血透室病人安全管理應急預案及處理程序

1、血透室病人安全管理應急預案及處理程序 一、失衡綜合征發(fā)生原因：1、血液中的溶質濃度急速下降，而腦細胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦 組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；2、腦缺氧；3、低鈉透析和無糖透析， 患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質濃度差。 臨床表現(xiàn)：1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；3、極度嚴重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。 防治措施：1、早期透析，充分合理的誘導透析；2、短時間、小劑量、多次透析；3、提高透析液鈉濃

2、度，以 140148mmol/L 為宜；4、透析過程中靜滴高滲鈉、補充高滲糖水；5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。 處理應急程序示意圖：血透中發(fā)生失衡綜合征J安慰患者，避免患者過度緊張J減慢血流速或縮短透析時間JJ重度患者立即終止透析 輕者去枕平臥偏向一側補充高滲鈉或高滲糖水減輕腦水腫、透析中的高血壓 一）、發(fā)生原因：1、由于患者對疾病認識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導致交感神經(jīng)興奮；2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；3、水分超濾不足，每次透析結束沒有達到目標體重；4、降壓藥在透析過程中被透出；5、腎素依賴型高血壓；6、透析時腎上腺皮質激素分泌過多。（二）、臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，

3、如果血壓大于160/100mmHg ，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現(xiàn)焦躁不安。（三）、防治措施：1、嚴格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d 以內，鹽的攝入量應小于2g/d，同時進行充分透析；2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑等；3、 加強宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓， 按時服用藥物； 同時注意休息，戒煙戒酒；4、改變透析方式，對特別嚴重者應中止透析。（四）、應急流程示意圖：血透中發(fā)生高血壓JJ做好宣教工作， 通知醫(yī)生 解除其緊張心理J適當降低透析液鈉濃度J根據(jù)需要監(jiān)測血壓，注意觀察有無腦出血、腦水腫的早

4、期征象J根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察降壓效果三、心力衰竭（一）、發(fā)生原因：1、動靜脈流量過大；2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響；3、飲食中水、鈉控制不嚴，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達到干體重 或透析液中鈉濃度過高；4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；6、合并心臟器質性病變或有嚴重的貧血。（二）、臨床表現(xiàn)： 典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者 面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙 肺有濕羅音。（三）、防治措施：1、低蛋白血癥患者，在透析

5、說可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分；2、積極糾正貧血；3、注意透析中適當調整透析液濃度；4、積極控制體重增長，隨時調整干體重；5、透析過程中需要大量輸液或輸血，則應注意控制總量或增加透析次數(shù)；6、使用碳酸鹽透析液。發(fā)生心力衰竭J協(xié)助患者取半臥位或坐位，（四）、應急處理程序示意圖：J通知醫(yī)生兩腿下垂，以減少回心血量， 注意防止墜床J高流量吸氧，必要時給予 2030% 酒精濕化J向患者做好解釋工作，使患者安靜下來， 以減輕心臟負擔，降低心肌耗氧量J給予單純超濾，排除體內過多水分，控制血流量為 150200ml/minJ根據(jù)醫(yī)囑給予強心劑和血管擴張藥J密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減

6、慢、咳嗽有無好轉等J加強對患者的宣教，指導患者每日監(jiān)測血壓四、透析中溶血（一）、發(fā)生原因：1透析液溫度高于 43 C;2、透析液鈉濃度過低；3、血泵或管路內表面對紅細胞的機械性損傷;4、消毒液殘留;5、 透析用水不符合標準，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）;6、異型輸血。并伴（二）、臨床表現(xiàn)： 在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛;典型癥狀為靜脈管 內血液為葡萄酒色， 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細胞比容明顯下降， 血離心后血漿呈淡粉紅色， 有高鉀血癥。（三）、防治措施：1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內的血液;2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血;3、嚴格檢測

7、透析液濃度、溫度;定時對機器進行檢修;4、加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質進行檢測;根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性 炭;5、加強復用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預沖。（四）、應急處理程序示意圖：透析中發(fā)生溶血JJ立即關泵暫停透析， 通知醫(yī)生 丟棄管道內的血液J吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作J采集血標本，做好輸血前準備工作J注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒J積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除五、透析器首次使用綜合癥（一）、發(fā)生原因：1、患者使用新透析器時在短時間內發(fā)生的過敏反應；2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細胞釋放白介素2。（二）、臨床表現(xiàn)：1、A 型：

