愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表

1、附件2：愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表標(biāo) 準(zhǔn)具體指標(biāo)內(nèi) 容檢查方法責(zé)任科室一、制訂保護(hù)嬰兒健康和安全的有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)傳達(dá)到全體醫(yī)護(hù)人員。（20分）（一）建立愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。（10分）1、領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）牽頭組織，由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦?？啤罕？?、健康教育科、營養(yǎng)科等主任組成，職責(zé)分工明確。（4分）聽取領(lǐng)導(dǎo)小組、技術(shù)指導(dǎo)小組和職能科室愛嬰醫(yī)院工作情況匯報(bào)，查閱相關(guān)文件。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2、技術(shù)指導(dǎo)小組由產(chǎn)科、兒科/新生兒科、乳腺科、護(hù)理部、婦保科、兒?？啤⒏腥究?、健康教育科、營養(yǎng)科專家及護(hù)士長組成，職責(zé)分工明確。（3分）3

2、、有愛嬰醫(yī)院年度工作計(jì)劃、總結(jié)、督導(dǎo)檢查記錄和改進(jìn)措施。（3分）查閱年度工作計(jì)劃、工作記錄、相關(guān)會(huì)議記錄等資料以及歸檔情況。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部（二）有本院制訂的母乳喂養(yǎng)、新生兒安全的具體規(guī)定。（10分）1、本院制訂的具體規(guī)定應(yīng)與who促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措施、國際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度保持一致。（3分）巡查愛嬰醫(yī)院工作氛圍和“母乳喂養(yǎng)規(guī)定”張貼情況；巡查院區(qū)內(nèi)是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標(biāo)識(shí)；詢問孕產(chǎn)婦是否有醫(yī)護(hù)人員向她推薦過母乳代用品。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部產(chǎn)科兒科宣教科2、在產(chǎn)科、兒科和保健科的門診、病區(qū)、候診區(qū)和公共區(qū)域展示規(guī)定內(nèi)容。

3、（3分）3、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）4、將住院期間純母乳喂養(yǎng)率和非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理體系，納入產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任目標(biāo)體系。（4分）查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員崗位責(zé)任指標(biāo)；查閱產(chǎn)科、兒科病程和護(hù)理記錄。產(chǎn)科兒科二、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的管理和技術(shù)培訓(xùn)。（10分）（一）每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)至少一次。（6分）1、每年對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員開展形式不同的母乳喂養(yǎng)政策和知識(shí)的培訓(xùn)。（2分）查閱培訓(xùn)方案、培訓(xùn)材料和培訓(xùn)記錄。科教科2、利用崗前教育，對(duì)新參加工作人員進(jìn)行不少于8小時(shí)的母乳喂養(yǎng)政策

4、和知識(shí)、技術(shù)培訓(xùn)。（2分）3、每年對(duì)產(chǎn)科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)的復(fù)訓(xùn)，時(shí)間不少于3小時(shí)。（2分）觀摩了解相關(guān)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)情況?？平炭疲ǘ?0%以上的產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確回答80%以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)問題。（4分）1、產(chǎn)科、兒科醫(yī)護(hù)人員能夠正確掌握母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能。（2分）抽取部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識(shí)、技能進(jìn)行考核。產(chǎn)科兒科2、母乳代用品銷售管理辦法。（1分）3、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功的十項(xiàng)措施。（1分）三、將有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。（10分）（一）通過多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能。（6分）1、通過產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)

5、科病房等途徑，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能教育。（2分）詢問醫(yī)護(hù)人員如何開展母乳喂養(yǎng)宣教工作。產(chǎn)科兒科2、住院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能宣教。（2分）3、孕婦學(xué)校有固定場地，具備必要的設(shè)施設(shè)備、宣傳資料、培訓(xùn)教材和課程安排。（2分）查看孕婦學(xué)?，F(xiàn)場，應(yīng)有場地、有設(shè)施、有專人負(fù)責(zé)，課表公布于眾；查閱年度授課記錄。產(chǎn)科（二）100%的孕產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教，80%以上的孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問題中的7個(gè)。（4分）1、母乳喂養(yǎng)宣教知識(shí)要點(diǎn)：（1）母乳喂養(yǎng)的好處；（2）什么是純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；（3）分娩后皮膚早接觸、早開奶的重要性；（4

