)月個(gè)月治療：治療：普萘洛爾劑量：普萘洛爾劑量：180-240mg/日日心功

46、能不全治療的進(jìn)展朱俊B-HAT試驗(yàn)試驗(yàn)總死總死亡率亡率 (%)冠心病冠心病死亡率死亡率 (%)猝死發(fā)猝死發(fā) 生率生率 (%)心衰組心衰組總死亡總死亡率率(%) 無(wú)心衰無(wú)心衰 組總死組總死亡率亡率(%)心衰組心衰組猝死率猝死率 (%)普萘普萘洛爾洛爾7.26.23.313.35.95.5安慰劑安慰劑9.88.54.618.47.810.4 結(jié)論：新近心肌梗塞病人無(wú)結(jié)論：新近心肌梗塞病人無(wú)-阻滯禁忌者阻滯禁忌者 推薦使用普萘洛爾至少三年推薦使用普萘洛爾至少三年結(jié)果結(jié)果心功能不全治療的進(jìn)展朱俊MDC Lancet 1993;342:1441-1446Lancet 1993;342:1441-1446

47、第一個(gè)關(guān)于第一個(gè)關(guān)于-阻滯劑的隨機(jī)雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心阻滯劑的隨機(jī)雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)試驗(yàn)病人：病人：383例擴(kuò)張型心肌病例擴(kuò)張型心肌病治療：美托洛爾治療：美托洛爾5mg bid開(kāi)始，逐漸加至開(kāi)始，逐漸加至100150mg/日，日，或安慰劑或安慰劑結(jié)果：結(jié)果： 初級(jí)終點(diǎn)（死亡初級(jí)終點(diǎn)（死亡+心臟移植）治療組較安慰劑組降心臟移植）治療組較安慰劑組降低低34%（p=0.058） 二組死亡率相差不大（二組死亡率相差不大（10% vs11.9%） 治療組治療組LVEF明顯增加，生活質(zhì)量明顯改善明顯增加，生活質(zhì)量明顯改善結(jié)論：美托洛爾可被很好耐受，可改善癥狀和心功能，結(jié)論：美托洛爾可被很好耐

48、受，可改善癥狀和心功能，但不降低死亡率但不降低死亡率心功能不全治療的進(jìn)展朱俊-受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況受體阻滯劑在心衰中的應(yīng)用情況先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新先后有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、布新洛爾等進(jìn)行過(guò)臨床試驗(yàn)洛爾等進(jìn)行過(guò)臨床試驗(yàn) 對(duì)死亡率的影響不一對(duì)死亡率的影響不一 大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)大多數(shù)試驗(yàn)證實(shí)-阻滯劑可減少心衰病人猝死阻滯劑可減少心衰病人猝死心功能不全治療的進(jìn)展朱俊心衰病人應(yīng)用心衰病人應(yīng)用-受體阻滯劑受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果多中心臨床試驗(yàn)中死亡率結(jié)果藥物試驗(yàn)N(%)安慰劑N(%)-阻滯劑pRR美多心安 MDC21/189（11.1） 23/194（11.

49、8） 0.69NA MERIT-HF217/2001(10.8)145/1990(7.3)0.00620.66(0.53-0.81)比索洛爾 CIBIS-I67/321(20.9)53/320(16.5)0.22NA CIBIS-II228/1320(17.3)156/1327(11.7)0.00010.66(0.54-0.81)卡維地洛 ANZ26/207(12.5)20/208(9.7)NS0.76(0.42-1.36) US 卡維地洛31/398(7.8)22/696(3.2)0.0010.35(0.20-0.61)合計(jì)590/4436(13.3)419/4735(8.8)0.00010

50、.67(0.57-0.76)心功能不全治療的進(jìn)展朱俊-受體阻滯劑受體阻滯劑多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率多中心臨床試驗(yàn)中猝死的發(fā)生率 藥物試驗(yàn) N(%) 安慰劑 N(%) -阻滯劑 p RR 美多心安 MDC 12/189（6.3） 18/194（9.3） 0.36 NA MERIT-HF 132/2001（6.6） 79/1990（3.9） 0.0002 0.59（0.45-0.78） 比索洛爾 CIBIS-I 17/321（5.3） 15/320（4.9） NS NA CIBIS-II 83/1320（6.3） 48/1327（3.6） 0.0011 0.56（0.39-0.80） 卡維地洛

