AAOS教程：全膝關(guān)節(jié)置換感染的診斷和處

1、aaos教程：全膝關(guān)節(jié)置換感染的診斷和處理摘要全膝關(guān)節(jié)置換(tka)術(shù)肩感染是一種難以處理的并發(fā)癥。初次tka和翻修tka術(shù)后的感染 率分別介t 0. 5%-2%和2%-4%z間。一些人口研究結(jié)果表明tka術(shù)后更容易發(fā)牛感染，而感 染乂是導(dǎo)致tka失敗的最常見(jiàn)原因之一。降低感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素仍然在于預(yù)防，但目前缺乏足夠的循證研究文獻(xiàn)來(lái)制定最佳的預(yù)防 措施。屈一例出現(xiàn)疼痛的tka病例都應(yīng)被懷疑可能是由于感染所導(dǎo)致的，需要進(jìn)一步檢査直 至排除這種可能性。對(duì)這些病例的處理方案應(yīng)包括通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室篩查來(lái)檢測(cè)是否存在感 染。關(guān)節(jié)滑液穿刺抽吸檢查仍然是診斷感染的最好方法。如果關(guān)節(jié)滑液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1,

2、700/ u l,同時(shí)中性細(xì)胞分類大于69%則應(yīng)高度懷疑感染的可能性。目前在治療假體周i韋i深部感染時(shí)有多種方案對(duì)供選擇。與手術(shù)相關(guān)的感染發(fā)牛和出現(xiàn)癥狀的 時(shí)間是決定tka感染的處置能否成功的關(guān)鍵因素。保留假體的處置方案只能適川于急性感染的病例，但最近的文獻(xiàn)結(jié)果提示該方案的成功率極 低，這使得人們開(kāi)始懷疑其在處理感染tka中的作用。而分期翻修更換假體的方案仍然是處 理tka術(shù)后感染的金標(biāo)準(zhǔn)。instr course leet 2013;62:349-361.感染仍然是tka術(shù)后最難處理的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道初次tka及翻修tka術(shù)后感染的總體 發(fā)生率分別介于0. 5%-2%和2%-4%之間。2

3、005年時(shí)，所有翻修tka中有16. 8%的病例是因?yàn)?術(shù)后感染而進(jìn)行的。據(jù)估計(jì)到2030年時(shí)有65%的翻修tka會(huì)是因?yàn)楦腥具M(jìn)行的，與此相應(yīng)的感染tka病例數(shù)約 為52, 000例。而處理這些感染tka將會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)扌由于住院時(shí)間較長(zhǎng)且并發(fā)癥 發(fā)牛率較高等原因，每處理1例感染tka需要花費(fèi)大約60, 000-100, 000美元。感染tka的 治療是所有骨科手術(shù)中對(duì)相關(guān)資源消耗故多的術(shù)式木文將著重討論感染tka的診斷及治療。tka感染的診斷包括普通x線片、實(shí)驗(yàn)室檢查、關(guān)節(jié)穿刺抽吸、先進(jìn)的影像技術(shù)、以及術(shù)屮檢測(cè)等相關(guān)工具 都能協(xié)助疑似感染tka的診斷。但廿前對(duì)丁-懷疑假體周圍感染病例并無(wú)

4、jijtm診斷或圍手術(shù) 期處理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。瑕近，美國(guó)廿科醫(yī)師學(xué)會(huì)(aaos) i作組評(píng)估了現(xiàn)有每-種診斷方案的證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上 提出了診斷tka感染的新方案。(圖1、2)圖1診斷具有較離可能性的腕膝關(guān)節(jié)假體周圍感染的流程圖。a,如果心在感染的可能性, 而第一次關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)的結(jié)果存在偏差，可進(jìn)行再次穿刺抽液；b,如果手術(shù)時(shí)感染 的診斷仍無(wú)法確立，可進(jìn)行冰凍切片檢查，術(shù)中也可述行滑液wbc的分類計(jì)數(shù)；c,核影像 形式：h細(xì)胞示蹤影像結(jié)合骨或竹髓顯像，18f-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(18f-fdg-pet)或白細(xì)胞示蹤顯像等。(重印口 del 1 a valle c, parvi

