最新護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及要求資料

1、精品文檔護(hù)理文書書寫基本規(guī)范及管理制度一、基本要求1. 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī) 療機(jī)構(gòu)推行表格式 護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號）文件要求制定 本規(guī)范。2. 護(hù)士需要填寫、書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重） 患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。3. 護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。4. 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，醫(yī)' 學(xué)教育網(wǎng)搜集整理日期用年一月一日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。5. 護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。6. 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰

2、， 表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。7. 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨， 并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。8. 實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù) 理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅 色筆修改并簽名。9. 進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。二、體溫單填畫要求1. 體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2. 各項(xiàng)目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色筆書寫。3.

3、數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。4. 體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書寫。【填寫說明】：1. 楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案 號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。2. 一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。(1) 日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日(如: 2010 07-29)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如08-01 ), 其余只填寫日期。(2) 住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。(3) 手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn) 行第2次手術(shù)，則將第1次手

4、術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。3. 生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。(1) 體溫 40C 42 C之間的記錄：用紅色水筆在 40C 42C之間以正楷漢字縱向 頂格填寫患者入院(急診手術(shù)入院)、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除 手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按 24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室 填寫。書寫可超過40C，破折號占兩小格，如“入院一一九時(shí)十分”。急診手 術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病 房辦理住院程序時(shí)間算起。 體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“X”表示，肛溫以藍(lán)“O” 表示。 每小格為0.2 C,按實(shí)際測

5、量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單 35C 42T之間，相鄰溫度用藍(lán)直線相連。新入院患者體溫超過40C，仍畫在相應(yīng)位置。 體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在 35 E線以下。 物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測量的體溫以紅圈 “O”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(下降)或紅直線(上升)與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅“O”表示。 一般住院(含新入院)患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發(fā)熱、手術(shù)、病危(病重)、感染性疾病等患者按醫(yī)囑或?qū)？谱o(hù)理常規(guī)處理。 患者拒絕測體溫、擅自離院時(shí)在體溫單 37C線對應(yīng)時(shí)間上用藍(lán)色“” 表示，與前后之間不連線，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)

6、間斷。(2) 脈搏 脈搏符號：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為 4次/分，相鄰的脈搏以紅直線 相連。心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“O”。 與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“O”內(nèi)畫紅點(diǎn)“”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“”外畫 紅“O”表示。 脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。（3）呼吸 以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第 1次呼吸記 錄在上方。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“ R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目內(nèi)用黑色筆 頂格畫“ R'。4. 特殊項(xiàng)

7、目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需 觀察和記錄的內(nèi)容。（1）血壓 單位：毫米汞柱（mmH）。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80 ）。 記錄頻次：新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測 量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可 記錄在空格欄或護(hù)理記錄單。（2）入量 單位：毫升（ml）。 記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。 不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。（3）尿量 單位：毫升（ml）或次/日。 記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)

8、 填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。 “”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“ C'表示，長期留置尿管以“ C+'表示。 長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20 ;如滿24小 時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/C+ o（4）大便 單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí) 填寫1次。 其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“ E'表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表 示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“

9、”表示大便失禁，“”表示人工 肛門。（5）量（ml）欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等） 的名稱，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足 24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如： 痰量（ml）, 100/18。（6）體重 單位：公斤（kg）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī) 囑測量并記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥 床”。（7）身咼 單位：厘米（cm）。 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？?要求測量并記錄。（8）空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。使用HIS系統(tǒng)

10、等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。三、醫(yī)囑單記錄要求1. 護(hù)士過長期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及 時(shí)間。2醫(yī)囑有藥物過敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫在醫(yī)囑單上，執(zhí) 行者在醫(yī)囑單上簽名。3. 搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間?！咎顚懻f明】：（一）長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、 開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁 碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù) 士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名

11、，不歸入 病歷。（二）臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、 日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其 中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí) 間并簽名。四、護(hù)理記錄單書寫要求1. 適用范圍：病重、病?；颊?，病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2. 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患 者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。3. 病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、 住院病歷號（或病案號）、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？?特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測的項(xiàng)目以及

12、采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡化、實(shí)用為原則。4. 按醫(yī)囑或?qū)？埔蠹皶r(shí)觀察病情變化、準(zhǔn)確測量各項(xiàng)數(shù)值并記錄。5. 每天7:00將24小時(shí)出、入量匯總于護(hù)理記錄單上，不足 24小時(shí)按實(shí)際 時(shí)間書寫，用紅筆上、下劃線標(biāo)識，簽全名，然后記錄在體溫單上。6. 搶救患者應(yīng)在班內(nèi)或搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救護(hù)理記錄，內(nèi)容 包括病情變化、搶救時(shí)間及護(hù)理措施。7. 病重（病危）患者出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室應(yīng)記錄。8. 門急診留觀危重病人按危重護(hù)理記錄要求書寫?！咎顚懻f明】：（一）楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入 院日期

13、、診斷。（二）項(xiàng)目內(nèi)容：1. 出、入量，單位為毫升（ml）。入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥 物、口服的各種食物（折算成含水量 ml）和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營 養(yǎng)液等。出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、弓I流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性 狀。按醫(yī)囑要求及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄，注明出、入量的具體時(shí)間，每班小結(jié) 一次，記錄在病情觀察欄內(nèi)。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項(xiàng)目和內(nèi) 容。2. 意識。根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、 淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。3. 體溫（T）,單位為C。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫 數(shù)據(jù)單位。4. 脈搏（P）/心率（HR，單位

14、為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測 得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。5呼吸（R）,單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要 填寫數(shù)據(jù)單位。6. 血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得 數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。7. 血氧飽和度，單位為%根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。8. 吸氧，單位為升/分（L/min ）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值， 不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。9. 皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、 破損、水腫等。10. 管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、弓I流管等。11. 病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采 取的措施。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求1 手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或 病案號）、手術(shù)日期、手