控感科工作流程

1、控感科工作流程標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-流程：醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制流程院感科研工作院感知識培訓(xùn)醫(yī)療廢物管理一次性無菌醫(yī)療用品管理 消毒藥械管理耐藥菌感控管理重點部門感控管理建筑布局流程參與抗菌藥物管理消毒隔禺無菌手術(shù)切口 醫(yī)院感染漏報率 醫(yī)院感染發(fā)生率職業(yè)防護(hù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測 耐藥菌監(jiān)測抗生素使用監(jiān)測 感染病例監(jiān)測 消毒滅菌效果監(jiān)測 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測協(xié)助感染流行病學(xué)調(diào)查依據(jù)醫(yī) 院感染 管理相 關(guān)政 策、制制定制度、操作流程執(zhí)行措 施結(jié)構(gòu) 反饋持工作計 劃質(zhì)量 監(jiān)督考主管副長醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程醫(yī)療廢物分類、收集、回收

2、、處理流程醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測流程臨床科室控感兼職人員發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)上報醫(yī)院控感科醫(yī)院控感專職人員進(jìn)入臨床進(jìn)行調(diào)查I I /對暴發(fā)原因提出假設(shè)檢驗室人員根據(jù)假設(shè) 對問題物品進(jìn)行釆樣 查妥院感染專職人員 時感染管理情況進(jìn)行檢醫(yī)院感染監(jiān)測人員針對可疑暴發(fā) 原因提出初步整改意見，嚴(yán)密監(jiān) 控醫(yī)院感染有無繼發(fā)病例醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程醫(yī)院控感科對整改意見進(jìn)行評價無菌手術(shù)切口甲級愈合率和感染率監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員無菌手術(shù)切口愈合情況和感染發(fā)生情況聯(lián)系手術(shù)科室控感兼職人員查找原因評估醫(yī)院感染相關(guān)的舉措合理性與科 學(xué)性針對初步的判斷，采取整改 措施匯總資料、總結(jié)、計算無菌手術(shù)切口感 染率意見追

3、蹤、評價、總 結(jié)導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測流程門（急）診預(yù)檢分診服務(wù)流程外科手術(shù)部位感染監(jiān)測流程空氣監(jiān)測流程注：重點科室需做空氣培養(yǎng)，其他科室只有當(dāng)發(fā)現(xiàn)考慮有因空氣質(zhì)量問題引起 醫(yī)院感染時，才做空氣培養(yǎng)。物體表面監(jiān)測流程醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測流程注：各類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別醫(yī)務(wù)人員手(cfu/cm2 )I n m IVW5W5WioW15使用中消毒劑的監(jiān)測流程內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測流程特殊感染手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案(2)(3)(4)(5)2.用物準(zhǔn)準(zhǔn)備手術(shù)室釆取 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措二li.手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前1天或術(shù)前提前通知手術(shù)室做準(zhǔn)術(shù)前1天通知手術(shù)電丿_'2.在手術(shù)通知單電腦開單的備注欄內(nèi)注明傳染病

4、的名稱1. 評估（1）為何種特殊感染 感染部位、程度 手術(shù)方式、預(yù)計手術(shù)歷時 術(shù)中所需手術(shù)用物和器械 所需護(hù)士人數(shù)術(shù)用物、手術(shù)器械、感染手術(shù)警示牌1.安排在專用手術(shù)間實施手術(shù)2. 病人入室前將室內(nèi)暫時可能不用的物品全部移出該 室3. 病人入室前巡回和器械護(hù)士將所有手術(shù)所需用物全 部放入該手術(shù)間4. 巡回在手術(shù)間門外懸掛“感染手術(shù)，謝絕參觀”的 警示牌5.接觸病人血液和體液時需戴雙層手套1.術(shù)后器械密閉運送至供應(yīng)室統(tǒng)一洗消2. 銳利器械直接投入銳器盒中3. 器械車、手術(shù)推車用含有效氯1000-2000mg/L 的消毒劑擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手術(shù)布類均放入有標(biāo)記的袋中封 口。在外套

5、黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼標(biāo)簽，注明感染 種類后送洗衣房處理5. 手術(shù)間地面和墻壁用含有效氯1000-2000mg/L的 消毒劑擦拭，再用清水擦拭。& 手術(shù)間凈化3小時注：特殊感染手術(shù)是指霍亂、破傷風(fēng)、結(jié)核、綠膿桿菌感染者的手術(shù)， 艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、各類病毒性肝炎、耐藥性金 黃色葡萄球菌感染者的手術(shù)。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急處理、報告流程病人HIV/、病人HBV/ 1 、病人HCVf 1 X病人TP (+)(活111I1醫(yī)務(wù)人醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)醫(yī)務(wù)人員抽血人員員H bH b s AH b s A人員人員員預(yù)防檢查H bs A gg (-)g ()HC

