內(nèi)鏡下Savary擴張器擴張治療食管賁門狹窄臨床觀察

1、內(nèi)鏡下savary擴張器擴張治療食管賁門狹窄臨床觀察鄒紹靜劉仕鵬汪忠紅(通訊作者)賈華鋒袁開勝程如煥(洪澤縣人民醫(yī)院 江蘇 淮安223100)【摘要】目的：探討內(nèi)鏡引導savary擴張器擴張治療食管賁門狹窄的臨床 療效。方法：對98例食管賁門狹窄患者行內(nèi)鏡引導下savary擴張器擴張治療。 結(jié)果：98例患者中共行132次擴張。有效率98% (96/98)0治療前狹窄管徑直 徑(4.93±0.11)mm,擴張術(shù)后(12.73±0.05)mm,治療后狹窄部位宜 徑顯著大于術(shù)前(t二74.529,p二0.000)。術(shù)后發(fā)牛上消化道出血1例，穿孔1例，經(jīng) 內(nèi)

2、科保守治療治愈。結(jié)論：內(nèi)鏡引導savary擴張辭擴張治療食管賁門狹窄安全 有效，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】 savary擴張器；擴張術(shù)；食管賁門狹窄【中圖分類號】r571【文獻標識碼】a【文章編號】2095-1752 (2016) 17-0188-02clinical observation of endoscope-guided savary bougie dilatation for esophageal and cardiac stricture zou shaojing,liu shipeng zhonghongjia hafe ngyuan kaisheng, che ng ruhua

3、 n.departme nt of gastroenterology of hong ze county people’s hospital,hongze jangsu,223100, p.r. china【abstract 】objective to study the clinical effect of endoscope-guided savary bougie dilatation for esophageal and cardiac stricture. methods 98 patients with esophageal and cardiac strict

4、ure were treated with endoscope-guided savary bougie dilatation results 132 times of savary bougie dilatation were performed for 98 patients, the resp onse rate was 98%(96/98), the d iff ere nee betweet the diameter (4.93±0.11) mm of esophageal and cardiac stricture before dilatation and

5、the diameter (12.73±0.05) mm of esophageal and cardiac stricture after dilatation was statisticassy sign訐icant(t =74.529 , p =0.000). after dilatation, one casewas found upper gastrointestinal bleeding and one case was found digestive tract perforation, 2 cases were cured through conserva

6、tive treatment. conclusion savary bougie dilatation is a safe and efficient procedure in treating the esophageal and cardiac stricture.【key words savary bougie; dilatation; esophageal and cardiac stricture食管賁門狹窄是常見的食管賁門疾病的并發(fā)癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為咽下困 難，進食受阻，消瘦明顯，生活質(zhì)量很差，甚至危及患者生命。我院自2008年 開展在內(nèi)鏡引導下savary擴張器擴張治療食管賁

7、門狹窄，取得較好效果，現(xiàn)報 告如下。1 資料與方法1.1 一般資料本組98例患者中男67例，女31例，年齡2382歲，中位年齡56歲，病 史1月12年。其中術(shù)后吻合口狹窄92例，腫瘤狹窄2例，化學燒傷狹窄1例， 賁門失弛緩癥1例，放療后食管狹窄2例。依進食梗阻癥狀和做餐造影測量結(jié)果， 將狹窄程度分為(1)輕度狹窄:進普食困難，狹窄管徑510mm； (2)中度狹窄:進 半流質(zhì)食物困難，狹窄管徑在35mm；重度狹窄:進流食困難,管徑<3mmlo 本組病例中輕度狹窄15例(15.3%),中度狹窄62例(63.3%),重度狹窄21例(21.4%)。1.2器械選擇常州賀利氏微創(chuàng)醫(yī)療器械有限