5、zi j, bauer t, et al: aaos clinical practice guideline summary: diagnosis of preprosthetic joint infect ion of the hip and knee. j am acad orthop surg 2010;18(12):760-770.)圖2診斷具有較低可能性的噬膝關(guān)節(jié)假體周用感染的流程圖。a,如果心在感染的可能性， 而第一次關(guān)節(jié)腔穿刺抽液培養(yǎng)的結(jié)果存在偏差，可進(jìn)行再次穿刺抽液；b,如果手術(shù)時(shí)感染 的診斷仍無(wú)法確立，可進(jìn)行冰凍切片檢查，術(shù)中也可述行滑液wbc的分類計(jì)數(shù)；(重印自 della

6、 valle c, parvizi j, bauer t, et al: aaos cl ini cal pr actice guidel in c summary: diag nosis of preprosthetic joint tnf ecti on of the hip and kn ee. j am acad ort hop surg 2010;18(12) :760-770.)診斷感染tka吋最重要的工作首先是詳細(xì)了解病史并進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查。一-般而言，每- 例tka術(shù)厲出現(xiàn)疼痛的病例均應(yīng)被懷疑是感染所致，立至確認(rèn)不是感染為止。需要注意疼痛 的部位及其特點(diǎn)。必須排除來(lái)口于鞭關(guān)節(jié)

7、以及腰椎的牽涉性疼痛。還應(yīng)確定疼痛發(fā)牛的準(zhǔn)確 時(shí)間。了解疼痛是從手術(shù)過(guò)后就持續(xù)存在還是術(shù)后疼痛曾經(jīng)消失一段時(shí)間后再次出現(xiàn)的？疼痛程 度是否隨活動(dòng)程度而變化？膝關(guān)節(jié)周圍是否存在發(fā)熱或發(fā)紅現(xiàn)象？初次手術(shù)后是否存在傷 口愈合困難或滲液等問(wèn)題？此前是否因懷疑感染使川過(guò)抗生素治療？ tka術(shù)后患者是否接 受過(guò)可能導(dǎo)致菌血癥的操作，女ii：處理牙科病變、結(jié)腸鏡檢查、或經(jīng)尿路的操作等？x線平片可以衣診斷感染時(shí)提供有川的信息，比較術(shù)后即刻及最近復(fù)查時(shí)的x片通常很有幫 助。如果存在感染,則x線平片上可顯示出骨膜分層、軟骨下骨吸收、進(jìn)行性透亮線、或局 灶性骨質(zhì)吸收等現(xiàn)象。但必須注意的是，只有當(dāng)骨量丟失達(dá)達(dá)30%-

8、50%時(shí)才可能觀察到典型 的骨質(zhì)吸收和骨溶解病灶。血液學(xué)分析應(yīng)包括白細(xì)胞(wbc)計(jì)數(shù)、血沉(esr)、c反應(yīng)蛋白(crp)等,最近還增加 了檢測(cè)白細(xì)胞介素-6 (1l-6)水平。但應(yīng)該記住的是，沒(méi)有一項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于診斷感染是100% 敏感的。上述檢測(cè)項(xiàng)目對(duì)感染來(lái)說(shuō)通常具有很高的敏感性，但同時(shí)特異性較低，這使得它們 成為感染良好的篩杳而非精確預(yù)測(cè)方法。m0s工作組建議對(duì)疑似感染的所有病例在初次就 診時(shí)即應(yīng)檢測(cè)esr和crp水平。全血wbc計(jì)數(shù)并非tka感染的可靠指標(biāo)。研究結(jié)果顯示高達(dá)70%的感染病例wbc計(jì)數(shù)正常。 而esr通常在術(shù)后5-7天時(shí)升高達(dá)到峰值，隨后緩慢降低并在人約3個(gè)月后達(dá)到正常水平

9、。 crp水平則于術(shù)后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，通常在術(shù)后2-3天達(dá)到峰值,隨后在3周內(nèi)降至止常。esr和crp對(duì)于感染的特顯性僅有56%,它們單獨(dú)或同時(shí)異常均不足以診斷感染。但同時(shí)使 用兩者進(jìn)行判斷卻能較為粕確地排除感染的可能性，其敏感性為96%,陰性預(yù)測(cè)值為95%。最近開(kāi)始普遍利用血清il-6水平來(lái)判斷是否存在感染。它通常在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)升高達(dá)到峰 值，并能在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)下降至正常。研究結(jié)果顯示1l-6用于預(yù)測(cè)感染時(shí)的敏感性和特異 性分別為100%和95%。但目前并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能檢測(cè)tl-6o關(guān)節(jié)穿刺抽吸檢查仍然是診斷感染最有效的方法之一，但它也會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。為了盡可 能減少細(xì)菌培養(yǎng)的假陰

