髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的治療

1、髓、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的治療鐘專1韓瑩瑩2張漢陽1董全宇1康春陽2陳高揚(yáng)1馮乃波1常非 1*姜振德1*（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科130041）（2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，神經(jīng)內(nèi)三科130033）【摘 要】近些年來，世界范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)置換數(shù)量有顯著的增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)置換 己成為治療骯、膝關(guān)節(jié)疾病的最為有效的方案之一，能顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善 患者關(guān)節(jié)功能。而假體感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一1,2,雖然近 年來隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的發(fā)牛率獲 得顯箸的下降，但因?yàn)橹委熆偭康募ぴ?，感染群體的數(shù)量仍居高不下，浪費(fèi)了大 量的醫(yī)療資源，給國家社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)

2、。而對(duì)于患者木人而言，感染的發(fā) 牛不僅帶來肉體上的傷痛，經(jīng)濟(jì)上的巨大負(fù)擔(dān)，還造成了心里上的傷害。因此, 應(yīng)及時(shí)采取適當(dāng)?shù)摹⒂行У刂委煷胧?，盡早解決患者的病痛,恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能。 木文就人工關(guān)節(jié)感染的治療方法作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】人工關(guān)節(jié)；感染；治療【中圖分類號(hào)1r687.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b 【文章編號(hào)j1003-5028（2015 ）8-0543-021引言：人工關(guān)節(jié)感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者帶來巨大的痛 苦。人工關(guān)節(jié)感染后的治療目標(biāo)為消滅感染、解除疼痛、防止復(fù)發(fā)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功 能2。治療的方法有單純的抗生素治療，保留假體的清創(chuàng)術(shù)，一期翻修術(shù)，二 期翻修術(shù)，關(guān)節(jié)切除成形術(shù)，關(guān)節(jié)融

3、合術(shù)，關(guān)節(jié)離斷術(shù)等3-5o2人工關(guān)節(jié)感染的治療2.1保守治療單純的抗生素治療抗生素治療的適用條件5,6：患者拒絕手術(shù)治療；患者無法耐受麻醉；患者身體素質(zhì)極差無法耐受手術(shù)治 療或者手術(shù)治療對(duì)于患者而言存在其無法接受的風(fēng)險(xiǎn)；假體的移除在技術(shù)上困難 過大；或是對(duì)于患者而言沒必要使假體具有功能；感染不嚴(yán)重且存在敏感的抗生 素；患者能耐受長(zhǎng)期口服抗生素。2.2清創(chuàng)保留假體2.2.1清創(chuàng)保留假體的適用條件1,5,7-12:術(shù)后早期尤其是血源性感染的患者（4周）；晚期急性血源性感染的患者； 出現(xiàn)感染癥狀的時(shí)間v3周；不存在敗血癥；軟組織條件良好；無竇道；無深部 膿腫；假體未松動(dòng)；病原菌為非難治性細(xì)菌（葡萄球

4、菌或鏈球菌）；能夠耐受具 有對(duì)抗細(xì)菌生物膜作用的敏感抗生素。2.2.2清創(chuàng)保留假體的必要措施：清創(chuàng)要徹底。術(shù)后持續(xù)沖洗：盡可能將致炎因子去除，以減少再感染的 發(fā)生。選用合理的抗生素進(jìn)行治療。及吋撤除引流管：清創(chuàng)術(shù)后的持續(xù)引流 能清除感染因子，減少感染的發(fā)生，并通過引流管增加感染部位的抗生素濃度, 有利于感染的進(jìn)一步治療。但引流管的存在同時(shí)也增加了二次感染的可能性，因 此，及吋拔出引流管對(duì)于降低感染的發(fā)生也有重要作用，臨床上常拔出引流管的 時(shí)機(jī)為：患者體溫正常且軟組織情況良好，引流液清澈且細(xì)菌培養(yǎng)陰性12。2.2.3清創(chuàng)保留假體的治療效果byren 13等對(duì)美國5年內(nèi)112例使用保留假體的清創(chuàng)術(shù)

5、治療人工關(guān)節(jié)感染 的患者進(jìn)行冋顧性分析，平均隨訪2.3年，成功率為81%。vilchez f14等的大于 兩年隨訪時(shí)間的一項(xiàng)隊(duì)列研究中，針對(duì)金黃色葡萄球菌引起的假體感染，使用保 留假體的清創(chuàng)術(shù)，則其成功率為75.5% （復(fù)發(fā)、再感染和無菌性假體松動(dòng)均視為 失?。┗?0.5% （僅以復(fù)發(fā)視為治療失?。?。2.3 一期翻修一期翻修術(shù)，又稱一期假體再置換，即在一次手術(shù)過程中，完成原感染假體 的取出及新假體的植入5。一期翻修在歐洲應(yīng)用較多15,其優(yōu)勢(shì)有創(chuàng)傷小，允 許術(shù)后更早的活動(dòng)，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且因只需一次手術(shù)，費(fèi)用相對(duì)較少。但一期翻修的復(fù)發(fā)率較高，其失敗率為0-14%5o2.3.1 一期翻修的

