公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制研究

1、    公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制研究    彭煦+任澤娟摘 要財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制無(wú)論對(duì)企業(yè)還是公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其重要意義是不言而喻的。目前，企業(yè)內(nèi)部控制已得到了足夠的重視，并走向了成熟，取得了豐碩成果，但公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的重要作用還未得到充分的發(fā)揮，這是目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制存在的諸多問(wèn)題所導(dǎo)致的。因此，有必要有針對(duì)性地提出公立醫(yī)院內(nèi)部控制改進(jìn)及優(yōu)化措施，進(jìn)而保障內(nèi)部控制在公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展過(guò)程中關(guān)鍵地位的鞏固及重要功效的發(fā)揮。關(guān)鍵詞公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；內(nèi)部控制doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.04.003

2、r197.32 a 1673-0194（2017）04-000-02目前，對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的理論研究已趨于成熟，且反映到應(yīng)用層面的企業(yè)內(nèi)部控制措施也在不斷創(chuàng)新。然而與企業(yè)相比，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論研究及實(shí)踐探索還較少。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)深化的今天，不管是營(yíng)利性的企業(yè)還是公益性的公立醫(yī)院，財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制對(duì)其可持續(xù)發(fā)展的重要作用都是不可估量的，因此，注重和加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論及實(shí)踐方面的研究是非常有必要的。本文在充分挖掘公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)存普遍性問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出了具有針對(duì)性、可行性、有效性的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制策略，為公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制體系的整體優(yōu)化提供借鑒。1 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

3、內(nèi)部控制存在的問(wèn)題目前，公立醫(yī)院已意識(shí)到了財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的重要性，但大多數(shù)仍停留在意識(shí)層面，缺乏較為健全、有效、可行的內(nèi)部控制體系，或者已構(gòu)建了較為完善的內(nèi)部控制體系，但受人員、條件等諸多因素的制約，無(wú)法在公立醫(yī)院內(nèi)部得到貫徹和執(zhí)行，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)部控制體系無(wú)法在公立醫(yī)院發(fā)揮其正常功效。總之，公立醫(yī)院內(nèi)部控制仍存在一些問(wèn)題亟待解決。1.1 控制環(huán)境缺乏內(nèi)部控制環(huán)境是財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制體系的基礎(chǔ)部分，醫(yī)院文化、治理結(jié)構(gòu)、組織機(jī)構(gòu)等方面都存在著或多或少的問(wèn)題。首先，醫(yī)院文化缺失。目前，多數(shù)公立醫(yī)院缺乏與內(nèi)部控制體系相匹配的醫(yī)院文化，公立醫(yī)院的公有性易導(dǎo)致員工思想上的放松以及工作上的懶散，進(jìn)而產(chǎn)生各種醫(yī)

4、療糾紛、醫(yī)患及醫(yī)德問(wèn)題，加上員工間團(tuán)隊(duì)意識(shí)的淡薄，導(dǎo)致醫(yī)院缺乏良好的文化氛圍，從而造成控制環(huán)境的薄弱。其次，治理結(jié)構(gòu)不健全。與以往相比，當(dāng)今公立醫(yī)院治理模式發(fā)生了變革，但計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代所遺留的“烙印”依然存在。院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制雖然提高了公立醫(yī)院的整體管理效率，但這種治理模式忽略了對(duì)院長(zhǎng)的監(jiān)督，院長(zhǎng)權(quán)力的集中易影響決策的科學(xué)性。1.2 風(fēng)險(xiǎn)管理薄弱近年來(lái)，公立醫(yī)院所出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題呈上升趨勢(shì)，這充分說(shuō)明醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)著諸多風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。首先，風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)薄弱。公立醫(yī)院的公有性特征減弱了醫(yī)院的逐利意識(shí)，這使其在經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中容易忽略風(fēng)險(xiǎn)的存在，自然也就缺少風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急策略，無(wú)法對(duì)諸多風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效的控

5、制。其次，風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)模糊。明確的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)是實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的基本前提，但目前多數(shù)公立醫(yī)院還未確定具體的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，只是在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后進(jìn)行盲目、簡(jiǎn)單的處理，風(fēng)險(xiǎn)管理整體效果較差。最后，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力不足。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，公立醫(yī)院一般僅憑以往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處理，忽略了風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的全面性，風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力較差，沒(méi)有與內(nèi)部控制相融合。1.3 控制活動(dòng)不科學(xué)公立醫(yī)院與企業(yè)有所不同，其控制活動(dòng)有自身的特色，雖然多數(shù)公立醫(yī)院已構(gòu)建了內(nèi)部控制活動(dòng)流程，但在執(zhí)行力、規(guī)范性等方面仍然存在著一些問(wèn)題。首先，預(yù)算管理不嚴(yán)格。目前，公立醫(yī)院預(yù)算管理內(nèi)容僅注重收支的財(cái)務(wù)預(yù)算，缺乏業(yè)務(wù)預(yù)算，這種預(yù)算內(nèi)容的片面性不利于資金的充分利用。同