8、多發(fā)生與透析開始后 530min 內，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳 嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴重者可心跳驟停甚至死亡；2、B 型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后 1 小時內，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、 嘔吐、喉頭水腫等。（三）、防治措施：1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預沖；2、改用f射線或高壓滅菌消毒的透析器；3、復用透析器或選擇生物相容性好的透析器；（四）、應急流程示意圖：透析中發(fā)生首次使用綜合癥J鼓勵、安慰患者， 減輕患者的緊張情緒J輕者無須特別處理J減慢血流量，給予吸氧， 監(jiān)測血壓、心率、心律變化J通知醫(yī)生J重者應立即停止透析J丟棄透析器及管路內的血液J

9、給予吸氧，生命體征監(jiān)測，觀察呼吸情況，防止喉頭水腫對癥治療及護理根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質激素J觀察藥物療效，對癥護理六、透析器破膜（一）、發(fā)生原因：1、重復使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。2、短時間內超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質量不合格。4、復用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。（二）、破膜表現(xiàn)：透析機漏血報警（Blood Leak）,透析液顏色變淡紅。（三）、防治措施：1、單位時間內超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP 極限。2、復用透析器應用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復用機及專用于透析器的 消毒液。3、選用質量好的透析器。（四）、破膜應急預案：1、

10、破膜時應更換透析器，是否回輸血液應根據(jù)跨膜壓 （TMP）的變化，如果 TMP在0以 上說明破膜較小，膜內仍為正壓，透析液不會進入膜內，可回輸血液。如果TMP 在 0 或 0 以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應還輸給患者。2、單人更換透析器法：當透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補液口回輸生理鹽水，待 靜脈管路顏色變淺時， 停血泵卸下透析器， 將新透析器膜外與透析液連接， 動脈端與動脈管 路連接，靜脈端游離向上，開血泵以 100ml/min 的速度預充透析器，待氣泡驅凈后，關閉補 液口， 打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉透析器至動脈端向 上，開始正常透析。七

11、、血液透析中肌肉痙攣的處理規(guī)范 肌肉痙攣在血液透析中較為常見， 常發(fā)生于透析后半時段， 多見于下肢。 其發(fā)病機制尚不明 了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等，可使肌肉痙攣發(fā)生 率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命，但可嚴重影響透析質量和患者依從性。1. 對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。2. 透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預防肌肉痙攣的發(fā)生。3. 鈣離子拮抗劑如心痛定可擴張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4. 透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制 其臨床使用。5. 有報

12、道，血管緊張素轉換酶抑制劑 （ACEI） 可抑制血管緊張素 （ATII） 介導的渴感，減少透析 間期體重增加， 從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。 長期使用 ACEI 的作用尚需進一步研究 證實。6. 發(fā)生肌肉痙攣時，可使用高張鹽水、甘露醇和50葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7. 透析過程中活動肢體。8補充L 卡尼叮。9. 睡前服用維生素。10. 持續(xù)檢測血容量以調整超濾量。八、血液透析中癲癇的處理規(guī)范 癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。 常見于進入透析時間較短患者。 透析相關性癲癇發(fā)作的原 因分為毒性代謝性腦病和器質性腦病。 透析中低血壓相關性缺血性腦損傷、 透析失衡綜合征、 酗酒患者、 高血

13、壓腦病、 低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。 器質性腦病常導致局部癲癇發(fā) 作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1. 透析中癲癇發(fā)作時，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測生命體征。2.保護穿刺針，避免脫落引起大出血?；匮?。 3.若血糖濃度低，予 50葡萄糖靜脈緩慢注入。4. 使用解痙藥。5. 患者穩(wěn)定后，應接受詳細檢查，明確癲癇發(fā)作原因。九、血液透析中發(fā)熱的處理規(guī)范 直接與血液透析相關的發(fā)熱反應較為少見。 一旦發(fā)生， 應仔細尋找潛在細菌感染源。 透析相 關發(fā)熱往往與透析用水污染、 含內毒素水平過高、 透析器復用等有關。 接受高流量和高效透 析的患者，透析用水的要求更為嚴格，否則，熱源反應的發(fā)生

14、率增加。1.仔細體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。2. 留取透析器出口處透析液，進行細菌培養(yǎng)和內毒素檢測。3. 嚴格進行水處理及消毒，保證透析用水治療。4. 接受高流量和高效透析患者，使用超純水進行透析。5.復用透析器進行嚴格消毒。6. 定期監(jiān)測透析水中內毒素含量。7. 根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。十、乙型肝炎病毒標記物陽性透析病人管理血液透析患者中乙肝發(fā)生率明顯高于正常人群。 新感染患者在感染后 8 周可檢測到表面抗原 (HBsAg) ，急性乙型肝炎及隨后 6 個月可檢測到抗 IgM 型，若患者恢復。 23 月血中 HBsAg 被清除，恢復期產(chǎn)生。血透患