10、性結(jié)果，在進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺抽吸之前患者需停川抗生索2-3周最近使川 過(guò)抗牛素的患者在必耍時(shí)仍然可以接受關(guān)節(jié)穿刺抽吸進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類檢查，但細(xì)菌培養(yǎng) 將不再可靠。mason等發(fā)現(xiàn)，wbc計(jì)數(shù)人于2, 500個(gè)/ u l h-屮性分類比例人于60%時(shí)預(yù)測(cè)感染的敏感性和 特異性分別為98%和95%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為91%。leone和hanssen報(bào)道關(guān)節(jié)液wbc計(jì)數(shù)小于2, 000個(gè)/ u l且中性分類小于50%時(shí)用于排除 感染的陰性預(yù)測(cè)率為98%。更新的文獻(xiàn)提出了不同的wbc計(jì)數(shù)值和中性分類比例范圍來(lái)診斷假體周圍感染。一-般而言, 如果關(guān)節(jié)滑液wbc計(jì)數(shù)大于1, 760個(gè)/ u l且中性分類比例大丁

11、69%,則應(yīng)高度懷疑存在感染 的可能。山于機(jī)體對(duì)手術(shù)刺激的反應(yīng)，術(shù)后早期階段關(guān)節(jié)滑液細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類比口j能有所升高，從而 可能無(wú)法粘確反映是否存在感染。岡此在術(shù)后早期階段如果使川傳統(tǒng)的細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類比例 作為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷感染，需要特別注意這些指標(biāo)異?？赡軙?huì)導(dǎo)致不必要的手術(shù)。最近bedair進(jìn)行了一項(xiàng)采川關(guān)節(jié)滑液檢測(cè)診斷tka術(shù)后早期感染的研究。他們對(duì)146例患 者在tka術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)穿刺抽吸，結(jié)果有19例患者診斷為感染。通過(guò)受試者工 作特性曲線(roc)確定恰當(dāng)?shù)慕財(cái)帱c(diǎn)后，這些研究者認(rèn)為，關(guān)節(jié)滑液wbc計(jì)數(shù)為27, 800 個(gè)/ u l時(shí)對(duì)感染的陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)率分別為94%和98%,而

12、中性分類比例的故佳截?cái)嗨綖?89%o放射性核素掃描可能是診斷感染的有用手段，尤其是在模棱兩町的情況下；但這些檢查手段 費(fèi)用較高，對(duì)患者來(lái)說(shuō)比較麻煩，而且對(duì)于感染缺乏特異性。tc-99m能檢測(cè)成骨細(xì)胞的活性，盡管在感染的情況下可以得到陽(yáng)性結(jié)果，但包括創(chuàng)傷、關(guān) 節(jié)退行性病變、以及腫瘤等也都可能產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果。更重要的是，甚至在術(shù)后12個(gè)月吋 tc-99m掃描的結(jié)果也町能保持陽(yáng)性，其敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率僅介于30%到38%之間。ln-111標(biāo)記白細(xì)胞掃描可以在wbc存在的區(qū)域顯示出核素濃聚現(xiàn)象。研究顯示該檢測(cè)方法 的敏感性和特異性分別為77%和86%。綜合兩種核素掃描的結(jié)果能提高預(yù)測(cè)感染的特異性， 因

13、此一般推薦同時(shí)進(jìn)行兩種掃描檢查。最近，人們對(duì)采用分子遺傳學(xué)技術(shù)來(lái)診斷感染的興趣與h俱增，其中包括對(duì)假體超聲清洗采 樣進(jìn)行多聚酶鏈反應(yīng)分析。這些技術(shù)屮的人多數(shù)均可在4-6小時(shí)之內(nèi)獲得結(jié)果，并h在使川 了抗生素的情況下也能進(jìn)行有效檢測(cè)。分子遺傳學(xué)檢測(cè)感染的缺點(diǎn)是它們不能提供細(xì)菌的藥敏結(jié)果。同時(shí)這些技術(shù)在操作上較為復(fù) 雜且費(fèi)用較高，而且這些檢測(cè)方法的高度靈敏性述會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的結(jié)果。術(shù)中檢測(cè)方法包括革蘭氏染色和冰凍切片組織學(xué)檢査。一般來(lái)說(shuō)，以革蘭氏染色判斷感染是 不可靠的，而且其敏感性極低，不應(yīng)該單獨(dú)以革蘭氏染色結(jié)果來(lái)排除感染。aa0s工作組推 薦反對(duì)以革蘭氏染色檢査來(lái)排除假體周圍感染。文獻(xiàn)報(bào)道冰凍切

