肝硬化病人的護理查房

1、2015年年7月月2疾病介紹護理程序內(nèi)容病例導(dǎo)入健康教育3 一種由不同病因引起的慢性、進行性、一種由不同病因引起的慢性、進行性、 彌漫性彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征節(jié)形成為特征 臨床以臨床以肝功能損害和門靜脈高壓肝功能損害和門靜脈高壓為主要為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。4營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙藥物中毒藥物中毒血吸蟲病血吸蟲病代謝障礙代謝障礙循環(huán)障礙循環(huán)障礙膽汁淤積膽汁淤積慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化

2、我國最常見我國最常見5各種病因反各種病因反復(fù)作用肝臟復(fù)作用肝臟肝肝細胞變性、壞死，纖維細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生支架塌陷，結(jié)締組織增生將將肝小葉重新分肝小葉重新分割形成假小割形成假小葉葉再生結(jié)節(jié)形成再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝硬化肝功能減退肝功能減退 門靜脈高壓門靜脈高壓6代償期代償期2失代償期失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退肝功能減退門靜脈高壓門靜脈高壓7（一）肝功能代償期（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常8（二）（二）肝功失代償期肝功失代償期1.肝功能減退肝功能減退（1）全身癥狀

3、：全身癥狀： 肝病面容（2）消化道癥狀消化道癥狀 食欲減退 消瘦消瘦乏力乏力肝病病容肝病病容厭食厭食黃疸黃疸9（二）（二）肝功失代償期肝功失代償期1.肝功能減退肝功能減退 （3）出血、貧血：出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛細血管脆性增加有關(guān)營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進出出血血貧貧血血胃腸道紫癜胃腸道紫癜10（二）（二）肝功失代償期肝功失代償期1.肝功能減退肝功能減退（4）內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素 11（1）脾大、脾功能亢進脾大、脾功能亢進：全血細胞減少全血細胞減少RBCWBCPC2.2.門脈高壓癥門脈高壓

4、癥12（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開放側(cè)支循環(huán)的建立與開放食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴張13（3 3）腹水：是最突出的腹水：是最突出的臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)腹水、臍疝形成腹水、臍疝形成蛙腹蛙腹行走困難行走困難呼吸困難呼吸困難臍疝、胸水臍疝、胸水14 患者，馬某某，男，61歲，農(nóng)民。 因“反復(fù)腹脹、胸悶7年余再發(fā)加重3天”于2015年7月20日，由門診擬診為“乙肝、肝硬化腹水、肝Ca晚期”入住我科。 病例導(dǎo)入15健健康康史史心理心理社會社會狀況狀況身體身體狀況狀況（一）（一）護護 理理 評評 估估實實驗驗室室檢檢查查病史；用藥史16 體檢：體檢： 入院時：T：36.3 P：100

5、 R：20 Bp：12078mmHg 消瘦，神清精神差，舌紅少苔脈弦，面色晦暗，口唇發(fā)紺，語言低微，形體消瘦，腹部脹大，可視腹壁靜脈曲張，腹部移動性濁音叩診（+），肝肋下未及，脾肋下可及1cm，質(zhì)軟，邊緣圓滑。雙下肢輕度水腫，全身皮膚黏膜及鞏膜輕微黃染。兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腸鳴音減弱。 腹脹，脅痛，納差，失眠，大便軟，2-3日1次，無異味，小便量少色黃，最近體重稍有減輕。 病例導(dǎo)入17 病例導(dǎo)入現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治，并診斷為“雙下肢靜脈曲張”，在診治期間發(fā)現(xiàn)肝功能異常，進一步檢查發(fā)現(xiàn)患有“乙肝、肝硬化、肝Ca”，并做進一步治療及化療（具體不詳）

6、，治療效果不佳后出院，來至本院服用中藥治療。先后七年間多次在本院治療，多好轉(zhuǎn)（具體不詳）。既往史：既往史：平素體弱。乙型肝炎、肝Ca、肝硬化病史7年余，雙下肢靜脈曲張病史7年余。過敏史：過敏史：無食物及藥物過敏史。心理和社會支持情況：心理和社會支持情況：患者神清，精神低迷，社會支持情況一般，擔心治療效果。自理能力評分自理能力評分：85分 壓瘡評分壓瘡評分：5分 跌倒評分跌倒評分：15分18 病例導(dǎo)入實驗室檢查：實驗室檢查：2015-07-20查：生化全套示：生化全套示：總膽紅素53.1umol/L，直接膽紅素24.9umol/L，間接膽紅素28.2umol/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白44