6、VHCV注射長HIV可 先服用 雙汰芝s A g(+(-)或HBs(-)或HBs(-)己完成疫苗或HBs(-)正 接受疫苗(+)()效青霉素暴露后不需2 4小2 4小時2 4小時繼續(xù)暴露后三暴露后一個要注時內(nèi)注內(nèi)注射H內(nèi)注射H追蹤個月、六三個月月、三射疫射HBBIG,B I G并肝功個月、九追蹤個月、 八個 月、一苗I G并 一周后 接受并補(bǔ)一劑 疫苗繼續(xù)完成 疫苗注射個月、一 年定期追 蹤肝功、TP1r暴露后三個月、六個月、如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療三、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程臨床科室檢驗科控感科病人（感染性疾普通病人治療醫(yī)療器械分類、清洗、質(zhì)控流程漂L操作者：穿防護(hù)衣，戴手套、面罩評估污染器

7、械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、 確診的感染性疾?。c數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置 合適的容器：一般器械、銳器、貴重精密、細(xì)小器械操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩 器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序 選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑 使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿 清洗劑操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩 選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍 人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作 器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑 去污媒介

8、：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介 操作者準(zhǔn)備：穿防護(hù)衣，戴手套、必要時戴面罩 評估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無污垢、血跡 粗洗：打開器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動水中沖洗2-5分鐘 精洗：用流動的軟水或純化水、蒸飴水沖洗干凈F 操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評價：按照質(zhì)量要求進(jìn)行器械清洗質(zhì)量的檢查呼吸機(jī)及附件清洗與消毒流程呼吸 機(jī) 及 附 件外表面外置氣卸 機(jī)每周清洗兩次內(nèi)部氣路用呼吸機(jī)管路消毒機(jī)定期消毒, 并按照醫(yī)院規(guī)定做好登記其它特殊部件空氣過濾干定燥期后更放換回原處常水專門的呼吸機(jī)維護(hù)人員定期保養(yǎng)傳染病防治工作流程傳染病突發(fā)事件應(yīng)

9、急處理預(yù)案一、編制目的為及時發(fā)現(xiàn)，有效控制突發(fā)傳染病，規(guī)范突發(fā)性傳染病發(fā)生 后報告、診治、調(diào)查和控制等應(yīng)急處置技術(shù)，指導(dǎo)突發(fā)性傳染病 事件的應(yīng)急處置工作，保障人民群眾身體健康，維護(hù)社會穩(wěn)定， 提高醫(yī)院對突發(fā)傳染病事件的應(yīng)急能力依據(jù)中華人民共和國傳 染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、國家突發(fā)公 共衛(wèi)生事件預(yù)案、國家突發(fā)公共事件總體預(yù)案等相關(guān)法律 法規(guī)制定本方案。二、編制依據(jù)依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法傳染病分為甲、乙、三 類。甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、 脊髓質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性岀血熱、狂犬 病、流行性乙型腦炎、登革

10、熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺 結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒 破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸 蟲病、瘧疾。丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出 血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲 病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外 的感染性腹瀉病。上述規(guī)定以外的其他傳染病，根據(jù)其暴發(fā)、流行情況和危害程 度，需要列入乙類、丙類傳染病的，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門決定并 予以公布。對乙類傳染病中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染 高致病性禽流感，采取中華人民共和國傳染病防治法所稱甲類 傳染

11、病的預(yù)防、控制措施。其他乙類傳染病和突發(fā)原因不明的傳染 病需要采取本法所稱甲類傳染病的預(yù)防、控制措施的，由國務(wù)院衛(wèi) 生行政部門及時報經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)后予以公布、實施。三、適用范圍本方案適用在我院發(fā)生的造成或可能造成社會公眾身心健康嚴(yán)重 損害的突發(fā)性傳染病事件的應(yīng)急處置工作，本方案所指突發(fā)性傳染 病是指某種傳染病在短時間內(nèi)發(fā)生波及范圍廣泛，出現(xiàn)大量的病人 或死亡病例，發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常年發(fā)病率的情況，包括以下情況：1、發(fā)生霍亂疫情及爆發(fā)疫情2、乙類、丙類傳染病暴發(fā)或發(fā)生多例死亡。3、發(fā)生罕見或己消滅的傳染病4、發(fā)生新發(fā)傳染病的疑似病5、可能造成嚴(yán)重影響公眾健康和社會穩(wěn)定的傳染病疫情。以 及上級行政部門