8、公司savary擴張器一套(直徑分別為0.5cm, 0.7cm, 0.9cm, 1.1cm, 1.3cm, 1.5cm),全長 85cm,配套帶橄欖頭引導 鋼絲和奧林巴斯公司電子胃鏡一套。1.3擴張前準備術(shù)前測量血壓，查心肺功能，并行稀鎖食管透視、攝片，了解狹窄部位、范 圍及程度。將患者疼痛的自我忍耐程度分為iv度。i度：有疼痛感覺；ii度：疼 痛明顯；iii度：疼痛劇烈，可以忍受。iv度：疼痛劇烈，不能忍受2。擴張吋 一般選擇1度iii度較安全，術(shù)前與患者用手語約定。擴張前12h禁食，術(shù)前 15min肌注鹽酸布桂嗪loomg地西泮10mg山萇君堿10mg,以減少消化道分 泌物，并起到鎮(zhèn)靜止痛

9、作用。1.4操作方法觀察血壓、心率及血氧飽和度無異常，病人取左側(cè)臥位，經(jīng)口放入胃鏡，觀 察確認吻合口狹窄部位和程度，將引導鋼絲經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入狹窄入口至遠端 20cm以上，固定導絲，緩慢退出內(nèi)鏡，選擇適當?shù)臄U張器，并在擴張器尖端部 涂以潤滑止痛膠，在導絲引導下根據(jù)狹窄程度選擇不同型號擴張器逐級進行擴張, 擴張器通過狹窄部后留置5min,直到術(shù)者感擴張器通過阻力很人，或患者疼痛 難忍，或換至最大號(1.5cm)擴張器u寸，即可停止擴張，將引導鋼絲與擴張器一并 取出再插入胃鏡觀察狹窄部擴張情況及有無活動性出血。1.5擴張后輔助治療術(shù)后即給予服用消腫止痛口服液(生理鹽水250ml, 32萬u慶大霉素

10、，2% 利多卡因20ml,地塞米松20mg), 30ml/次，連續(xù)用3天。給予常規(guī)全身支持和 對癥治療?；颊呓邮苁中g(shù)4h后可以進食流質(zhì)無刺激性溫涼飲食，手術(shù)2d后可以 進食固體食物。術(shù)后1周內(nèi)行上消化道鎖餐造影或內(nèi)鏡復(fù)查。如果狹窄處口徑 <0.8cm,再次行擴張治療。6周后判定擴張效果。1.6療效判定根據(jù)狹窄口直徑增加與自覺癥狀改善情況分為：顯效：管腔直徑>1.2cm, 吞咽困難消失；有效：管腔直徑0.61.2cm,吞咽困難癥狀緩解；無效：管腔直 徑<0.6cm,吞咽困難癥狀無改善。2 結(jié)果98例患者中共行132次擴張，13例行2次擴張術(shù)，6例施行了

11、3次以上擴 張其余均1次治療。內(nèi)鏡治療6周后食管鎖餐造影和內(nèi)鏡復(fù)查判斷治療效果，顯 效83例，占84.7%,有效13例，占13.3%,無效2例，占2%,有效率98%。治 療前狹窄管徑均小于1.0cm,平均直徑(4.93±0.11)mm,擴張術(shù)后平均 (12.73±0.05)mm,治療后狹窄部位直徑顯著人于術(shù)前(p二0.000, t二74.529)。2例無效的患者屬于惡性腫瘤引起的狹窄，給與放置記憶合金支架治療。擴張完成后，內(nèi)鏡復(fù)查狹窄段損傷情況和遠端上消化道有無病變。如發(fā)生狹 窄段滲血，可以給予凝血酶或去甲腎上腺素等噴灑，觀察無活動性出血后再退鏡。

12、本組病人在擴張過程中部分病人感狹窄部位脹痛，但可以忍受，部分病人術(shù)后感 胸骨后疼痛，經(jīng)治療后消失；術(shù)后發(fā)生上消化道岀血1例，經(jīng)禁食，止血、補液 治療后岀血停止；穿孔1例，經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓和腸外營養(yǎng)支持治療1周后， 電子胃鏡復(fù)查穿孔裂口愈合，未采用外科手術(shù)治療。3 討論食管賁門狹窄的原因很多，術(shù)后狹窄、化學燒傷、賁門失弛緩等原因引起者， 稱為良性狹窄；惡性腫瘤引起的狹窄稱為惡性狹窄。食管賁門狹窄的治療可采用 手術(shù)治療和非手術(shù)治療，既往手術(shù)治療損傷大，風險高，多不易被患者及家屬所 接受，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療已逐漸被內(nèi)鏡介入治療所代替，內(nèi)鏡介入 治療創(chuàng)傷小，風險低，應(yīng)用廣泛。食管賁門狹窄

