專家教你治療心衰的四聯(lián)用藥

1、專家教你治療心衰的四聯(lián)用藥藥品安全網(wǎng)提示：利丿親劑、地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）、b受體阻滯劑四藥聯(lián)川， 既使有嚴(yán)重收縮性心衰患者的癥狀改善，乂能改善預(yù)后。近年來(lái)，心衰治療的傳統(tǒng)途徑冇所改變。這些改變使嚴(yán)重收縮性心衰患者存活率增加，?；?質(zhì)量也得予改善。但是，并非所有臨床醫(yī)牛都掌握了這些治療學(xué)的改變，致使許多患者得不到合 適的治療。傳統(tǒng)治療途徑是：先啟用祥利尿劑或嗥嗪類利尿劑，當(dāng)癥狀進(jìn)展，心臟的收縮功能惡 化時(shí)，再加用地高辛和acei。晚近，0受體阻滯劑被列為心衰治療的第4種重要藥物。臨床醫(yī) 主應(yīng)重視上述每種拔物的作川，并逐漸調(diào)整劑量以達(dá)到最佳治療效果。利尿劑、地髙辛、血管緊張素

2、轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）、b受體阻滯劑四藥聯(lián)用，既使冇嚴(yán)巫 收縮性心衰患者的癥狀改善，又能改善預(yù)后。上述藥物（尤莫是acei和b受體阻滯劑）治療成 功的關(guān)鍵是：山小劑量開始，然后仔細(xì)的調(diào)整到靶劑量。一、利尿劑利床劑仍是治療失代償心衰的首選，是必須的藥物,但對(duì)人多數(shù)心衰患者的川法是不夠量的, 但其長(zhǎng)期作用，需聯(lián)合地高辛、acei、b受體阻滯劑，對(duì)癥狀難控制者，大多數(shù)問(wèn)題是利尿不足, 內(nèi)科醫(yī)生常予足量利尿劑來(lái)緩解肺水腫或急性不適感，但沒(méi)進(jìn)一步調(diào)整劑量，其至在患者仍有液 體過(guò)負(fù)荷時(shí)。此時(shí)需仔細(xì)查：1、外周水腫情況2、頸靜脈充盈情況3、腹一頸返流情況4、有無(wú)輕微少量肺部羅音，特別是右持續(xù)端坐呼吸、夜間

3、陣發(fā)困難者，需判斷是否增加利 尿劑雖，有些患者有耐藥物，需加量，如合并腎功能不全，速尿川量可達(dá)200mg或更多，人劑量 利尿，需注意關(guān)注電解質(zhì)失衡：低鉀等易至致命心律失常，利尿時(shí)需考慮合并用acei類藥的保 鉀作用，小劑量氨體舒通是好的保鉀方法，有試驗(yàn)比較：碎利尿劑acei氨體舒通和禪利尿劑ac ei安慰劑対比，在隨機(jī)評(píng)估試驗(yàn)（rales試驗(yàn)）,氨體舒通組死亡率減少30,提示祥利尿劑與 氨體舒通聯(lián)用效杲好，顯然氨體舒通可對(duì)抗祥利丿求劑所致的鉀離子的丟失作川。小劑量氨體舒通也可很好的耐受（25mg/天，對(duì)血鉀水平低者，予50mg/天），比單純補(bǔ)鉀 更好，病患能更好的適應(yīng)，并恒定的維持血鉀濃度；但

4、注意在腎功不全者，町致高鉀血癥，在r ales試驗(yàn)中，用小劑量氨體舒通ace1未引起高血鉀的致心血管爭(zhēng)件，但仍需要注意高血鉀，因 此開始應(yīng)用新的聯(lián)合利床劑療法，（氨體舒通acei）,應(yīng)測(cè)體重，了解容量狀態(tài)，了解電解質(zhì), 加用acei調(diào)整劑量時(shí)1一2周杳血1次，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)這兩種藥物相協(xié)同的保鉀作用。如發(fā)現(xiàn)高血 鉀，應(yīng)減少或停用氨體舒通而不調(diào)整acei,在換藥前，臨床醫(yī)生應(yīng)排除外源性補(bǔ)鉀，確定未ii 服鉀鹽，或進(jìn)食香蕉、簡(jiǎn)萄或鉀飲料。二、地高辛大規(guī)模的試驗(yàn)研究證實(shí)，地高辛減少住院時(shí)間，改善癥狀，但不改善生存率，氏期應(yīng)用者, 如停用，會(huì)加重癥狀，地高辛仍是治療心衰的重要藥物，如病人心室射血分?jǐn)?shù)低，但

5、無(wú)癥狀，是 否應(yīng)用地高辛仍冇爭(zhēng)論，多數(shù)專家用地高辛防止發(fā)生癥狀，但證據(jù)不足，應(yīng)多關(guān)注是否增加生存 率。三、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）對(duì)大規(guī)模心衰患者的研究，acei可提高生存率，并反映在劑量上，同是注意可能的不良反 應(yīng)（如低血壓、腎功能不全），需由小劑量開始。在這些病例中，臨床醫(yī)生喜歡采用短效制劑， 以快速達(dá)到血中峰值，易觀察到療效，在另一方而需長(zhǎng)期治療者，短效劑需3次/天，病人難適 應(yīng)，但因這類藥（長(zhǎng)托普劑），價(jià)格低，經(jīng)濟(jì)。仍建議廣泛應(yīng)用，卡托普利的開始劑量為6. 25m g-12. 5mg, tid 靶劑量為 50mg, tid 最大劑量為 150mg, tid盡管acei有效，但