7、.8g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53.9U/L，甘油三酯0.31mmol/L，乙肝表面抗原（+）；血常規(guī)示：血常規(guī)示：白細胞3.04*109/L,中性粒細胞1.93*109/L,紅細胞2.68*1012/L尿常規(guī)示：尿常規(guī)示：尿蛋白（+-），尿隱血+3，尿膽原+3；腹部彩超示：腹部彩超示：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化） 2.門靜脈高壓伴門靜脈內(nèi)較 高回聲區(qū)（栓塞） 3.膽結(jié)石 4.脾腫大 5.腹水大量頭顱頭顱CTCT示：示：腦退變?nèi)仄荆喝仄荆簝煞渭y理增粗心電圖示：心電圖示：正常竇性心律，心室率102次/分，低電壓，T波改變。19中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證20（二）（二）護理診斷護理診斷1 1、營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)

8、失調(diào)：低于機體需要量。與肝功能減退 引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2 2、體液過多體液過多: :與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3 3、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病21（三）（三）護理護理目標目標1.病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。3.監(jiān)測各項指征，病人無并發(fā)癥的發(fā)生。 22（四）（四）護理措施護理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 （1)1)飲食護理飲食護理：原則：原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化 能量來源：以碳水化合物為主，

9、戒除煙酒，避免刺激性食物 蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉） 血氨升高時限制或禁食蛋白質(zhì)，選擇植物蛋白 維生素：多食蔬菜、水果，如：西紅柿、柑橘等富含VitC 限制水鈉：水：1000ml/天 鈉每天500800mg 氯化鈉1.22.0g少食用高鈉食品：咸肉、醬油、醬菜、含鈉味精、罐頭食品 多食用低鈉食品：糧谷類、瓜茄類、水果等 可添加檸檬汁、食醋等改善食品調(diào)味 ，增加食欲。 23咸肉咸肉罐頭罐頭醬油含含鈉鈉味味精精24 避免損傷曲張靜脈： 應(yīng)食菜泥、肉末等軟食。 禁忌：硬屑、魚刺、甲殼、粗糟糠皮、油炸食品。 進食方式：少食多餐、細嚼慢咽、食團光滑。 藥物：片劑磨成粉狀，水沖

10、服。 避免引起腹壓突然升高的動作，如用力排便（2）營養(yǎng)支持：2015-07-23 靜脈滴注人體白蛋白10g 2015-07-26 靜脈滴注人體白蛋白10g（3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進食量，體重和實驗室檢查有關(guān)指標的變化。252.體液過多體液過多（1）體位：多臥床休息，抬高下肢減輕水腫。 大量腹水可取半臥位，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：如激烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入（4）用藥護理：使用利尿劑時，特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。 分別于07-22、07-26、07-28 靜

11、脈推注 50%GS20ml+速尿40mg （5）病情觀察：觀察腹水和水腫的消長，測腹圍、體重、生命體征 觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生263.3.用藥護理用藥護理靜脈滴注靜脈滴注： 頭孢替安4.0g+0.9%NS200ml qd抗炎抗感染；清開靈30ml+5%GS200ml qd清熱解毒；還原型谷光甘肽1.8g+5%GS200ml qd護肝降酶口服藥物：口服藥物： 利尿消腫：速尿2#bid；安體舒通2#bid抗病毒護肝；拉米夫定100mg qd，水飛薊賓3# tid中藥一日一劑：中藥一日一劑：益氣養(yǎng)陰，破瘀除結(jié)，清熱解毒，利水消腫擬方如下：單位：g西洋參30 熟地黃10 當歸30 白芍10 川穹10 莪

12、術(shù)30 鱉甲30 郁金10 葛根30 全蝎18 蜈蚣6 白花蛇舌草30 半枝蓮30 重樓10 黃芪60 防己10 澤瀉30 豬苓20 車前子30 枳殼20274.4.皮膚護理皮膚護理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強的沐浴液和皂類。沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：維生素C28（五）（五）護理護理評價評價1.病人能自己選擇符合飲食治療計劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。2.能陳述減輕水鈉潴留的有關(guān)措施，正確測量和記錄出入量和腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕。3.病人未發(fā)生潛在

13、并發(fā)癥。29 2015-07-29：復(fù)查血總膽紅素55.2umol/L直接膽紅素27.9umol/L間接膽紅素27.3umol/L白蛋白28.1g/L，球蛋白46.7g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶34.0U/L，甘油三酯0.31mmol/L乙肝表面抗原（+）30其他護理診斷其他護理診斷1.活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)3.有感染的危險：與機體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)4.焦慮：與擔心疾病預(yù)后、經(jīng)濟負擔有關(guān)311、疾病知識指導(dǎo)、疾病知識指導(dǎo)心理調(diào)適：樹立信心，保持愉快心情飲食調(diào)理：遵循飲食治療原則和計劃，忌酒煙預(yù)防感染：注意保暖和個人衛(wèi)生2、休息與活動休息與活動 睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律 視病情適當活動，以不加重疲勞感和其他癥狀為度。323、用藥指導(dǎo)、用藥指導(dǎo) 避免