6、適用條件14,6,7：軟組織覆蓋條件較好；低毒性感染，沒有難治性微生物，對(duì)混合到骨水泥內(nèi) 的抗生素敏感；骨溶解與骨缺損較輕，不需要植骨。2.3.2 一期翻修的療效髓關(guān)節(jié)假體感染一期翻修的成功率為83%-94%16-19；膝關(guān)節(jié)假體感染-期 翻修的成功率為73%-100%20,2102.4二期翻修二期翻修，又稱二期假體再置換，即在一期的清創(chuàng)后，曠置段較長(zhǎng)的吋間， 再進(jìn)行二期假體的再植入。被認(rèn)為是人工關(guān)節(jié)感染治療的金標(biāo)準(zhǔn)5,22,23,尤其 是對(duì)于有軟組織破壞和難治性微生物的患者，二期翻修是首選1。二期翻修治 療人工關(guān)節(jié)感染在美國更受歡迎15o其優(yōu)勢(shì)為感染清除更為徹底，治療的成功 率較高。缺點(diǎn)是手

7、術(shù)次數(shù)多，治療周期長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，給患者帶來較大的痛苦，延 長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。且二期翻修對(duì)軟組織和骨組織的 破壞較嚴(yán)重，可能導(dǎo)致人的骨缺損。另外，在二期翻修的曠置吋間內(nèi)，可能產(chǎn)生 大量瘢痕，可能發(fā)生關(guān)節(jié)囊軟組織的攣縮，亦可能因制動(dòng)導(dǎo)致失用性骨量丟失， 增加了二期假體再植入的困難，為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)加大了難度5,22y2.4.1二期翻修的適用條件4,24：患者身體狀況能夠耐受多次手術(shù)；感染類型為慢性或亞急性感染；毒力較高 的細(xì)菌感染；難治性細(xì)菌菌感染；有竇道；有深部膿腫；炎性肉芽組織較多u界 限不清；假體周圍骨缺損較多需要植骨口現(xiàn)存的軟組織及骨量能夠滿足再植手術(shù)。2.4.2兩次

8、手術(shù)間曠置期的處理6,18：對(duì)于二次翻修的患者，在第一次的清創(chuàng)術(shù)后的曠置期間內(nèi)，往往使用抗生素 珠、塊等以維持關(guān)節(jié)間隙并提供較高的局部抗生素濃度，進(jìn)一步滅殺清創(chuàng)術(shù)后殘 留的細(xì)菌。而隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，抗生素珠等逐步演變?yōu)樗毓撬袤w，如 prostalac假體，發(fā)展為假體形狀是因?yàn)槟軌蚋玫鼐S持關(guān)節(jié)間隙，及關(guān)節(jié)周圍 的軟組織張力，為假體的再次植入創(chuàng)造了有力的條件。2.4.3二期假體槓入的吋機(jī)1,25：在細(xì)菌滅亡的高度可能下，如wbc、crp、esr正常，局部無癥狀，則可以 考慮行二期假體再植入。同吋，還應(yīng)該在術(shù)中行冰凍切片的檢查，如果在至少5 倍的高倍視野下存在大于5個(gè)中性粒細(xì)胞，則必須進(jìn)行第二

9、次清創(chuàng)術(shù)和骨水泥墊 片的更換。相反，如果如果中性粒細(xì)胞數(shù)小于5,則可以進(jìn)行二期假體再槓入。 二期置換的曠置期通常為2-12個(gè)月19o2.4.4二期翻修的成功率二期翻修作為治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的金標(biāo)準(zhǔn)，在清除感染方面，具有非常 高的成功率，根據(jù)多項(xiàng)統(tǒng)計(jì)，二期翻修的再感染率為4.9%-12.3%26-30o2.5關(guān)節(jié)切除成形術(shù)：關(guān)節(jié)切除成形術(shù)的適用條件4：人工關(guān)節(jié)感染且不能行走的患者；患者關(guān) 節(jié)骨量有限、軟組織覆蓋差、泛耐藥細(xì)菌感染；患者的身體狀況不能承受多次人 的外科手術(shù)；或者之前的二期置換手術(shù)失敗，對(duì)再次手術(shù)后復(fù)發(fā)感染不能接受。 孫文革等認(rèn)為，雖然關(guān)節(jié)切除成形術(shù)對(duì)于感染的控制較容易，但是會(huì)導(dǎo)致

