醫(yī)院質(zhì)控工具

1、.醫(yī)院質(zhì)控工具三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中多處要求：“能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”， “管理人員至少掌握1-2 項(xiàng)質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作”。 什么是質(zhì)量管理常用技術(shù)工具？如何在工作中運(yùn)用？結(jié)合我院在三級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)準(zhǔn)備過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，以與進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)后在醫(yī)院質(zhì)量管理中對(duì)質(zhì)量管理工具的運(yùn)用，就此與大家共同探討， 以期在工作中熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具，提高質(zhì)量管理水平。對(duì)數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析是醫(yī)院質(zhì)量管理有效決策的基礎(chǔ)。醫(yī)務(wù)人員需要引進(jìn)新技術(shù)、 藥品、手術(shù)和設(shè)備，醫(yī)院管理者需要完善醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤、人力、財(cái)務(wù)等日常管理措施， 以與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，這些工作的進(jìn)展和結(jié)果如何，

2、 往往要通過(guò)準(zhǔn)確可靠的證據(jù)來(lái)說(shuō)明，而這些證據(jù)是要通過(guò)工具來(lái)收集和測(cè)量的。醫(yī)院質(zhì)量管理的工具包括排列圖（柏拉圖）、因果分析圖（魚(yú)骨圖）、檢查表、分類法（分層法）、直方圖、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）、控制圖等7 種。一、排列圖（柏拉圖）排列圖，全稱為“主次因素分析圖”，它是將質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目由最重要向最次要進(jìn)行排列而采用的一種簡(jiǎn)單的圖示技術(shù)，其所依據(jù)的是巴萊多定律，即在任何事物中，最重要的、起決定性作用的只占其中一小部分，約 20%；其余 80%的盡管是多數(shù)，卻是次要的、非決定性，因此又稱二八法則。因此，我們可以從醫(yī)院管理中推斷出：80%.的結(jié)果，歸結(jié)于 20%的原因。我們往往花費(fèi)了過(guò)多的精力， 處理表象的不足

3、，而忽略了背后的根本原因以與解決根本原因的方案。如果我們能知道產(chǎn)生的 80%結(jié)果與 20%原因之間的聯(lián)系，那么在醫(yī)院質(zhì)量管理中便會(huì)做到事半功倍。例如，在我院對(duì)住院患者能否按醫(yī)囑要求服用口服藥物的調(diào)查中，為了找出患者不能按要求服藥的關(guān)鍵質(zhì)量因素時(shí)，即采用了此工具（見(jiàn)下圖）。很明顯，我們可以提供給護(hù)理部的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)信息是：加強(qiáng)健康宣教以與規(guī)范服務(wù)流程。二、因果分析圖（魚(yú)骨圖）.解決醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題，需要查找原因、考察對(duì)策，繼而采取合適的措施。引起問(wèn)題的原因多種多樣、錯(cuò)綜復(fù)雜，我們通過(guò)頭腦風(fēng)暴法找出這些因素， 并將它們與特性值一起， 按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、 條理清楚，并標(biāo)出重要因

4、素的圖形就叫因果分析圖，因其形狀如魚(yú)骨，所以又叫魚(yú)骨圖，它是一種透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法。我們從產(chǎn)生問(wèn)題的結(jié)果出發(fā)， 首先找出產(chǎn)生問(wèn)題的大原因，然后通過(guò)大原因找出中原因，再進(jìn)一步找出小原因，以此類推、步步深入，直至找到可采取的措施為止。例如，在我院對(duì)靜脈用藥配制室工作效率低下，不能滿足臨床輸液時(shí)間要求的原因進(jìn)行調(diào)查時(shí)，將效率低下分解為多重相關(guān)因素（見(jiàn)下圖），并找出關(guān)鍵因素，我們可以從中看出：效率低下的根本原因?yàn)殪o脈用藥配制不分批次以與優(yōu)化流程不匹配，通過(guò)改進(jìn)該流程， 可以提高靜脈用藥配制室工作效率，滿足臨床需要， 減少不良事件發(fā)生率。.三、檢查表又稱調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)分析表等，是以簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)，用容易