6、）24小時(shí)母嬰同室的重要性；（5）產(chǎn)婦喂奶的姿勢(shì)和嬰兒含接姿勢(shì)；（6）按需哺乳的重要性；（7）如何保證產(chǎn)婦有充足的乳汁；（8）特殊情況如艾滋病、病毒性肝炎等的母乳喂養(yǎng)；（9）產(chǎn)婦上班后如何堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)場詢問和電話回訪一定數(shù)量的孕產(chǎn)婦（各占50%）在產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)科病房等處獲得母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技能情況。產(chǎn)科四、幫助產(chǎn)婦在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（10分）（一）90%以上的新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘。（2分）1、正常新生兒1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮。在皮膚接觸時(shí)，母嬰應(yīng)有目光交流，并注意新生兒保暖。（1分）詢問產(chǎn)婦（包括

7、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦）是否在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行過母嬰皮膚接觸、早吸吮及持續(xù)時(shí)間。產(chǎn)科隨機(jī)抽查一定數(shù)量的醫(yī)療文書，查看早接觸和早吸吮情況。產(chǎn)科2、留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。（1分）詢問產(chǎn)婦有關(guān)情況。產(chǎn)科（二）促進(jìn)自然分娩，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率逐年降低。（8分）1、做好宣教，促進(jìn)自然分娩，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)。（6分）查閱剖宮產(chǎn)登記記錄或分娩登記本，近3年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率是否實(shí)現(xiàn)逐年降低。產(chǎn)科2、制訂降低剖宮產(chǎn)制度和措施。（2分）查看相關(guān)文件，詢問醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦制度落實(shí)情況。產(chǎn)科五、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何哺乳，以及保持良好泌乳。（10分）（一）產(chǎn)科、兒科/新生兒科、保健科的全體醫(yī)護(hù)人員具備指導(dǎo)哺乳的能

8、力。（6分）1、將母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)納入常規(guī)護(hù)理工作程序，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（2分）查閱工作規(guī)范或制度。產(chǎn)科兒科2、醫(yī)護(hù)人員通過示范和指導(dǎo)，教會(huì)產(chǎn)婦哺乳體位、新生兒含接姿勢(shì)、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（2分）觀看醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳體位和擠奶的實(shí)際操作。產(chǎn)科兒科3、母嬰分離的產(chǎn)婦，分娩后6小時(shí)內(nèi)開始擠奶，每3小時(shí)擠一次奶，每次擠奶持續(xù)2030分鐘，每天不少于8次，注意夜間擠奶。（2分）詢問母嬰分離的產(chǎn)婦是否掌握保持泌乳知識(shí)及擠奶方法。產(chǎn)科兒科（二）80%以上產(chǎn)婦掌握正確的哺乳和泌乳方法。（4分）1、產(chǎn)婦掌握正確的哺乳技能，如哺乳體位、新生兒含接姿勢(shì)、擠奶/吸奶方法、泌乳方法。（4分）詢問

9、產(chǎn)婦接受哺乳知識(shí)宣教情況；檢查產(chǎn)婦的哺乳體位及含接姿勢(shì)，檢查產(chǎn)婦是否有乳頭皸裂或乳房腫脹。產(chǎn)科六、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。（10分）（一）除有醫(yī)學(xué)指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養(yǎng)。（10分）1、為產(chǎn)婦提供個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)。（2分）詢問母親產(chǎn)后是否接受過母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，是否給新生兒吃過母乳外的食品或飲料。產(chǎn)科2、有醫(yī)學(xué)指征的新生兒，需要添加配方奶時(shí)，應(yīng)遵循醫(yī)囑。在醫(yī)療文書中要記錄醫(yī)學(xué)指征，以及使用配方奶的數(shù)量和次數(shù)。（2分）檢查有醫(yī)學(xué)指征添加奶粉的新生兒醫(yī)療文書是否有醫(yī)生醫(yī)囑及病程記錄。產(chǎn)科兒科3、混合喂養(yǎng)新生兒可用乳旁加奶或使用小勺