10、膝關(guān)節(jié) 部位僵直，而口導(dǎo)致肢體縮短，會(huì)對(duì)患者術(shù)后的生活產(chǎn)生影響，故較少采用31o2.6關(guān)節(jié)融合術(shù)與關(guān)節(jié)離斷術(shù)當(dāng)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染持續(xù)存在，并且進(jìn)一步的修正存在禁忌吋，患者的選擇 將減少為或者行膝關(guān)節(jié)上截肢術(shù)，或者行關(guān)節(jié)融合術(shù)。二者中，關(guān)節(jié)融合術(shù)更容 易被接受32。關(guān)節(jié)融合術(shù)常被應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換失敗的患者，且無法進(jìn)一步翻 修，如感染持續(xù)、頑固的存在；骨與軟組織缺損嚴(yán)重；伸膝裝置破壞嚴(yán)重33,34。 盡管膝關(guān)節(jié)融合術(shù)不能反映一個(gè)手術(shù)或患者的真實(shí)的滿意的效果，但是在減輕患 者疼痛方面是成功的35-39,并且能幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并提高患者的 功能和移動(dòng)性40o而關(guān)節(jié)離斷術(shù)，則常常作為患者最后的選

11、擇。除非在緊急情 況下，否則在對(duì)患者行截肢之前應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)診到更有治療經(jīng)驗(yàn)的治療中心 。3抗生素的應(yīng)用：3.1抗生素種類的選擇在不考慮假體植入物類型的情況下，金黃色葡萄球菌引起的感染最為常見， 金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的葡萄球菌導(dǎo)致了將近50%的假體關(guān)節(jié)感染1,41o 在沒有產(chǎn)生耐藥的情況下，leone sl等推薦以利福平為核心的抗菌治療方案。 利福平是治療由葡萄球菌引起的感染的基石，尤其是有植入物存在的情況下42。 利福平是一種能在骨組織和細(xì)菌生物膜內(nèi)部擴(kuò)散良好的殺菌性抗生素42o在體 外和臨床試驗(yàn)中，利福平對(duì)于附著于假體表面的葡萄球菌敏感性較高43,44,并 且能夠消除靜止期的葡萄球菌

12、5,45,而口利福平口服吸收良好。然而，利福平 耐藥性突變體存在的高風(fēng)險(xiǎn)性要求與其他的抗生素聯(lián)合應(yīng)用，2009年發(fā)布的法 國指南推薦利福平聯(lián)合治療作為骨科植入物感染的一線藥物42o對(duì)于甲氧西林 敏感的金黃色葡萄球菌，利福平氟嗤諾酮類聯(lián)合用藥的研究是最廣泛的，而且 可用的證據(jù)級(jí)別是最高的42o醫(yī)院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株經(jīng)常 對(duì)氟座諾酮類、卡那霉素、妥布霉素、克林霉素產(chǎn)生耐藥性42o對(duì)于多重耐藥 的微生物，我們建議使用其他的對(duì)表面附著的、生長(zhǎng)遲緩的、能產(chǎn)生細(xì)菌生物膜 的微生物有抗菌活性的藥劑，例如糖肽類、二甲胺四環(huán)素（米諾環(huán)素）、復(fù)方新 諾明，在特定的情況下，利奈卩坐胺和達(dá)托霉素等也可

13、以被應(yīng)用1。另外，利福 平等藥物需要對(duì)藥物的有效性及毒性進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)4。3.2抗生素的應(yīng)用吋間4：對(duì)于葡萄球菌引起的人工關(guān)節(jié)感染：2-6周針對(duì)敏感菌的靜脈抗菌治療聯(lián)合 利福平300-450mg 2/日口服治療，上述治療結(jié)束后后尚需利福平聯(lián)合環(huán)丙沙星 （a- i ）或左氧氟沙星（all） 口服維持治療，tha感染需要治療3個(gè)月，tka 感染需要治療6個(gè)月1,4o如果因?yàn)檫^敏、毒性、或不能耐受，不能口服利福平， 則建議4-6周針對(duì)敏感菌的靜脈抗菌治療。對(duì)于其他微生物引起的人工關(guān)節(jié)感染：4-6周針對(duì)敏感菌的靜脈或口服抗菌 治療。對(duì)于截肢術(shù)后的患者：如過感染的骨和軟組織被完全切除，而且沒有伴發(fā)

14、的 膿毒血癥及菌血癥，則需要針對(duì)敏感菌的抗菌治療2448小吋。如果存在膿毒血 癥及菌血癥，治療周期需要根據(jù)膿毒血癥及菌血癥的情況決定。如果感染的骨 和軟組織不能被完全切除，則需要針對(duì)敏感菌進(jìn)行46周的靜脈或口服抗菌治療。4討論人工關(guān)節(jié)感染常常給患者帶來巨人的痛苦，醫(yī)者則應(yīng)該首先盡量避免關(guān)節(jié)置 換術(shù)后感染的發(fā)生，把無菌觀念深入到治療的每一步。當(dāng)感染已經(jīng)發(fā)生吋，應(yīng)給 與及吋、適當(dāng)?shù)闹委?，以消滅感染、解除疼痛、防止?fù)發(fā)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為治療 目標(biāo)，嚴(yán)格掌握各種治療方法的適應(yīng)癥，以期達(dá)到滿意的治療效果。參考文獻(xiàn)：1 le one s, borrè s, mon forte ad,e

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