13、內(nèi)鏡下治療方法較多3,國內(nèi) 外開展的有savary擴張器、氣囊擴張、高頻電切、激光燒灼等。其原理為強力 擴張狹窄環(huán)周的纖維組織或肌肉組織，使局部擴張，引起狹窄部一處或幾處的撕 裂，使管腔擴大，擴張后我們常常觀察到局部有縱行撕裂。采用savary擴張器進行擴張可使局部瘢痕松解，狹窄部撕裂，達到解除或 緩解狹窄的目的，已成為治療食管賁門狹窄首選手段之一4。savary擴張器由帶 有橄欖頭的導絲引導，安全，操作簡單。只要導引進入吻合口以下1520cm以 上就可以由小到大把各種型號的擴張器送過狹窄口達到擴張效果；最大直徑可擴 至 1.5cm o食管賁門狹窄中有相當一部分患者為食管和（或）賁門術(shù)后瘢痕攣

14、縮引起，引 起吻合口狹窄的原因主要系術(shù)后修復(fù)過程中吻合口纖維組織過度增生，致疤痕組 織形成及粘連。擴張成功的關(guān)鍵是把導絲置入狹窄段以下。對高位吻合口狹窄、 吻合口成角畸形的患者，因為導絲導入困難，造成穿孔的機會增加，我們列為擴 張禁忌；對于重度狹窄病人吻合口上方食管高度擴張，食物潴留，狹窄的吻合口 因炎癥水腫更加縮小，導絲進入困難，我們在擴張的食管上端置胃管減壓，水腫 消退后再行操作；擴張器的擴張端12cm長逐漸變細的引導部分，對做全胃切 除或殘胃較小的術(shù)后吻合口狹窄不能達到有效的擴張直徑，我們應(yīng)用許孝新等 的方法，將savary擴張器的對端削成3cm長的鈍圓頭，以此端進行擴張，取得 了良好的

15、治療效果；對于腫瘤復(fù)發(fā)的患者或吻合口潰瘍、炎癥明顯，不易擴至最 大，一般不宜超過3根擴張器，防止發(fā)生出血和穿孔。我們-例擴張后穿孔患者 有吻合口潰瘍。對于賁門失遲緩癥患者，savary擴張器治療有效，但效果不明顯，易復(fù)發(fā)， 我們治療的兩例患者擴張次數(shù)均大于3次。我們分析擴張器最大直徑1.5cm,不 能有效撕裂食管下端和賁門部肌肉，造成反復(fù)復(fù)發(fā)，我們建議擴張后置入可冋收 記憶合金支架。一般認為savary擴張器擴張術(shù)無嚴重并發(fā)癥，我們遇到上消化道大出血1 例，為賁門癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)，擴張后胃鏡進入觀察狹窄段滲血，做了凝血酶噴 灑，無再出血后退鏡，術(shù)后當晚出現(xiàn)嘔血，經(jīng)輸血、補液治療出血停止。發(fā)生吻 合口穿孔1例，經(jīng)禁食水，持續(xù)胃腸減壓，給予抗生素預(yù)防感染，腸外營養(yǎng)支持 治療，7天后后內(nèi)鏡復(fù)查吻合口愈合。我們建議在內(nèi)鏡擴張治療吋，應(yīng)盡量避免 穿孔和消化道大出血，對于狹窄段炎癥明顯、潰瘍患者減少擴張根數(shù)，增加擴張 次數(shù)，減少并發(fā)癥。同吋擴張術(shù)僅解決患者的進食問題，多數(shù)狹窄患者同時食管 炎，胃炎等，須行綜合治療以提高擴張術(shù)的遠期療效。【參考文獻】1王國裕，黃優(yōu)華，孫軍等帶囊導管擴張術(shù)治療上消化道狹窄124例療效 分析卩南京醫(yī)科大學學報，2002:76.靳雁食道癌患者行內(nèi)鏡下球囊擴張與支架置入術(shù)的護理卩當代醫(yī)學（學 術(shù)版），2008:123-124.3