6、時(shí)，預(yù)算編制的方法也存在著諸多不合理的問(wèn)題，其主要以往年的預(yù)算數(shù)據(jù)為依據(jù)。另外，在預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程中缺乏必要的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行不到位，與預(yù)算計(jì)劃結(jié)果存在較大差距。其次，收支管理不科學(xué)。公立醫(yī)院收費(fèi)高、收費(fèi)亂已引起了社會(huì)大眾的廣泛關(guān)注，一方面是由于公立醫(yī)院的逐利性所導(dǎo)致的，另一方面則是由于收入管理的隨意、粗糙、不規(guī)范以及支出管理成本核算不科學(xué)所引起的。最后，資產(chǎn)管理力度不夠。公立醫(yī)院資金數(shù)額大、流動(dòng)性強(qiáng)，由于資金管理責(zé)任不清，易產(chǎn)生資金使用違規(guī)的現(xiàn)象。同時(shí)，在固定資產(chǎn)管理方面也未明確責(zé)任，各部門之間對(duì)資產(chǎn)的使用和管理相互推脫，導(dǎo)致資產(chǎn)實(shí)際價(jià)值與賬面價(jià)值差異明顯。1.4 監(jiān)督機(jī)制不健全有效的

7、內(nèi)部控制監(jiān)督對(duì)醫(yī)療糾紛事故及財(cái)務(wù)舞弊問(wèn)題的預(yù)防具有積極的作用，但從公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制的現(xiàn)狀來(lái)看，其有諸多不足之處亟待解決。有些公立醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，主要針對(duì)某一環(huán)節(jié)進(jìn)行了監(jiān)督，缺乏內(nèi)部控制整個(gè)過(guò)程的監(jiān)督，有些公立醫(yī)院就算設(shè)立了監(jiān)督機(jī)構(gòu)，也存在著諸多的不合理現(xiàn)象，例如：內(nèi)部審計(jì)部門本身應(yīng)該是獨(dú)立存在的，但多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門設(shè)于財(cái)務(wù)部門中，影響了監(jiān)督機(jī)構(gòu)的權(quán)威性和執(zhí)行力。2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制的優(yōu)化策略公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制是一個(gè)整體性、系統(tǒng)性的過(guò)程，必須針對(duì)上述問(wèn)題提出綜合性的策略，進(jìn)而優(yōu)化內(nèi)部控制體系，以獲得良好的內(nèi)部控制效果。2.1 優(yōu)化控制環(huán)境2.1.1 營(yíng)造文化氛圍公立

8、醫(yī)院文化是醫(yī)院內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，其直接影響著醫(yī)院凝聚力的形成以及醫(yī)院的發(fā)展。它的構(gòu)建是一個(gè)逐步積累、全員參與的過(guò)程，唯有全體醫(yī)務(wù)人員齊心協(xié)力，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，才能塑造與醫(yī)院相符的醫(yī)院文化，進(jìn)而為內(nèi)部控制的實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)院文化主要包括精神文化、制度文化和物質(zhì)文化三個(gè)組成部分。精神文化是公立醫(yī)院全員必須信守的意識(shí)觀念、價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)及精神風(fēng)貌。作為公益性質(zhì)的公立醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化服務(wù)手段、提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持以人為本的理念，積極為病人提供人性化的醫(yī)療服務(wù)。另外，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立“全心全意為人民身心健康服務(wù)”的價(jià)值取向，以正確的價(jià)值觀為導(dǎo)向，提高道德修養(yǎng)，為良好醫(yī)患關(guān)系的建立奠定基礎(chǔ)。 制度

9、文化的構(gòu)建應(yīng)堅(jiān)持以人為本的原則，通過(guò)管理機(jī)制的創(chuàng)新、績(jī)效考核機(jī)制的完善等措施，將各種制度融入醫(yī)院文化中，借助制度與文化的融合規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)和行為。物質(zhì)文化建設(shè)也是醫(yī)院文化體系中不可或缺的組成部分，公立醫(yī)院應(yīng)著力于就醫(yī)環(huán)境的改善、基礎(chǔ)設(shè)備的建設(shè)以服務(wù)水平的提高。一方面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面增強(qiáng)人性化交互?？傊⑨t(yī)院文化建設(shè)應(yīng)以醫(yī)德為基礎(chǔ)，以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高為目標(biāo)，這是內(nèi)部控制效率提高的基礎(chǔ)。2.1.2 改善治理結(jié)構(gòu)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的完善可以優(yōu)化運(yùn)行機(jī)制，保證醫(yī)院責(zé)權(quán)分明、相互約束，為醫(yī)院注入活力和補(bǔ)充動(dòng)力。在公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改善的過(guò)程中，應(yīng)以公立醫(yī)院的公益性為主基調(diào)，充分借鑒先進(jìn)的