15、者常呈慢性感染，血清中HBsAg 和 HbcAb 陽性。十一、透析中心血透病人常通過以下途徑獲得 HBV 感染：1. 穿刺部位、注射的藥物、空針或針頭感染2. 通過粘膜或破損皮膚與感染物接觸。3. 透析機器內在感染：每次使用后未更換靜脈壓監(jiān)測器、靜脈壓隔離器或濾器防止血液返流 至靜脈壓監(jiān)測器。推薦管理規(guī)范：1. 預防性隔離以防止患者和工作人員之間血液和體液接觸。2 對所有患者和工作人員常規(guī)檢測3. 對 HbsAg 陽性患者進行分機器透析。4.透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。5. HbsAg 陽性患者透析器盡量不復用，若復用，則應在復用池中將其分開。6. 常規(guī)清潔和消毒機器和復用設備。7.

16、所有未感染 HBV 的患者和工作人員應注射乙肝疫苗。十五、丙型肝炎病毒 (HCV) 標記物 陽性透析病人管理規(guī)范HCV 為 RNA 病毒。抗 HCV 為傳統(tǒng)檢測 HCV 感染的唯一血清學指標，感染后 1214 周才 能在血清中檢測到抗 HCV 。大部分患者呈慢性感染，平均70患者發(fā)生慢性肝病，大部分患者終身攜帶抗 HCV。HCV主要經(jīng)過血液傳播。血透中心中病人傳染HCV的危險因素尚未明了，研究發(fā)現(xiàn)，隨著透析時間延長， HCV 感染的危險性增加。與 HBV 相比，感染血液 中 HCV 滴度較低， 其在外界環(huán)境中的存活能力亦不如 HBV 。但在血透中心中， 血液傳播的 潛在危險性較高，雖然 HCV

17、 存活時間較短，但亦足以通過患者之間共用的物品進行傳播。 此外，大部分患者呈慢性持續(xù)感染，成為潛在傳染源。推薦管理規(guī)范：1、預防性隔離以防止患者和職員之間血液和體液接觸。2、對血透患者每月檢測肝功能。3、對長期輸血患者定期檢測抗 HCV。 4、有學者推薦應對抗 HCV 陽性患者隔離透析。5、透析患者之間不共用儀器、藥物和容器。6、抗 HCV 陽性患者可復用透析器，應在復用池中將其分開。7、常規(guī)清潔和消毒機器和復用設備。十二、人類免疫缺陷病毒 (HIV) 感染透析病人管理規(guī)范1985 至 1995 年，美國為 HIV 感染患者提供血透的透析中心從11增加至 39，而血透患者中 HIV 感染患者比

18、例由 0.3%增至 1.4%。血透中心中 HIV 的傳播主要為針刺意外。 HIV 病毒血癥的水平遠較 HBV 為低，且 HIV 病毒在外界存活能力很低， 因而，透析中心中常規(guī) 的預防措施足以防止 HIV 的傳播。十三、乙肝疫苗預防注射規(guī)范乙肝疫苗注射可有效防止乙肝在血透中心中傳播。所有易感患者和工作人員均應接受乙肝疫苗注射。推薦劑量：1、健康人 (工作人員 )：于 0、1、6 月注射，每次 20mg。2、透析患者：于 0、 1、 2、 6 月注射，每次 2040mg。 對于未注射疫苗、注射疫苗后反應差或抗 HBV 抗體滴度下降至 10mIU/ml 以下的透析患者 和工作人員，均應定期檢查 HbsAg 和抗 HbsAb 。十四、停電緊急處理程序1、電力突然中斷；2、選擇應急燈或電筒照明；3、了解病人情況，安撫病人；4、檢查使用中的儀器功能，必要時人工維持儀器的正常運行；5、通知電工或配電間值班人員，問清停電時間；6、通知總值班；7、維持透析室秩序及安全；8、電力恢復后再檢查使用中的儀器運轉是否正常；9、暫時不能供電的馬上回血下機。透析時電源中斷的應急預案一、發(fā)生原因 突然停電、透析機短路、電線老化等。二、停電表現(xiàn)停電報警、血泵停止。三、停電預案1、在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。2、要