51、 ANZ 11/207（5.3） 10/208（4.8） NS 0.90（0.38-2.11） US卡維地洛 15/398（3.8） 12/696（1.7） 0.05 0.48（0.0-0.98） 合合計(jì)計(jì) 271/4436（6.1） 181/4735（3.8） 0.001 0.62（0.47-0.77） 心功能不全治療的進(jìn)展朱俊 1995年以來(lái)，已有年以來(lái)，已有5個(gè)大系列隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，個(gè)大系列隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究， 有有4個(gè)在美國(guó)，個(gè)在美國(guó)，1個(gè)在澳大利亞個(gè)在澳大利亞-新西蘭，評(píng)價(jià)了卡維地洛新西蘭，評(píng)價(jià)了卡維地洛 對(duì)對(duì)1500名心衰患者治療名心衰患者治療618個(gè)月的療效。大多數(shù)患者在

52、個(gè)月的療效。大多數(shù)患者在 接受了利尿劑、接受了利尿劑、ACEI和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛，和地高辛的基礎(chǔ)上使用卡維地洛， 均取得顯著療效均取得顯著療效卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn)卡維地洛治療心衰的臨床試驗(yàn)心功能不全治療的進(jìn)展朱俊卡維地洛心衰試驗(yàn)卡維地洛心衰試驗(yàn) N Eng J Med 1996;334:1349-1355N Eng J Med 1996;334:1349-1355觀察疾?。撼溲孕牧λソ哂^察疾病：充血性心力衰竭 目的：評(píng)價(jià)卡維地洛在慢性心衰病人中對(duì)生存目的：評(píng)價(jià)卡維地洛在慢性心衰病人中對(duì)生存和住院的影響和住院的影響 設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰

53、劑對(duì)照，多中心試驗(yàn) 病人：病人：1094例，應(yīng)用利尿劑、例，應(yīng)用利尿劑、ACEI2月，心衰月，心衰癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)3月，月，LVEF0.35 隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)：6個(gè)月個(gè)月 治療：卡維地洛治療：卡維地洛6.25mg bid開(kāi)始，開(kāi)始，12.550mg bid或安慰劑或安慰劑心功能不全治療的進(jìn)展朱俊卡維地洛心衰試驗(yàn)卡維地洛心衰試驗(yàn)結(jié)果：結(jié)果： 開(kāi)放期開(kāi)放期5.6%因副作用退出因副作用退出 總死亡率安慰劑組總死亡率安慰劑組7.8%，卡組，卡組3.2%，降低，降低65%（p0.001） 心衰死亡安慰劑組心衰死亡安慰劑組3.3%，卡組，卡組0.7% 猝死安慰劑組猝死安慰劑組3.8%，卡組，卡組1.7% 住院安

54、慰劑組住院安慰劑組19.6%，卡組，卡組14.1%，減少，減少27%（p=0.036） 死亡死亡+住院安慰劑組住院安慰劑組24.6%，卡組，卡組15.8%，降低，降低38%（p0.001） 結(jié)論：在接受地高辛、利尿劑和結(jié)論：在接受地高辛、利尿劑和ACEI的心衰病人中，的心衰病人中，卡維地洛減少死亡的危險(xiǎn)和因心血管原因的住院卡維地洛減少死亡的危險(xiǎn)和因心血管原因的住院心功能不全治療的進(jìn)展朱俊 新近的新近的受體阻滯劑評(píng)價(jià)生存試驗(yàn)（受體阻滯劑評(píng)價(jià)生存試驗(yàn)（BEST）并未觀察到）并未觀察到受體阻滯劑受體阻滯劑 布新洛爾對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者降低死亡率有效，布新洛爾對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能與布新

55、洛爾（和美托洛爾及卡維地洛不同）有內(nèi)在擬可能與布新洛爾（和美托洛爾及卡維地洛不同）有內(nèi)在擬交感活性作用有關(guān)交感活性作用有關(guān) 在在MERITHF研究中，研究中，NYHA IV級(jí)心衰患者的病死率雖然級(jí)心衰患者的病死率雖然在美托洛爾組顯著低于安慰劑組（在美托洛爾組顯著低于安慰劑組（15.9對(duì)對(duì)21.1），但死亡），但死亡和住院率的綜合終點(diǎn)在美托洛爾組卻和住院率的綜合終點(diǎn)在美托洛爾組卻 比安慰劑組更高（比安慰劑組更高（47.8對(duì)對(duì)43.4） 受體阻滯劑治療嚴(yán)重心衰的療效尚不肯定受體阻滯劑治療嚴(yán)重心衰的療效尚不肯定-阻滯劑治療嚴(yán)重心衰阻滯劑治療嚴(yán)重心衰心功能不全治療的進(jìn)展朱俊COPERNICUS觀察疾病