5、理解的方式，制成圖形或表格，必要時(shí)記上檢查記號(hào)，并加以統(tǒng)計(jì)整理，作為進(jìn)一步分析或核對(duì)檢查之用。 在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中， 為了調(diào)查客觀事實(shí)、工作質(zhì)量與收集數(shù)據(jù)而設(shè)計(jì)檢查表，即把可能出現(xiàn)的情況與其分類預(yù)先列成檢查表， 在檢查問(wèn)題時(shí)只需在相應(yīng)分類中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并可從檢查表中進(jìn)行粗略的整理和簡(jiǎn)單的原因分析，為下一步的統(tǒng)計(jì)分析與判斷創(chuàng)造良好條件。同樣以我院對(duì)靜脈用藥配制室工作效率低下，不能滿足臨床輸液時(shí)間要求的原因進(jìn)行調(diào)查時(shí)， 對(duì)各病區(qū)與靜脈配制室藥品配送交接第一批輸液的時(shí)間進(jìn)行了檢查、統(tǒng)計(jì)。從下圖示 20xx4 月 1 日至 10 日的輸液交接時(shí)間檢查表中，我們發(fā)現(xiàn)，第一批輸液時(shí)間太晚，以致影.響后續(xù)治

6、療， 從而造成醫(yī)患雙方均對(duì)輸液治療時(shí)間不滿意，容易產(chǎn)生醫(yī)療不良事件；以與對(duì)輸液配送時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)經(jīng)過(guò)改進(jìn)后20xx7 月 1 日至 10 日的輸液交接時(shí)間檢查表，我們也可以粗略的了解，第一批輸液交接時(shí)間較4 月份檢查時(shí)有所提前。.四、分類法（分層法）分類法是指將類或組按照相互間的關(guān)系，組成系統(tǒng)化的結(jié)構(gòu)， 并體現(xiàn)為許多類目按照一定的原則和關(guān)系組織起來(lái)的體系表，作為分類工作的依據(jù)和工具。 在醫(yī)院質(zhì)量管理工作中， 引起質(zhì)量波動(dòng)的原因多種多樣，收集到的數(shù)據(jù)往往帶有綜合性，為了能夠準(zhǔn)確把握質(zhì)量波動(dòng)的實(shí)質(zhì)原因和變化規(guī)律，必須對(duì)數(shù)據(jù)按其性質(zhì)、來(lái)源、影響因素進(jìn)行適當(dāng)歸類和整理， 也就是把性質(zhì)相同、 在同一

7、條件下收集到的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)歸為一類， 從而使雜亂無(wú)章的數(shù)據(jù)和錯(cuò)綜復(fù)雜的因素系統(tǒng)化和條理化，有利于進(jìn)一步提高質(zhì)量管理水平。.例如，同樣以我院對(duì)靜脈用藥配制室的臨床輸液交接時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析時(shí)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)前后的輸液交接時(shí)間符合規(guī)定科室比例進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)（如下圖），從圖示中我們可以看出，改進(jìn)后的交接時(shí)間符合規(guī)定的科室的比例明顯增高，持續(xù)改進(jìn)有成效。五、直方圖直方圖又稱質(zhì)量分布圖， 是一種幾何形圖表， 它是根據(jù)收集來(lái)的質(zhì)量數(shù)據(jù)分布情況， 畫(huà)成以組距為底邊、 以頻數(shù)為高度的一系列連接起來(lái)的直方型矩形圖。作直方圖是的目的是為了研究質(zhì)量的分布狀況，據(jù)此判斷工作過(guò)程是否處在正常狀態(tài)。因此在畫(huà)出直方圖

8、后要進(jìn)一步對(duì)它進(jìn)行觀察和分析。 在正常條件下， 如果所得到的直方圖不是標(biāo)準(zhǔn)形狀，或者雖是標(biāo)準(zhǔn)形狀，但其分布范圍不合理，就要分析其原因，采取相應(yīng)措施。在醫(yī)院質(zhì)量管理中，如何預(yù)測(cè)并監(jiān)控質(zhì)量管理狀況？如何對(duì)質(zhì)量管理波動(dòng)進(jìn)行分析？直方圖就是一目了然地把這些問(wèn)題圖表化處理的工具， 它通過(guò)對(duì)收集到的貌似無(wú)序的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理.加工，找出其統(tǒng)計(jì)規(guī)律，掌握數(shù)據(jù)的分布情況，以便對(duì)其總體的分布特征進(jìn)行分析。六、散點(diǎn)圖（相關(guān)圖）散點(diǎn)圖是用非數(shù)學(xué)的方式來(lái)辨認(rèn)某現(xiàn)象的測(cè)量值與可能原因因素之間的關(guān)系，這種圖示方式具有快捷、 易于交流和易于理解的特點(diǎn)，用來(lái)繪制散點(diǎn)圖的數(shù)據(jù)必須是成對(duì)的。一切客觀事物彼此間都是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的

