三方行為監(jiān)督檢查表、階段自評等

1、六建設(shè)單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表建設(shè)單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表監(jiān)督備案號：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)層次形象進度序檢查項目檢查情況號1施工許可證按規(guī)定辦理施工許可證（是、否）2提供工程相關(guān)資料向施工單位提供現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域地下管線等有關(guān)資料（是、否）3三通一平現(xiàn)場做到三通一平，主干道硬化（是、否）4合同工期履行合同約定工期（是、否）5設(shè)計單位保證安全措審查設(shè)計單位保證安全措施的意見及建議 （是、否）施的意見及建議6文明施工措施費的撥按有關(guān)規(guī)定及合同約定向施工單位撥付安全文明付施工措施費用（是、否）7安全防護用具等的使明示或暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全用施工要求的防護用具、機械

2、設(shè)備等（有、無）8履行職責(zé)監(jiān)督施工單位、監(jiān)理單位履行職責(zé)（是、否）檢查意見：監(jiān)督人員：年月日建設(shè)單位項目負責(zé)人（簽字） ：年月日七監(jiān)理單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表注：本表一式兩份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位各一份監(jiān)理單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表監(jiān)督備案號：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)層次形象進度序檢查項目檢查情況號1監(jiān)理單位監(jiān)理單位資質(zhì)審查（主要內(nèi)容為：監(jiān)理單位資質(zhì)等級、總監(jiān)理工程師注冊資格審查證書、監(jiān)理工程師資質(zhì)證書） ；總監(jiān)理工程師駐場情況： （在、不在）將安全生產(chǎn)管理列入監(jiān)理規(guī)劃（有、無） ；中型以上工程在監(jiān)理實施細則2監(jiān)理規(guī)劃中制定安全技術(shù)措施檢查要求（有、無） ；監(jiān)理實施細則明確安全控制

3、點（有、無）；關(guān)鍵部位安全控制措施（有、無）3安全管理是否按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度（是、否） 。（安全管理制度包括：方案制度審查制度、巡視檢查制度、安全隱患處理制度、工地例會制度等）4施工單位資格審查（有、 無）。（主要內(nèi)容為：施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、資格審查類人員安全考核合格證、專職安全員配備、特殊工種持證上崗等）5施工單位檢查總、分包單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制、各種規(guī)章制度建立情況（是、否）制度檢查對危險性較大的分部分項工程專項施工方案（如：施工用電、大型機械安6 方案審查 裝和拆除、腳手架、基坑支護、模板工程等及應(yīng)急救援預(yù)案） 進行審核（是、否）7 費用控制 對施工項目安全防護、文明措

4、施費進行管理控制（有、無）8設(shè)施、設(shè)對（塔吊、整體提升腳手架等）大型機械設(shè)備的機械檢測情況進行核查并備驗收備案管理（是、否）9 定期檢查定期安全檢查制度（有、無）；按定期檢查制度進行安全檢查（有、無）；定期巡視檢查危險性較大的分部分項工程作業(yè)（有、無）；檢查記錄（有、無）整改要求及時簽發(fā)監(jiān)理通知單（有、無） ；對整改內(nèi)容及時進行復(fù)查（有、無） ；對10檢查存在問題整改落實記錄（有、無） ；未按要求整改，監(jiān)理單位進行報及落實告（有、無）。檢查意見：總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)督人員：年月日年月日注：本表一式兩份，安監(jiān)機構(gòu)、監(jiān)理單位各一份。施工單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表監(jiān)督備案號：工程名稱建設(shè)單位施工

5、單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)層次形象進度序號檢查項目檢查情況1企業(yè)安全生產(chǎn)許可證安全生產(chǎn)許可證號：2項目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核合格證安全生產(chǎn)考核合格證號：駐場情況：（在、不在）3安全員安全生產(chǎn)考核合格證專職安全員配備人數(shù)：人；姓名：安全生產(chǎn)考核合格證號：駐場情況：（在、不在）4特種作業(yè)人員持證上崗特種作業(yè)人員名冊（有、無）無證上崗及證件過期（有、無）5機械設(shè)備使用登記設(shè)備種類、數(shù)量：檢測（有、無） ；設(shè)備使用登記（有、無） 。6安全生產(chǎn)責(zé)任制建立與落實責(zé)任制建立情況：7安全生產(chǎn)目標(biāo)管理安全生產(chǎn)目標(biāo)建立：分解情況：專項施工方案編制、審核、批準情況（有、無、不完善）；對方案實施的驗收8施工方案、安全技術(shù)措施手續(xù)（有

6、、無）；專項施工方案（有、無、不完善） （基坑支護、降水、土方開挖、模板工程、起重吊裝及安裝拆除、腳手架、拆除爆破、其它）。9各工種技術(shù)操作規(guī)程操作規(guī)程建立情況：10教育培訓(xùn)計劃制定和實施教育培訓(xùn)計劃（有、無） ；教育培訓(xùn)記錄（有、無）11安全技術(shù)交底安全技術(shù)交底規(guī)范：12安全防護用具（品）安全防護用品臺帳：進場前是否檢驗：鋼管、扣件、安全網(wǎng)檢測：13安全警示標(biāo)志按規(guī)定設(shè)置警示標(biāo)志：14應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)急救援預(yù)案編制審核批準：公示：15日常安全檢查活動開展安全檢查制度建立情況：安全檢查記錄：16意外傷害保險辦理意外傷害保險情況：17落實整改情況按規(guī)定時間要求進行隱患整改（是、否） ；及時上報整改

7、回復(fù)（是、否）18安全管理資料及時收集安全管理資料。19其它檢查意見：項目經(jīng)理（簽字） ：監(jiān)督人員：年月日年月日注：本表一式兩份，安監(jiān)機構(gòu)、施工單位各一份。建設(shè)工程施工階段安全自檢評定表監(jiān)督備案號：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位項目經(jīng)理安全員評定日期建筑面積 (m2)結(jié)構(gòu)層次形象進度工程造價 ( 萬元 )工程安全生產(chǎn)自我評定（可附頁） ：階段安全自檢評定情施工單位意見：況項目經(jīng)理：評定負責(zé)人（簽字）：年月日監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：年月日年月日注： 1、安全自檢按建筑施工安全檢查標(biāo)準（JGJ59-2011 ）評定，評價表附后；2 、本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位按建筑施工安全檢查標(biāo)準對自檢情況提出合理意見；3、本表一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。建設(shè)工程安全監(jiān)督概況（主要填寫施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況、 施工現(xiàn)場安全管理機構(gòu) , 管理人員情況、歷次安全監(jiān)督抽查情況、施工過