56、：觀察疾?。簢?yán)重心力衰竭嚴(yán)重心力衰竭目的：觀察卡維地洛在嚴(yán)重心衰病人中的作用目的：觀察卡維地洛在嚴(yán)重心衰病人中的作用設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，多中心試驗(yàn)病人：病人：缺血和非缺血性嚴(yán)重心力衰竭（缺血和非缺血性嚴(yán)重心力衰竭（NYHA IV級(jí)，級(jí)，LVEF 0.25）患者）患者2289例，隨機(jī)分成卡維地洛組例，隨機(jī)分成卡維地洛組（n=1156）和安慰劑組（）和安慰劑組（n=1133）隨訪(fǎng)：隨訪(fǎng)：29個(gè)月個(gè)月治療：治療：卡維地洛卡維地洛 起始劑量為起始劑量為3.125mg Bid，每?jī)芍軇┝?，每?jī)芍軇┝考颖吨良颖吨?.25mg Bid,12.5mg Bid,

57、或若能耐受直至目的劑或若能耐受直至目的劑量量25mg Bid心功能不全治療的進(jìn)展朱俊COPERNICUS結(jié)果：結(jié)果： 死亡率：死亡率：安慰劑組病死率為安慰劑組病死率為18.5，卡維地洛組為，卡維地洛組為11.4，降低，降低35（P 0.0002） 1000例嚴(yán)重心衰患者接受卡維地洛治療例嚴(yán)重心衰患者接受卡維地洛治療3年，可挽救年，可挽救200例患者的生命例患者的生命 亞組分析結(jié)果一致，特別是對(duì)一極高危亞組（亞組分析結(jié)果一致，特別是對(duì)一極高危亞組（LVEF 0.15，多次住院）患者，卡維地洛也同樣有效，多次住院）患者，卡維地洛也同樣有效 獨(dú)立的資料安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)建議該研究于獨(dú)立的資料安全監(jiān)測(cè)委員

58、會(huì)建議該研究于2000年年3月月提前結(jié)束提前結(jié)束 結(jié)論：卡維地洛可明顯降低嚴(yán)重心衰病人的死亡率。建結(jié)論：卡維地洛可明顯降低嚴(yán)重心衰病人的死亡率。建議所有心衰病人都應(yīng)試用議所有心衰病人都應(yīng)試用-阻滯劑，且劑量應(yīng)達(dá)到本阻滯劑，且劑量應(yīng)達(dá)到本試驗(yàn)的目標(biāo)試驗(yàn)的目標(biāo)心功能不全治療的進(jìn)展朱俊 - -受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)癥受體阻滯劑治療心衰的適應(yīng)癥 所有因左心室收縮功能障礙造成的所有因左心室收縮功能障礙造成的 心衰患者，如果沒(méi)有心衰患者，如果沒(méi)有用藥禁忌或不能耐受藥物治療，都應(yīng)該接受用藥禁忌或不能耐受藥物治療，都應(yīng)該接受 受體阻滯劑受體阻滯劑 (另加另加ACE抑制劑抑制劑)的治療的治療可用于舒張功能不全

59、可用于舒張功能不全 8085% 心衰患者可以接受心衰患者可以接受 受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療心功能不全治療的進(jìn)展朱俊心衰時(shí)應(yīng)用心衰時(shí)應(yīng)用 - -受體阻滯劑的注意事項(xiàng)受體阻滯劑的注意事項(xiàng) 在利尿劑在利尿劑 ，ACEACE抑制劑（洋地黃）的基礎(chǔ)上使用抑制劑（洋地黃）的基礎(chǔ)上使用 選擇選擇具有脂溶性和具有脂溶性和-受體阻滯作用而無(wú)內(nèi)源性擬交感受體阻滯作用而無(wú)內(nèi)源性擬交感作用者作用者 從小劑量開(kāi)始，逐漸加至靶劑量從小劑量開(kāi)始，逐漸加至靶劑量 在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上堅(jiān)持治療，要有長(zhǎng)期打算在病人能夠耐受的基礎(chǔ)上堅(jiān)持治療，要有長(zhǎng)期打算。 用用-阻滯劑后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的問(wèn)題阻滯劑后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的問(wèn)題心功能不全

60、治療的進(jìn)展朱俊心功能不全與心律失常心功能不全與心律失常心功能不全治療的進(jìn)展朱俊心功能不全與心律失常心功能不全與心律失常 美國(guó)美國(guó)300萬(wàn)心衰患者，死亡率萬(wàn)心衰患者，死亡率20萬(wàn)萬(wàn)/年，其中年，其中40%為猝死為猝死 心功能不全時(shí)復(fù)雜室性心律失常的發(fā)生率很高心功能不全時(shí)復(fù)雜室性心律失常的發(fā)生率很高 復(fù)雜心律失常是心衰患者的獨(dú)立死亡預(yù)告因子復(fù)雜心律失常是心衰患者的獨(dú)立死亡預(yù)告因子作作 者者復(fù)復(fù) 雜雜 室室 早早室室 速速P a c k u6 0 9 0 %4 0 6 0 %F r a n c is8 7 %5 4 %M e in e r ig8 2 %4 0 %心功能不全治療的進(jìn)展朱俊心功能不全與