院感科工作總結(jié)

1、2015 年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和領(lǐng)導(dǎo)下，我科根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 、 消毒隔離技術(shù)規(guī)范 、 醫(yī)療廢物管理辦法要求，落實并實施醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強醫(yī)院重點部門、重點科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及感染病例的監(jiān)測，存在問題嚴(yán)格監(jiān)督檢查并督促及時整改，加強手衛(wèi)生管理及醫(yī)務(wù)人員院感相關(guān)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，通過醫(yī)院感染管理科專職人員、其他職能部門和臨床各科室的共同參與和努力，完成了醫(yī)院感染管理的工作計劃和質(zhì)量目標(biāo)，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)總結(jié)如下。一、加強醫(yī)院感染管理組織建設(shè)按照醫(yī)院感染管理辦法的要求， 醫(yī)院院長為醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，科主任是科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。醫(yī)院感染

2、管理實行院科兩級管理。1、根據(jù)中層干部的變動及時調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員，明確職責(zé)，每季度召開一次會議，討論解決醫(yī)院感染管理中存在的問題。2、科室成立醫(yī)院感染管理小組, 小組成員由組長、 副組長、 監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成，監(jiān)控醫(yī)生或監(jiān)控護(hù)士每月根據(jù)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對科室院感質(zhì)量進(jìn)行檢查并將存在問題反饋給組長， 組長根據(jù)本月科室院感存在問題組織開科會議并培訓(xùn)。3、加強醫(yī)院感染管理科的建設(shè)，配備院感科專職人員。醫(yī)院感染管理科制定了2015 年醫(yī)院感染管理工作計劃及醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計劃并組織實施，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價各科醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，及時反饋，落實整改，確

3、保醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量。4、加強對醫(yī)院感染管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)工作能力。 2015 年醫(yī)院先后安排醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院感染管理重點科室如手術(shù)室、檢驗科、供應(yīng)室、新生兒科、產(chǎn)科等專業(yè)技術(shù)人員外出學(xué)習(xí)2 次，提升了管理人員和專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)工作能力。5、為了激勵各科醫(yī)務(wù)人員對工作的積極性，保證院感工作的有效執(zhí)行，確?？剖以焊匈|(zhì)量得到提高，本年度我科根據(jù)“織金縣婦幼保健院院感監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士工作績效考核方案”協(xié)同分管院長每月對科室院感監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士進(jìn)行考核，對于考核合格者給予200 元/ 月績效獎勵，根據(jù)“織金縣婦幼保健院醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及獎懲辦法”每季度對院感質(zhì)量

4、考核與手衛(wèi)生考核平均分獲第一的科室給予績效獎勵1000 元。二、開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)16 次、考核 5 次，確保醫(yī)務(wù)人員掌握本崗位醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及要求1、2015 年對全院醫(yī)務(wù)人員分期、分批進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)12 次、考試2 次，培訓(xùn)內(nèi)容有： “國家手衛(wèi)生、安全注射行動計劃解讀，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及案例分析，醫(yī)院感染質(zhì)量控制現(xiàn)場檢查方案，常見消毒劑的臨床應(yīng)用，醫(yī)療機構(gòu)消毒滅菌的基本原則及要點，高壓蒸汽滅菌的操作及監(jiān)測，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)，硬式內(nèi)鏡的清洗保養(yǎng)，手術(shù)器械清洗流程及要點，cssd 如何應(yīng)對特殊病原體， 低溫等離子滅菌技術(shù)， 壓力容器的使用與維護(hù)” 。2、對來院進(jìn)修及新進(jìn)醫(yī)護(hù)

5、人員進(jìn)行院感知識培訓(xùn)3 次，培訓(xùn)內(nèi)容為：“什么是醫(yī)院感染？，手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物分類管理，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)危害與防護(hù)等知識培訓(xùn)”，消毒技術(shù)規(guī)范考試1 次，院感相關(guān)知識考試2 次。3、對保潔工人進(jìn)行培訓(xùn)2 次，培訓(xùn)內(nèi)容為：“醫(yī)療廢物管理及地面、物體表面清潔、消毒方法”。4、2015 年對實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)2 次，培訓(xùn)內(nèi)容為： “手衛(wèi)生管理 ,醫(yī)療廢物管理 , 醫(yī)護(hù)人員職業(yè)危害與防護(hù)”。共計 16 次，100 余人次接受了培訓(xùn)。通過層層培訓(xùn)，提高了醫(yī)院職工預(yù)防醫(yī)院感染的意識，做到人人都有預(yù)防醫(yī)院感染的責(zé)任感。三、嚴(yán)格落實醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)章制度，按照醫(yī)院感染管理考核與評價標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格質(zhì)量考核，確保醫(yī)院感染管理