14、片紐織學(xué)檢查診斷感染的結(jié)果各不相同，診斷的準(zhǔn)確性具有技術(shù)依賴性，往 往靠進(jìn)行觀察的病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷是否存在急性感染。在進(jìn)行冰凍切片檢杏時(shí),經(jīng)常會(huì) 發(fā)生取樣謀差。不同的檢測(cè)方法顯示每高倍鏡視野內(nèi)存在5-10個(gè)wbc即具有足夠的敏感性 和特杲性來(lái)診斷感染。aa0s工作組強(qiáng)烈推薦術(shù)前未能確認(rèn)或排除感染的翻修tka術(shù)中取假體周圍纟ii織進(jìn)行冰凍切 片組織學(xué)檢查。但由于現(xiàn)右文獻(xiàn)資料所能提供的資料有限，因此aaost作組無(wú)法確定wbc 的最佳標(biāo)準(zhǔn)值（每高倍鏡視野內(nèi)觀察到5個(gè)或10個(gè)wbc） o診斷感染的新方法盡管口前有很多方法對(duì)以用于疑似假體周圍感染的診斷，但尚無(wú)一種得到公認(rèn)的有效診斷方 案。最近，骨

15、肌系統(tǒng)感染協(xié)會(huì)的一個(gè)工作組分析了目前所有可以獲得的證據(jù)資料，并提出了 一個(gè)新的假體周圍感染的定義。這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該允許臨床醫(yī)師廣泛采川相關(guān)假體周圍感染的定 義?；谠摴ぷ鹘M提出的標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)下述情況則認(rèn)為存在假體周圍感染：（1）與關(guān)節(jié)腔相通的竇道；（2）兩次獨(dú)立從病變關(guān)節(jié)采集的組織或液體標(biāo)本培養(yǎng)得到同一種病原菌；（3）符合6條標(biāo)準(zhǔn)屮的4條。這6條標(biāo)準(zhǔn)包括：esr或crp水平升高、關(guān)節(jié)滑液門細(xì)胞汁數(shù)升高、關(guān)節(jié)消液白細(xì)胞比例升 高、病變關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)膿液、組織或關(guān)節(jié)液標(biāo)本中分離出病原微生物、假體周圍紐織冰凍切片 鏡檢時(shí)5個(gè)高倍鏡（x400）視野中的中性細(xì)胞數(shù)均大于5個(gè)。手術(shù)處理感染tka的處理方式包扌舌

16、抗牛素治療并保留假體、開(kāi)放淸創(chuàng)沖洗并更換聚乙烯襯墊、以及取 除假體。取除假體的處理方式乂可包括關(guān)節(jié)切除成形、關(guān)節(jié)融合、-期翻修置換、二期翻修 置換、或截肢。在選擇處理方案的時(shí)候需要考慮到很多相關(guān)因素，包括：感染的深度和出現(xiàn)時(shí)間、關(guān)節(jié)周囤 軟組織情況、假體的固定情況、致病菌種類、宿上抵抗感染的能力、i矢師所能獲得的保療資 源、以及患者的期望等。tsukayama籌將感染tka分為4型。1型感染的特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性；ii型指術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)發(fā)牛的早期感染；111型指tka術(shù)后晚期發(fā)生的急性血源性感染，癥狀持續(xù)時(shí)間少于4周；iv型感染指術(shù)后晚期發(fā)生的慢性感染，癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周。表1詳細(xì)列

17、出了該分型法的內(nèi)容，以及與每一種分型相對(duì)應(yīng)的推薦處理方案。表1假體周圍感染的分table 1periprosthetic infectiontypedescriptiondefinitiontreatmentipositive intraoperative culturetwo or more positive cultures obtained at surgeryappropriate antibiotic-directed therapyiiearty postoperative infectioninfection within first 4 weeks after surgerya