10、企業(yè)治理模式，在界定公立醫(yī)院所有者及管理者權(quán)責(zé)的基礎(chǔ)上，以醫(yī)院管理委員會(huì)或董事會(huì)為核心，確立院長(zhǎng)任職資格、激勵(lì)約束和問(wèn)責(zé)獎(jiǎng)懲等，進(jìn)而構(gòu)建較為健全的治理結(jié)構(gòu)。2.2 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理2.2.1 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院全員的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)是提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平的基本前提，作為管理層要明確風(fēng)險(xiǎn)控制責(zé)任，確定風(fēng)險(xiǎn)控制容忍度，并強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，制訂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及應(yīng)急方案。而作為基層醫(yī)務(wù)人員，要深化認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)與效益之間的關(guān)系，樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，并動(dòng)態(tài)、密切關(guān)注日常工作中的各類風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)上報(bào)給管理層，將風(fēng)險(xiǎn)控制在合理的范圍內(nèi)。2.2.2 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理體系風(fēng)險(xiǎn)管理體系的構(gòu)建是全面識(shí)別并控制公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中各種風(fēng)險(xiǎn)的

11、關(guān)鍵。主要包括風(fēng)險(xiǎn)管理工作機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理工作程序兩個(gè)組成部分。公立醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，一般由財(cái)務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)組織以半年或者一年為周期對(duì)公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面識(shí)別和評(píng)估。評(píng)估的結(jié)果及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院管理層，管理層通過(guò)集體討論得出風(fēng)險(xiǎn)控制的決策，并由全體員工共同實(shí)施。而對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)管理程序的制定，應(yīng)在明確風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)、分析風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率以及預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生危害的基礎(chǔ)上，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，并在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中引入風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控機(jī)制，提高風(fēng)險(xiǎn)管理的整體效率。2.3 優(yōu)化控制活動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的具體內(nèi)容及活動(dòng)主要包括預(yù)算管理、收支管理、資產(chǎn)管理等，針對(duì)這些關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)具體控制措施，可明顯提高內(nèi)部控制的效率。2

12、.3.1 加強(qiáng)預(yù)算管理公立醫(yī)院預(yù)算應(yīng)以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展為依據(jù)，按年度編制財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。預(yù)算目標(biāo)應(yīng)緊扣公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)及內(nèi)控目標(biāo)，突顯公立醫(yī)院的公益性特征，但預(yù)算的編制不能過(guò)細(xì)，要給各執(zhí)行部門預(yù)留可調(diào)控的空間。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展變化及往年預(yù)算執(zhí)行的情況進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。另外，對(duì)于未完成的預(yù)算，要分析原因，并制定可行性的改善措施，進(jìn)而保證預(yù)算的有效實(shí)施。2.3.2 規(guī)范收支管理在對(duì)公立醫(yī)院收入進(jìn)行管理時(shí)，應(yīng)由財(cái)務(wù)科對(duì)各項(xiàng)收入進(jìn)行歸口管理，預(yù)防貪污、舞弊及“小金庫(kù)”現(xiàn)象的發(fā)生，并構(gòu)建收入分析及對(duì)賬制度，這有助于收入征收情況的科學(xué)判斷。同時(shí)，制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，編制收入計(jì)劃，各項(xiàng)收入均由財(cái)會(huì)部門統(tǒng)一核算和管理

13、。而對(duì)公立醫(yī)院的各項(xiàng)支出，應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)，且支出的審批要嚴(yán)格按制度執(zhí)行，分層把控支出款項(xiàng)的審核，保證單據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。還應(yīng)加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算控制，定期對(duì)醫(yī)院的支出情況進(jìn)行審核，對(duì)支出不良的現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)進(jìn)行控制。2.3.3 完善資產(chǎn)管理資產(chǎn)管理主要包括貨幣資金和固定資產(chǎn)兩個(gè)方面，為了杜絕貪污、舞弊等行為的發(fā)生，可采取不相容職務(wù)分離的方法，明確崗位責(zé)任，相互監(jiān)督和制衡。同時(shí)，建立貨幣資金授權(quán)制度和審核批準(zhǔn)制度，經(jīng)過(guò)審批后才能領(lǐng)用資金，而審批人應(yīng)明晰自己的授權(quán)范圍，在范圍內(nèi)進(jìn)行審批，大額資金支付審批應(yīng)集體決策。加強(qiáng)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理，提高醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的使用效率，從而提高醫(yī)療服務(wù)水平，以取得、運(yùn)行維護(hù)、盤點(diǎn)清查、減值報(bào)廢為關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施固定資產(chǎn)的管理和控制。2.4 優(yōu)化監(jiān)督機(jī)制內(nèi)部控制監(jiān)督應(yīng)由醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督部門完成?；趦?nèi)部監(jiān)督機(jī)制的合理性和規(guī)范性考慮，首先應(yīng)制定內(nèi)部審計(jì)制度。當(dāng)然還應(yīng)強(qiáng)調(diào)內(nèi)部審計(jì)部門的獨(dú)立性，不能在財(cái)務(wù)部門中設(shè)立內(nèi)審部門，并明確內(nèi)審人員的權(quán)責(zé)，保證內(nèi)部審計(jì)工作的有序進(jìn)行。除了日常的監(jiān)督之外，醫(yī)院管理層還應(yīng)定期從各科室抽調(diào)骨干對(duì)內(nèi)部控制的實(shí)施效果作出評(píng)價(jià)