12、臨時規(guī)定的疫情。四、工作原則統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級管理，快速反應(yīng)，高效運轉(zhuǎn)，預(yù)防為主，群 防群治。五、組織建設(shè)見附表六、日常管理組織由公共衛(wèi)生科、感染性疾病科負(fù)責(zé)對突發(fā)傳染病事件應(yīng)急處置 的日常管理工作。七、職責(zé)臨床科室負(fù)責(zé)病例(疫情)診斷和報告，按照可能的病因假 設(shè)，采取針對性的治療措施，積極搶救危重病例，盡可能減少并發(fā) 癥，降低死亡率，一旦有明確的實驗室檢查結(jié)果，應(yīng)及時調(diào)整治療 方案，做好病例尤其是危重病病例的救治工作，并開展臨床救治， 必要時，危重病人盡可能轉(zhuǎn)送具有救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的醫(yī) 療機(jī)構(gòu)救治。公共衛(wèi)生科應(yīng)及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，控感科、公共衛(wèi)生科主動配 合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展事件的流行病

13、學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查、實驗 室樣本的采集等工作，落實醫(yī)院內(nèi)的各項疾病預(yù)防控制、消毒隔離 措施。八、應(yīng)急處置程序(-)監(jiān)測與報告程序1監(jiān)測公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)開展突發(fā)性傳染病事件的日常監(jiān)測工作，及時 對突發(fā)性傳染病事件的資料進(jìn)行收集匯總、科學(xué)分析、綜合評估， 早期發(fā)現(xiàn)突發(fā)性傳染病事件的苗頭。2、預(yù)警國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)傳染 病疫情、流行趨勢的預(yù)測，及時發(fā)出傳染病預(yù)警，根據(jù)情況予以公 告。3報告執(zhí)行職務(wù)的各級各類醫(yī)務(wù)人員為報告人，接診具有相似臨床癥 狀的突發(fā)性傳染病患者時，須及時上報公共衛(wèi)生科電話：8216871 (86781),夜間行政總值班電話：8212460 (82460

14、),衛(wèi)生科或 總值班核實后，向傳染病應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告，應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小 組應(yīng)在2小時內(nèi)報告巨野縣疾病控制中心或縣衛(wèi)生局，報告范圍和 標(biāo)準(zhǔn)按國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范要求 執(zhí)行，同時網(wǎng)絡(luò)直報疫情(中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng))。報告 內(nèi)容包括疫情發(fā)生的單位、時間、地點、受威脅人數(shù)、發(fā)病人數(shù)、 死亡人數(shù)、年齡、性別和職業(yè)，發(fā)病可能的原因，采取的應(yīng)急措 施，現(xiàn)狀和趨勢，報告人聯(lián)系電話，預(yù)案的啟動由應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小 組決定。(二)應(yīng)急響應(yīng)和終止1應(yīng)急響應(yīng)的原則突發(fā)傳染病應(yīng)急處理，要采取邊調(diào)整、邊處理，邊核實的方 式，有效控制疫情發(fā)展，未發(fā)生突發(fā)性傳染病的地方，采取必要的 預(yù)防控制措施，同

15、時服從政府行政管理部門的統(tǒng)一指揮，支援突發(fā) 性傳染病疫情發(fā)生地的處理工作。2、應(yīng)急響應(yīng)程序1）甲類傳染病應(yīng)急響應(yīng)程序?qū)＜椅瘑T會和應(yīng)急隊伍成員負(fù)責(zé)對病人、病原攜帶者，予以隔 離治療，甲類傳染病和乙類傳染病中的SARS、禽流感、甲型H1N1 流感等疑似病人確診前在指定場所單獨隔離治療，與其有密切接觸 者，在指定場所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察并采取其他必要的防護(hù)措施。隔離期 根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定。甲類傳染病和乙類傳染病中的SARS、禽流感、甲型H2N1流感 等拒絕隔離治療或隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安機(jī) 關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制隔離治療措施。醫(yī)院不具備相應(yīng)救治能力的，應(yīng)當(dāng)將患者及病例記錄復(fù)印件一 并轉(zhuǎn)至

