醫(yī)院感染管理工作自查及持續(xù)改進

1、2012年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消

2、毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5.目標監(jiān)測記錄不及時目標監(jiān)測及時記錄得到整改目標監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。傳染病報告/、及時及時上報傳染病報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)

3、測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進2012年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔

4、、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。未嚴格遵守手衛(wèi) 生規(guī)范加強人員培訓得到整改標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴格 洗手加強人員學習得到整改消毒隔離：1.嚴格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病

5、例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。抗生素使用不規(guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資

6、料齊全。自查良好持續(xù)改進2012年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染自查良好持續(xù)改進監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗

7、手。未按規(guī)范遵守手衛(wèi)生加強人員學習得到整改消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守消毒 隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報自查良好持續(xù)改進告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄。檢測無記錄檢測結果及時記錄得到整改抗菌藥物管理

8、：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。交接登記內咨不 元整、資料/、齊 全完善相關文字記錄得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀

9、器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。目標監(jiān)測記錄不 及時目標監(jiān)測

10、及時記錄得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、

11、資料齊全。自查良好持續(xù)改進2012年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清自查良好持續(xù)改進潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體

12、液等應戴手 套，脫手套后應洗手。加強人員學習得到整改診療不同病人前后未按 規(guī)定嚴格洗手消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結監(jiān)測結果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日

13、常監(jiān)測） 記錄。抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。父接登記內咨不 元整、資料/、齊 全完善相關文字記錄得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標

14、清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消自查良好持續(xù)改進洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。目標監(jiān)測記錄不及時目標監(jiān)測及時記錄得到整改感染病例監(jiān)

15、測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。傳染病報告/、及 時及時上報傳染病報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）自查良好持續(xù)改進記錄。抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改

16、進2012年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸

17、 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守消毒 隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物

18、管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培抗生素使用不規(guī)加強人員培訓得到整改養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。范醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.

19、儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴格 洗手加強人員學習得到整改等）。2.診療不同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感

20、 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用自查良好持續(xù)改進藥方法止確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。父接登記內咨不元整、資料/、齊全

21、完善相關文字記錄得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前

22、后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手自查良好持續(xù)改進套，脫手套后應洗手。消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守消毒隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄。監(jiān)測結

23、果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進2012年10月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清

24、。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴格 洗手加強人員學習得到整改消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)

25、改進感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。傳染病報告/、及時及時上報傳染病報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī)父接登記內咨不 元整、資料/、齊完善相關義字記

26、錄得到整改定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。全2012年11月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙

27、 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔未嚴格遵守消毒 隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（

28、紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄。監(jiān)測結果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。父接登記內咨不 元整、資料/、齊 全完善相關義字記錄得到整改2012年12月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加

29、培訓人員培訓不足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴格 洗手加強人員學習得到整改消毒隔離：1.嚴格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑

30、隔離。4.進入體內用自查良好持續(xù)改進品一人一用一火菌。 5.目標監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。傳染病報告/、及 時及時上報傳染病報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。抗生素使用不規(guī) 范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理：1.

31、按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進2013年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1.

32、按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守消毒 隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日

33、1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確?？股厥褂貌灰?guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進2013年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染自查良好持續(xù)改進監(jiān)控小組履行職責。3.科室感染管理自查

34、。4.人員參加培訓環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴格 洗手加強人員學習得到整改消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用

35、 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報傳染病報告/、及時及時上報傳染病報告得到整改告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與

36、容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。交接登記內咨不 元整、資料/、齊 全完善相關文字記錄得到整改2013年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1

37、.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守消毒 隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日

38、1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確?？股厥褂貌灰?guī) 范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進2013年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3.

39、 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓人員培訓不足加強人員培訓得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清自查良好持續(xù)改進潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴格 洗手加強人員學習得到整改消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感

40、染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。傳染病報告/、及時及時上報傳染病報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結自查良好持續(xù)改進果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄?？咕幬锕芾恚?.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進醫(yī)療廢物

41、管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。父接登記內咨不 元整、資料/、齊 全完善相關文字記錄得到整改2013年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消儀器設備清潔、消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改洗每

42、年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。自查良好持續(xù)改進消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守消毒 隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良

43、好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）自查良好持續(xù)改進記錄。抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國手術期用 藥方法止確?？股厥褂貌灰?guī)范加強人員培訓得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進2013年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控

44、小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴格 洗手加強人員學習得到整改消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染

45、后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。傳染病報告/、及 時及時上報傳染病報告得到整改衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測） 記錄。監(jiān)測結果未及時 保存及時保存檢測結果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培自查良好持續(xù)改進養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合用 藥有指征。5

46、.國手術期用 藥方法止確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內容 完整、資料齊全。父接登記內咨不 元整、資料/、齊 全完善相關文字記錄得到整改2013年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓自查良好持續(xù)改進環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開窗， 空氣情新。6.動態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周

47、1次）。儀器設備清潔、 消毒/、及時及時進行儀器設備的 清潔、消毒得到整改標準預防：1.按規(guī)定要求 防護（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護圍裙自查良好持續(xù)改進等）。2.診療不同病人前 后應洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應戴手 套，脫手套后應洗手。消毒隔離：1.嚴格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進入體內用 品一人一用一火菌。 5. 目標監(jiān)測記錄情況。未嚴格遵守消毒 隔離措施加強監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時內報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報告率 100%。自查良好持續(xù)改進衛(wèi)生學監(jiān)測：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測結 果保存。2.空消機使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當。4.聯(lián)合