9、，在醫(yī)院質(zhì)量管理中，其特性與影響其特性的眾多因素之間、不同的特性之間也是互相聯(lián)系、互相制約的，反映到數(shù)量上，就是變量之間存在著一定的關(guān)系，而這種關(guān)系就可以通過(guò)散布圖來(lái)測(cè)量和顯示。其中兩個(gè)變量之間的關(guān)聯(lián)判定狀態(tài)包括：正相關(guān)、弱正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、弱負(fù)相關(guān)與無(wú)相關(guān)。七、控制圖控制圖是對(duì)過(guò)程質(zhì)量特性進(jìn)行測(cè)定、記錄、評(píng)估，從而監(jiān)察過(guò)程是否處于控制狀態(tài)的一種用統(tǒng)計(jì)方法設(shè)計(jì)的圖。運(yùn)用控制圖的目的之一就是，通過(guò)觀察控制圖上質(zhì)量特性值的分布狀況，分析和判斷過(guò)程質(zhì)量是否發(fā)生了異常， 一旦發(fā)現(xiàn)異常就要與時(shí)采取必要的措施加以消除，使過(guò)程恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)。 醫(yī)院質(zhì)量管理的最高境界是預(yù)防質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生，控制圖正是對(duì)預(yù)防原則的貫

10、徹，應(yīng)用控制圖質(zhì)量管理過(guò)程，異常因素剛露出苗頭便能與時(shí)被發(fā)現(xiàn)，并在這種趨勢(shì)造成不良后果之前就采取措施加以消除， 起到預(yù)防作用。 而通常更多的情況是控制圖顯示異常，表明異常原因已經(jīng)發(fā)生，此時(shí)我們應(yīng)該做到查出原因、采取措施、保證消除、不再出現(xiàn)、納入標(biāo)準(zhǔn)，從而起到預(yù)防的作用。.下圖是我院 20xx3 季度至 20xx1 季度 i 類切口抗菌藥物使用率情況的控制圖，衛(wèi)生部要求其應(yīng)在30%以下，我院自 20xx3 季度以來(lái)，該值持續(xù)下降，持續(xù)改進(jìn)有成效， 但離 30%目標(biāo)值仍有較大差距，下一步如何改進(jìn)，需查出原因，繼而采取措施，保證達(dá)到該控制值。綜上 7 種質(zhì)量管理工具可概括為：柏拉圖抓重點(diǎn)（找出“重要

11、的少數(shù)”）、魚(yú)骨圖追原因（尋找因果關(guān)系）、檢查表集數(shù)據(jù)（調(diào)查記錄數(shù)據(jù)用以分析）、分類法做解析（按層分類，分別做統(tǒng)計(jì)分析）、直方圖顯分布（了解數(shù)據(jù)分布）、散點(diǎn)圖看相關(guān)（找出兩者關(guān)系）與控制圖找異常。質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的一個(gè)永恒主題。在醫(yī)院質(zhì)量管理的過(guò)程中，可觀察到各種變異，這種變異可通過(guò)可測(cè)量的特性觀察到，并在管理的各個(gè)階段均可看到其存在， 管理工具有助于對(duì)這類變異進(jìn)行測(cè)量、描述、分析和解釋，這種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析能對(duì)更好的理解變異的性質(zhì)、程度和原因提供幫助， 從而使質(zhì)量管理工具作為一種手段可以幫助管理者了解醫(yī)院管理過(guò)程中的變異，有助于解決管理中存在的問(wèn).題并提高管理的有效性和效率，并促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)， 這些工具也有助于更好地利用可獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行決策。各種質(zhì)量管理工具都不是單獨(dú)存在和使用的，同一個(gè)管理過(guò)程中會(huì)分別用到多個(gè)工具，或