10、、奶杯加奶。（2分）詢問混合喂養(yǎng)的產(chǎn)婦如何加奶。產(chǎn)科兒科4、制訂母乳代用品配置和使用管理制度，設(shè)置規(guī)范的配奶區(qū)，配制配方奶必須在配奶區(qū)完成，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔配制。（4分）查閱相關(guān)制度；查看配奶區(qū)是否干凈整潔，是否做到現(xiàn)配現(xiàn)用，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。產(chǎn)科兒科5、醫(yī)院所需奶粉應(yīng)從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產(chǎn)經(jīng)營單位的饋贈(zèng)和贊助。（一票否決）查看醫(yī)院購買奶粉的購物小票和發(fā)票。產(chǎn)科兒科七、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。（10分）（一）除有醫(yī)學(xué)指征的母嬰分離外，產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過1小時(shí)。（10分）1、取消嬰兒室，在產(chǎn)科病房設(shè)置嬰兒床，減少母嬰分離時(shí)間。（3分

11、）查看產(chǎn)科病房設(shè)置，并詢問產(chǎn)婦與新生兒分離的時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)是否超過一小時(shí)。產(chǎn)科2、新生兒洗澡及治療時(shí)間每天不超過一小時(shí)。（1分）產(chǎn)科兒科3、母嬰分離要有醫(yī)學(xué)指征。（1分）查閱一定數(shù)量的母嬰分離醫(yī)療文書記錄。產(chǎn)科兒科4、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員具備新生兒疾病早期癥狀的識(shí)別能力。（5分）詢問產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員是否接受過相關(guān)培訓(xùn)，查閱培訓(xùn)記錄。產(chǎn)科八、鼓勵(lì)按需哺乳。（3分）（一）新生兒喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒有限制，每天有效吸吮次數(shù)應(yīng)不少于8次（包括夜間哺乳）。（3分）1、產(chǎn)科、兒科、保健科的醫(yī)護(hù)人員了解按需喂養(yǎng)的意義，使產(chǎn)婦了解按需哺乳的重要性和方法。（2分）（1）只要新生兒饑餓或產(chǎn)婦奶脹就可哺乳新生兒；（2）喂

12、奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒有限制。詢問醫(yī)護(hù)人員是否知道按需哺乳的重要性和方法；詢問產(chǎn)婦能否識(shí)別新生兒饑餓的征象。產(chǎn)科兒科2、加強(qiáng)對(duì)剖宮產(chǎn)母親的護(hù)理和母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)。（1分）產(chǎn)科九、不要給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。（5分）（一）在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。（5分）1、讓產(chǎn)婦了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。（2分）詢問產(chǎn)婦是否讓嬰兒用過奶瓶和安慰奶嘴。產(chǎn)科兒科2、鼓勵(lì)乳頭條件不好的產(chǎn)婦建立信心并幫助其解決困難。（1分）產(chǎn)科兒科3、有醫(yī)學(xué)指征需要加奶的新生兒，使用小杯、小碗或乳旁加奶。（1分）巡視病房是否有奶瓶、奶嘴。產(chǎn)科兒科4、需要人工喂養(yǎng)的新生兒，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由醫(yī)院提供并管理。（1分）產(chǎn)科兒科十、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，將出院的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)給這些組織，并提供后續(xù)服務(wù)。（12分）（一）幫助社區(qū)建立母乳喂養(yǎng)支持組織，并開展人員培訓(xùn)。（3分）1、向社區(qū)母乳喂養(yǎng)支持組織提供培訓(xùn)等技術(shù)支持。查閱培訓(xùn)記錄。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部科教科（二）配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好產(chǎn)婦、嬰兒出院后母嬰保健服務(wù)工作。（2分）1、結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，通過一定方式把即將出院產(chǎn)婦信息轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。查閱相關(guān)記錄。產(chǎn)科（三）愛嬰醫(yī)院應(yīng)建立母乳喂