急診科醫(yī)師的臨床思維

1、急診科醫(yī)師的臨床思維 溧溧 陽(yáng)陽(yáng) 市市 中中 醫(yī)醫(yī) 院院 蔣蔣 建建 勝勝n 臨床思維是醫(yī)師在診治病人過(guò)程中采集、分析和歸納相關(guān)信息，做出判斷和決定的過(guò)程。一般而言，急診科醫(yī)師和其它專科醫(yī)師一樣，通過(guò)詢問(wèn)病史，體格檢查和必要的輔助檢查，排除其它疾病后得出診斷，再?zèng)Q定給予醫(yī)療干預(yù)（藥物或非藥物）。但是，由于急診病人的某些特點(diǎn)，要求醫(yī)師的思維過(guò)程要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。急診病人的特點(diǎn)包括：n1 處于疾病的早期階段，不確定因素多；n2 危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；n3 來(lái)診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；n4 病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；n5 病人和家屬對(duì)

2、緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。n根據(jù)病人的這些特點(diǎn)，我們可以采用自我提問(wèn)的方式，按以下過(guò)程進(jìn)行思考。n 問(wèn)題問(wèn)題1：病人死亡的可能性有多大？n雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)為“沒(méi)什么大問(wèn)題”是草率和危險(xiǎn)的。在針對(duì)急診科醫(yī)師的投訴中，部分就是因?yàn)獒t(yī)師對(duì)病情估計(jì)不足所致。如果開(kāi)始就從“是否會(huì)死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當(dāng)?shù)木X(jué)性。由此將病人分為3類：na高度可能性 即危重 病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。nb中度可能性 即一般急病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。nc低度可能性 即非急癥 病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。n問(wèn)題

3、問(wèn)題2： 是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？n在做出明確診斷前就給予對(duì)癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開(kāi)槍，后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問(wèn)自己：na這些措施是否對(duì)病人最有利 （利大于弊）？nb這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？nc如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？n問(wèn)題3： 最可能的病因是什么？n分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過(guò)去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循“先常見(jiàn)病多發(fā)病

4、，后少見(jiàn)病罕見(jiàn)病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類：na創(chuàng)傷性急癥 ：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。nb內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過(guò)敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。nc特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。n問(wèn)題問(wèn)題4： 除了這個(gè)原因，還有沒(méi)有別的可能？n這是鑒別診斷的思維過(guò)程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見(jiàn)的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。n醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道

5、疾病或?qū)m外孕破裂？n醫(yī)師應(yīng)自問(wèn)：na這是唯一的病因嗎？nb其它病因的可能性有多大，如何排除？nc請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？n問(wèn)題問(wèn)題5： 哪些輔助檢查是必需的？n急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和x線片，進(jìn)一步的檢查有超聲、ct等。n比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過(guò)分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對(duì)忽略病史采集和體格檢查。n輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過(guò)程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問(wèn)：na這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？nb如果檢查過(guò)程中病情惡化，怎么辦？nc如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？n問(wèn)題問(wèn)題6： 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？n急診病人處于疾病的早期

6、，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢(shì)演變。n在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記作再次估 ，以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對(duì)治療的反應(yīng)如何。n因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場(chǎng)所。醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：na病情穩(wěn)定 還是不穩(wěn)定 ？nb病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無(wú)副作用？nc是否需要增加其它干預(yù)措施？問(wèn)題問(wèn)題7：往哪里分流作進(jìn)一步的診治？往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后就要

7、考慮下一步的去向，包括：n取藥后回家繼續(xù)治療；n到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療；n急診觀察區(qū)留觀；n收入住院部相關(guān)病區(qū)或icu；n直接進(jìn)入手術(shù)室或介入治療室。n盡早做出病人去向的選擇可以得到其它?？频膸椭?，使病人更早獲得針對(duì)病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)回答：na病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？nb住院治療是否對(duì)病人更有利？nc病人在急診科的時(shí)間是否太了？問(wèn)題問(wèn)題8： 病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？n這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問(wèn)題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說(shuō)，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。n這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對(duì)急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。n由于患方對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒(méi)好報(bào)”情緒的結(jié)果。 所以，醫(yī)師在診治過(guò)程中應(yīng)提醒自己：所以，醫(yī)師在診治過(guò)程中應(yīng)提醒自己：na我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？nb他 （們）同意我的做法嗎？nc他 （們）在知情同意書