16、具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具體辦法參照國務(wù)院衛(wèi)生行 政部門規(guī)定。2）乙類或者丙類傳染病應(yīng)急響應(yīng)程序?qū)＜椅瘑T會和應(yīng)急隊伍成員負(fù)責(zé)對病人采取必要的治療控制措 施，應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和公共衛(wèi)生科，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和組織感染辦對本單位 內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物，依照法律法規(guī) 的規(guī)定實施消毒的無害化處理。3、應(yīng)急處理人員的安全防護(hù)要確保參與應(yīng)急處理人員的安全。針對不同的突發(fā)性傳染病， 特別是一些重大突發(fā)性傳染病，應(yīng)急處理人員還應(yīng)采取特殊的防護(hù) 措施。九、應(yīng)急響應(yīng)的終止突發(fā)性傳染病疫情應(yīng)急響應(yīng)的終止需符合以下條件：突發(fā)性傳染病時間隱患或相關(guān)危險因素消除，經(jīng)過一段時間后 無新的病例出現(xiàn)。特別重大突發(fā)

17、性傳染病事件由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織有關(guān)專 家進(jìn)行分析討論證后，同意解除疫情警報后方可終止應(yīng)急響應(yīng)措 施。附1：傳染病衛(wèi)生應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：郭德朔副組長：許亞偉翟憲海楊建安姚元倫王方榮成員：趙加固史滿春劉學(xué)軍曹云和高玉真劉瑞洋呂秀美王麗李鳳美馮興霞申福軍田新國劉秀蓮劉鳳華翟永麗李翠英徐龍芝張傳立苗 來占趙義領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在公共衛(wèi)生科，由劉鳳華同志兼 任辦公室主任。值班電話：白班8216871夜班8212460附2巨野縣人民醫(yī)院傳染病衛(wèi)生應(yīng)急隊伍隊長：楊建安副隊長：呂秀美王麗隊員：劉鳳華翟永麗張作宇龐麗潘海燕肖善杰安愛菊趙健曹衛(wèi)華楊衛(wèi)華楊紹明李翠英高福源丁濤褚蘭芹劉培合張偉 凌

18、峰魏敏李慶然相燕王曉東張茜鄒鳳云彭思 張霞張秀玲王愛民馬福靜潘青芹尹合文沈增運李東風(fēng)褚福建陳光趙法力孔凡附3胡欽才王亞軍張春莉 張志方叢樹亮江貴玲韓念平高福寅張冬青楊桂金邵彩鳳吳楠王曉娟王紅霞侯玉玲黃成志劉秋菊張守京徐紅英姚慧娟侯賀功邢玉華李倩畢泗季劉嵩峰曹正張京玲秦傳建宋成方史長宏巨野縣人民醫(yī)院傳染病衛(wèi)生應(yīng)急專家組組長：郭德朔副組長：楊建安姚元倫成員：趙加固史滿春李鳳美田新國王金杰李永啟劉念奎郭鳳珠石在新黃成志李傳戰(zhàn)付興山曹云和呂秀美王麗 王豐愛 孫念全 徐武平 凌峰谷訓(xùn)超常德超 楊桂金吳楠譚儒省 劉永濤張永雪安孔君 申福軍王志海巨野縣人民醫(yī)院發(fā)熱病人就診流程圖感染性疾病科病人就診流程圖I來

19、院病人及陪人I預(yù)檢分診處測體溫感染疾病科門診醫(yī)生進(jìn)行檢杳發(fā)熱病人、感染性疾病病人 （呼吸道感染病人發(fā)放口罩7進(jìn)行X線檢查）非發(fā)熱、非感染性疾病病 人普通門診就診排除傳染病的病人醫(yī)學(xué)留觀病人確診或疑似傳染病的病人定點醫(yī)院或科室留在醫(yī)院指定地點轉(zhuǎn)至其他科室留院繼續(xù)治療聲徐觀察預(yù)防控制傳染病傳播的流程患者來院分診點消毒確診通知疾控中心觀察室隔離觀察注意事項 在家隔離觀察專人負(fù)責(zé) 標(biāo)本傳遞醫(yī)療廢物處理終末消毒醫(yī)院屈隆醫(yī)療廢物處理終來湄毒醫(yī)務(wù)人員預(yù)防血源性傳播疾病防護(hù)工作流程醫(yī)療、護(hù)理操作時，有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物必須按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則釆取防護(hù)措施手接 觸手皮膚破 損可能飛濺 面部可能污染身 體侵襲性操作戴手套戴雙層手套1、戴手套2、戴防滲透性口罩3、戴防護(hù) 鏡1、戴手套2、戴防滲透