6、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。院感質(zhì)量檢查， 由院感科根據(jù)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)每季度對全院科室進(jìn)行院感質(zhì)量檢查，檢查方式以現(xiàn)場查看、提問、翻閱資料等，將檢查出存在問題反饋到科室，科室提出整改意見，院感科進(jìn)行追蹤，且將檢查成績作為科室獎懲的依據(jù)，院感做得差的科室給予扣罰績效，科室發(fā)放醫(yī)院感染管理手冊，每月院感科制定計劃到科室，科室監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士每月對本科室院感質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋，院感科進(jìn)行監(jiān)督管理，由于工作的層層落實，實施有力，本年度我院院感質(zhì)量提到了進(jìn)一步提高。四、實行醫(yī)院感染管理質(zhì)量目標(biāo)控制醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制目標(biāo)完成較好，2015 年仍將加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)及督查力度，確保手衛(wèi)生依從性及洗

7、手正確率達(dá)標(biāo)。序號項目名稱標(biāo)準(zhǔn)2015 年我院完成情況1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率10 0.7 2 清潔手術(shù)切口感染率1.5% 0 3 醫(yī)院感染散發(fā)病例報告時間24h 24h 4 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率1001005 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100906 手衛(wèi)生考核90 85 7 感染病人的病原菌及藥敏試驗送檢率50% 52.5 五、加強醫(yī)院感染監(jiān)測，降低醫(yī)院感染危險因素1、醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測（1）對住院病人進(jìn)行了前瞻性監(jiān)測，2015 年 5 月 11 日兒科 1例腹瀉病伴中度脫水酸中毒發(fā)生上呼吸道醫(yī)院感染，已查找相關(guān)原因并加強兒科消毒隔離措施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。將入院時患有呼吸道感染的病人盡可能隔

8、離治療，嚴(yán)格空氣、物體表面的消毒。（2）根據(jù)院感管理要求，做好病例回顧性調(diào)查，2015 年 1 至9 月全院共出院3741 人，發(fā)生醫(yī)院感染1 例，為上呼吸道感染，感染發(fā)病率0.2 ，無漏報，已將感染病例拿出分析討論并作出相應(yīng)的預(yù)防措施。2、抗菌藥物使用與耐藥菌株的監(jiān)測開展 mrsa 等多重耐藥菌的監(jiān)測工作。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，醫(yī)院感染管理科及時督促臨床科室采取有效的防控措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。每半年金域檢驗統(tǒng)計臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況，并作相關(guān)分析，上傳醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科反饋給藥事管理委員會，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。3、手術(shù)部位感染監(jiān)測 2015年 1-9 月開展

9、手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測，共監(jiān)測手術(shù)病人 ( 均為 ii類切口 )140 例，發(fā)生手術(shù)切口感染0 例，手術(shù)切口感染率 0?？咕幬锸褂?40 例，抗菌藥物使用率100% 。4、前瞻性調(diào)查及漏報率調(diào)查 2015年 10 月我院開展一次全面的橫斷面調(diào)查（1）派相關(guān)人員到織金縣人民醫(yī)院院感科學(xué)習(xí)橫斷面調(diào)查相關(guān)知識一天。（2）擬定我院關(guān)于橫斷面調(diào)查的文件下發(fā)給科室，制定橫斷面調(diào)查計劃書，開展橫斷面調(diào)查相關(guān)知識培訓(xùn)一次，全院統(tǒng)一時間進(jìn)行橫斷面調(diào)查。（3）與藥械科協(xié)作作抗菌藥物使用原則培訓(xùn)一次，主講人： 童艷。（4）收集各科醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查個案登記表，匯總數(shù)據(jù)并上報到省院感質(zhì)控中心?？偨Y(jié)：本次橫斷面調(diào)查

10、，調(diào)查日全院住院患者78 例，實查 60 例，接受調(diào)查率為77% ，調(diào)查的 60 例患者中，醫(yī)院感染例數(shù)0 例，但是抗菌藥物的使用率為73% ，比衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染管理規(guī)范中提出的 “ 力爭控制在50% 內(nèi)”的要求仍有所超出，我院抗菌藥物使用仍存在抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。整改：我院需加強抗菌藥物的使用管理，使我院抗菌藥物得到規(guī)范、合理使用。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果及手衛(wèi)生監(jiān)測情況1、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及使用中的消毒液監(jiān)測：對醫(yī)院各重點部門的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手及滅菌劑每季進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，2015 年從 8 月份起我院每月對重點科室、重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次，計生科每季度監(jiān)測一次，

11、監(jiān)測的科室為：新生兒科、兒科治療室、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科、婦產(chǎn)科門診陰道鏡室、檢驗科儲血冰箱、計生科，使用中消毒液每月進(jìn)行一次濃度監(jiān)測，全年共采樣218 份， 其中空氣采樣61 份，物體表面采樣24 份，醫(yī)務(wù)人員手22 份，無菌物品1 份，使用中的消毒液110 份，合格率為97% ，監(jiān)測結(jié)果已反饋到相關(guān)科室，且要求不合格的科室查找原因及整改。2、消毒、滅菌效果的監(jiān)測按照規(guī)定對供應(yīng)室使用的預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測，物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測每鍋進(jìn)行，生物監(jiān)測每周監(jiān)測一次，嚴(yán)把醫(yī)院的消毒滅菌質(zhì)量關(guān)，確保了滅菌后物品的無菌水平。3、使用中的紫外線燈管監(jiān)測 2015年我科對全院各科