6、不是都適合，關(guān)鍵問(wèn)題是臨床應(yīng)用許多病人出現(xiàn)不耐受，但事實(shí)并非如 此：開始予劑量，然后仔細(xì)監(jiān)測(cè)，逐漸增加劑量，而無(wú)副作用出現(xiàn)，臨床醫(yī)牛需知道，acet類 藥要達(dá)到改善預(yù)后的目標(biāo)，需要達(dá)到一定的靶劑量。副作用1：出現(xiàn)低血壓及血肌酹上升，常認(rèn) 為是acei不應(yīng)用的證據(jù)，但這些副作用反應(yīng)，是acei對(duì)應(yīng)用利尿劑后的加強(qiáng)反應(yīng)，減少利尿劑 量，或短時(shí)間維持應(yīng)用利尿劑，許多病人可很好的耐受acee 2、咳嗽是另一重要反應(yīng)，而持續(xù) 性咳嗽，可能是心衰控制不夠或病毒感染所致；新出現(xiàn)的持續(xù)性干咳，尤其是應(yīng)用頭12刀屮 易出現(xiàn)，如未合并心衰癥狀的加重，應(yīng)考慮為ace1所致，停藥2周內(nèi)咳嗽消失，可判斷，但單 純干咳不

7、是停藥指征，研究表明僅5的干咳是很嚴(yán)重的反應(yīng)。3、高鉀血癥，很少見(jiàn)，應(yīng)停藥， 但需排除外源性補(bǔ)鉀。4、血肌肖i：升高，腎功受損，應(yīng)除外過(guò)度利尿，腎灌注不足所致，-些病 人減少利尿劑就可改善肌酊，確定血肌肝為acei所致，才停用；事實(shí)上應(yīng)用acet加重腎功能受 損的事件不大于腎功異常的事件，血肌酹輕度升高，不是acei的禁忌癥，但需監(jiān)測(cè)腎功；在肌 酊升高的糖尿病人中，acei提供雙垂好處，主張反期應(yīng)用。5、低血壓收縮壓8090mmhg,不是禁忌癥，但應(yīng)仔細(xì)應(yīng)用盡可能小劑量，告知病患盡可能避免體位 性低血壓，如因低血壓而出現(xiàn)眩暈，可先停用利尿劑1一2天，繼予小劑量的acei,如血容易增 加，癥狀改

8、善，町再恢復(fù)小劑量利尿劑，再逐漸調(diào)整acei劑量，我們發(fā)現(xiàn)，冇些低血壓者，用 acei后，反而血丿玉上升，i大輸出量的增加，抵消外周血管擴(kuò)張/阻力下降所致的低血壓，而血壓 上升。四、b受體阻滯劑傳統(tǒng)認(rèn)為：心衰患者不應(yīng)用b受體阻滯劑，因其負(fù)性肌力，負(fù)性頻率對(duì)患者是有害的，近年 來(lái)的大規(guī)模試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，心衰病人長(zhǎng)期應(yīng)用b受體阻滯劑，如小心調(diào)整劑量，并聯(lián)用其他三種藥, 可增加射血分?jǐn)?shù)，改善癥狀，延長(zhǎng)牛存率，但在慢卩i肺（copd）患者不適用，因其有致支氣管痙 攣?zhàn)饔?，另注意其掩蓋低血糖作用；在心衰中的應(yīng)用，調(diào)整劑量時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)液體潴留，尤其 在一周內(nèi)，每周或隔一周調(diào)整劑量，在早期，有疲乏、眩暈、液體潴

9、留，需要調(diào)整心衰的具他藥 物應(yīng)用，可推遲b受體阻滯劑的調(diào)整，b受體阻滯劑的獲益，可能為開始用藥后的4一8周方起 效，人規(guī)模試驗(yàn)表明，起效后，病人癥狀改善，住院時(shí)間縮短，生存率提高，最好使心率維持在 50-60次/分，如小于50次，不再加量，如患者表現(xiàn)不能耐受征象，應(yīng)先調(diào)整其他抗心衰藥， 例如：增減利尿劑,b受體阻滯劑（倍他樂(lè)克），靶劑量為200mg/天，平均劑量為159mg/天， 一般情況需達(dá)到100mg/天以上，試驗(yàn)表明b受體阻滯劑應(yīng)用可使輕一中度心衰病人減少34,減 少死亡率彳9,研究表明：b受體阻滯劑增加心室射血分?jǐn)?shù)5-7,并可逆轉(zhuǎn)心室功能不全，b受 體阻滯劑不能耐受的少，當(dāng)治療36個(gè)月后仍無(wú)療效，可考慮逐漸停藥，一旦病人調(diào)整到靶劑 量，需維持用藥，如病情惡化可減半應(yīng)用b受體阻滯劑，加用利尿劑籌其他藥，病情恢復(fù)，再增 加b受體阻滯劑。長(zhǎng)期用藥者，因b受體數(shù)量增多，對(duì)兒茶酚胺敏感，所以需緩慢停用，突然停 用，可致心動(dòng)過(guò)速，加重病情或猝死?？倆對(duì)患者需要有個(gè)長(zhǎng)期治療計(jì)劃，四種抗心衰藥物作為基礎(chǔ)治療，減少病情復(fù)發(fā)，改善長(zhǎng) 期生活質(zhì)量，提高生存率，延長(zhǎng)生命，關(guān)鍵是要調(diào)整藥物達(dá)到有效靶劑量，在心功能iv級(jí)者，使 用利尿劑、地高辛后癥狀控制，也應(yīng)有計(jì)劃的加用acet. b受體阻滯