醫(yī)院感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)

1、2012年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消

2、毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記錄得到整改目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告/、及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)

3、測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔

4、、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。未嚴(yán)格遵守手衛(wèi) 生規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病

5、例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資

6、料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染自查良好持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗

7、手。未按規(guī)范遵守手衛(wèi)生加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)自查良好持續(xù)改進(jìn)告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。檢測(cè)無(wú)記錄檢測(cè)結(jié)果及時(shí)記錄得到整改抗菌藥物管理

8、：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)咨不 元整、資料/、齊 全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀

9、器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄不 及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)

10、及時(shí)記錄得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、

11、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清自查良好持續(xù)改進(jìn)潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體

12、液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改診療不同病人前后未按 規(guī)定嚴(yán)格洗手消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日

13、常監(jiān)測(cè)） 記錄。抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。父接登記內(nèi)咨不 元整、資料/、齊 全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)

14、清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消自查良好持續(xù)改進(jìn)洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測(cè)及時(shí)記錄得到整改感染病例監(jiān)

15、測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告/、及 時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）自查良好持續(xù)改進(jìn)記錄?？咕幬锕芾恚?.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。 2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改

16、進(jìn)2012年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸

17、 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物

18、管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培抗生素使用不規(guī)加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。范醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.

19、儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感

20、 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用自查良好持續(xù)改進(jìn)藥方法止確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。父接登記內(nèi)咨不元整、資料/、齊全

21、完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前

22、后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手自查良好持續(xù)改進(jìn)套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)

23、果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。 2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年10月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清

24、。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)

25、改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告/、及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)父接登記內(nèi)咨不 元整、資料/、齊完善相關(guān)義字記

26、錄得到整改定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。全2012年11月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙

27、 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（

28、紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。父接登記內(nèi)咨不 元整、資料/、齊 全完善相關(guān)義字記錄得到整改2012年12月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加

29、培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑

30、隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用自查良好持續(xù)改進(jìn)品一人一用一火菌。 5.目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告/、及 時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。抗生素使用不規(guī) 范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.

31、按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.

32、按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格7由后隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日

33、1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染自查良好持續(xù)改進(jìn)監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查

34、。4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用

35、 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)傳染病報(bào)告/、及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與

36、容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。交接登記內(nèi)咨不 元整、資料/、齊 全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1

37、.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日

38、1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確?？股厥褂貌灰?guī) 范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.

39、 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清自查良好持續(xù)改進(jìn)潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感

40、染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告/、及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié)自查良好持續(xù)改進(jìn)果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄?？咕幬锕芾恚?.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物

41、管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。父接登記內(nèi)咨不 元整、資料/、齊 全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消儀器設(shè)備清潔、消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改洗每

42、年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良

43、好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）自查良好持續(xù)改進(jìn)記錄?？咕幬锕芾恚?.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。 2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控

44、小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙 等）。2.診療/、同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前 后未按規(guī)定嚴(yán)格 洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染

45、后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告/、及 時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)） 記錄。監(jiān)測(cè)結(jié)果未及時(shí) 保存及時(shí)保存檢測(cè)結(jié)果得到整改抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培自查良好持續(xù)改進(jìn)養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用 藥有指征。5

46、.國(guó)手術(shù)期用 藥方法止確。醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定 分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī) 定要求。3.交接登記內(nèi)容 完整、資料齊全。父接登記內(nèi)咨不 元整、資料/、齊 全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問(wèn)題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī) 章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染 監(jiān)控小組履行職責(zé)。3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi) 生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清 潔、消毒。4.濕式清掃、 環(huán)境整潔。5.定期開(kāi)窗， 空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒消 洗每年1-2次（紫外線燈 管每周

47、1次）。儀器設(shè)備清潔、 消毒/、及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的 清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求 防護(hù)（戴帽子、口罩、手 套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙自查良好持續(xù)改進(jìn)等）。2.診療不同病人前 后應(yīng)洗手或手消毒，接觸 病人血液、體液等應(yīng)戴手 套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔 離制度。2.感染與非感染 分室，特殊感染采取隔 離，診療先非感染后感 染。3.擬診傳染病據(jù)傳染 途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用 品一人一用一火菌。 5. 目標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒 隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測(cè)：1.發(fā)現(xiàn)感 染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào) 告并采取防控措施，做好 登記。3.傳染病報(bào)告率 100%。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：1.含氯消毒 劑等監(jiān)測(cè)每日1次，2% 戊二醛每周1次，監(jiān)測(cè)結(jié) 果保存。2.空消機(jī)使用 （紫外線燈管日常監(jiān)測(cè)）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管埋：1.有用藥 指征。2.治療性用藥前培 養(yǎng)。3.種類選擇合理，用 量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合