12、室使用中的紫外線燈管強度進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)不合格及時更換，使其合格率達(dá)到100% 。八、加強一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械的管理加強一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械的管理，查看相關(guān)廠家資質(zhì)，并將相關(guān)資質(zhì)復(fù)印一套存底，2015 年對設(shè)備科購進(jìn)的一次性使用醫(yī)療用品進(jìn)行鑒證抽查，并將檢查結(jié)果書面通知設(shè)備科，對存在的問題要求限期整改，通過復(fù)查均達(dá)標(biāo)。防止因一次性使用醫(yī)療用品使用不規(guī)范引起醫(yī)院感染暴發(fā)。年度內(nèi)醫(yī)院的一次性使用無菌物品的使用得到了進(jìn)一步規(guī)范。九、發(fā)揮消毒供應(yīng)室職能，有效控制醫(yī)院感染充分利用消毒供應(yīng)室的衛(wèi)生資源，提高消毒、 滅菌質(zhì)量， 2015年與護(hù)理部一起協(xié)調(diào)，將手術(shù)室、婦產(chǎn)科門診及產(chǎn)房用后

13、器械收歸供應(yīng)室集中消毒、滅菌，兒科及兒科門診霧化管收歸供應(yīng)室消毒，保證了消毒滅菌質(zhì)量。十、加強對醫(yī)療廢物的管理醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院用后醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、運送及儲存進(jìn)行全程管理。對保潔人員進(jìn)行了培訓(xùn)，同時科負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)督管理，醫(yī)療廢物的銷毀由專人與凈潔公司交接管理，院感科每月深入科室指導(dǎo)檢查醫(yī)療廢物收集、運送及儲存工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。進(jìn)一步加強了對醫(yī)院用后醫(yī)療廢物的管理，本年度我院未發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故。十一、配置足量的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生管理相關(guān)制度和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，提高手衛(wèi)生依從性和洗手正確率。1、從物質(zhì)上保證了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的條件，各科配

14、備非手觸式洗手設(shè)施，干手紙、快速手消及抗菌洗手液。2、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理科加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)，對新招聘職工及護(hù)士分別進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)；2015 年我科加強全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，使得我院手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉率達(dá)到90% 以上，七步洗手法正確率達(dá)到90% 以上。3、考核與監(jiān)督，我科根據(jù)“手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)”每季到科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生考核，院感科每月到科室對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，要求醫(yī)務(wù)人員在兩前三后要執(zhí)行手衛(wèi)生，同時也要求監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督，避免交叉感染的發(fā)生，從手衛(wèi)生考核情況來看，通過不斷考核，我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率及七步

15、洗手法正確率得到提高，但從手衛(wèi)生依從性調(diào)查情況來看，我院手衛(wèi)生依從性低，醫(yī)務(wù)人員在操作中未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。下一步打算 ：我院還需加強手衛(wèi)生的管理力度，加強手衛(wèi)生培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，特別是新近醫(yī)務(wù)人員及實習(xí)生的培訓(xùn)，要求科室加強監(jiān)督與管理，提高本科醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，避免交叉感染的發(fā)生。十二、 加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理。1、關(guān)于職業(yè)暴露的問題，我科已多次組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)職業(yè)暴漏預(yù)防與防護(hù)相關(guān)知識，并印發(fā)相關(guān)資料到科室，將職業(yè)暴露納入科室的學(xué)習(xí)計劃中，院感科到科室進(jìn)行考核，為此，院感科深入到科室參加手術(shù)室、產(chǎn)科組織的科室會議，會上針對產(chǎn)科、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的經(jīng)過、現(xiàn)場處理進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，且要

16、求科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真對待職業(yè)暴露問題，今后醫(yī)療、護(hù)理操作中按正規(guī)流程操作，勿違規(guī)操作，不斷學(xué)習(xí)與進(jìn)步，提高自己的醫(yī)療、護(hù)理操作技能，通過加強學(xué)習(xí)，2015 年第三季度至今我院未發(fā)生其他例職業(yè)暴露。2、加強職業(yè)暴露后的上報、處理及追蹤調(diào)查管理，要求科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后報告科主任或護(hù)士長，填寫個案登記表上報到院感科，院感科與科主任討論指導(dǎo)用藥，為此，院感科主任已與院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商確定由院方承擔(dān)乙肝職業(yè)暴露者所用乙肝免疫球蛋白費用，院感科進(jìn)行追蹤、隨訪。通過院感科加強管理，2015 年我院發(fā)生的6 例職業(yè)暴露者均未感染病毒。不足及需改進(jìn)之處：一、抗菌藥物使用方面，我院存在抗菌藥物的不合理使用現(xiàn)象，抗菌藥物使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部要求的力控在50% 以內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)一步與加強多部門的協(xié)作，特別是加強醫(yī)務(wù)科、藥械科的聯(lián)合管理，為臨床合理使用抗菌藥物提供指導(dǎo)，以便我院抗菌