18、ttempted irrigation and <>6bridementillacute hematogenous infectionseeding of a previously wellfunctioning jointattempted irrigation and ciebridement versus prosthesis removalivchronic (late) infectionsymptoms present for more than 1 monthprosthesis removal with twostage ex ctiange arthroplast

19、y抗生素治療不進(jìn)行手術(shù)清理而只予以抗生素治療的方法僅適川于身體哀弱而無(wú)法耐受手術(shù)的病例。此外 述應(yīng)滿足下列條件：致病菌應(yīng)該是低毒力細(xì)菌、患者病情平穩(wěn)、假體固定穩(wěn)定、能得到恰當(dāng) 的口服抗牛素。文獻(xiàn)報(bào)道感染tka不進(jìn)行手術(shù)淸理而只予以抗牛素治療的成功率約為20%。 清創(chuàng)沖洗人們通常同意對(duì)于急性感染的tka病例應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)開(kāi)放清創(chuàng)沖洗。而沖洗清創(chuàng)并保留假體 的治療方案處理慢性tka感染（癥狀和體征的持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周）的失敗率很高，因此不應(yīng) 該考慮采用。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)沖洗關(guān)節(jié)鏡下沖洗和清創(chuàng)被認(rèn)為是開(kāi)放沖洗清創(chuàng)極具吸引力的良好替代方案。該方法能夠經(jīng)很小 的關(guān)節(jié)鏡入口進(jìn)行操作，因此對(duì)軟組織的侵?jǐn)_程度較小。但

20、h前相關(guān)文獻(xiàn)較少，并ii病例樣 本量也較小。waldman等對(duì)出現(xiàn)癥狀的時(shí)間少于7天的16例急性感染病例進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)沖洗，結(jié) 果平均隨訪56個(gè)月時(shí)有38%的感染得到成功治療edixon等在其2004年的一項(xiàng)研究屮報(bào)道， 15例患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下沖洗淸創(chuàng)后平均55個(gè)月隨訪時(shí)成功地治愈了 60%的感染病例。除了相關(guān)的療效數(shù)據(jù)有限z外，人們對(duì)關(guān)節(jié)鏡下沖洗淸創(chuàng)存在其它一些擔(dān)心。由于通過(guò)關(guān)節(jié) 鏡僅能對(duì)仃限的骨-骨水泥界面和假體表面進(jìn)行檢查，因此它對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變的檢查不如開(kāi)放性手術(shù)徹底。而h不能更換聚乙烯襯墊，這乂限制了對(duì)膝關(guān)節(jié)后方的清理。這樣做也不能徹 底切除關(guān)節(jié)滑膜組織。同樣，也很難通過(guò)狹小的關(guān)節(jié)鏡工

21、作通道移除淸除的碎屑組織?；谏鲜鲞@些原因，以及文 獻(xiàn)報(bào)道并不太好的療效，只能在極少數(shù)情況下進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下沖洗和淸創(chuàng)治療感染tka。開(kāi)放性清創(chuàng)沖洗文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)放性淸創(chuàng)沖洗治療假體周圍感染的結(jié)果各不相同（表2）。我們復(fù)習(xí)了超過(guò)20 篇公開(kāi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種處理方式的成功率從19%到83%不等，但大多數(shù)研究 的成功率小于60%。表2沖洗清創(chuàng)治療急性假體周用感染的文獻(xiàn)資料匯總table 2study results for irrigation and debridement for the treatment of acute peri prosthetic joint infections

22、study (year)no. of patientsfollow-upsuccess ratekoyonos et al36(2011)13654 months35%choi et al37 (2011)3236 monthse31%odum et ap8 (2011)150 (thazfka)31%zmistowski et al33 (2011)gram-negathre 70%mssa = 33%mrsa - 49%azzam et al40 (2010)104 (tha/tka)5.7 years44%commentsno cftlterence with organism or t

23、iming of irrigation and debridementbradbury et al3819(2(x»)salgado et al41 (2007) 20minimum 2 years 16%33%no relationship to timing； increased risk with elevated american society of anesthesiologists scores, gross purulence, or s aureusaverage time to ifrtgatlon and debridement was 5 days； all

24、mrsa infectionsaverage duration to irrigation and debridement was 14 days; included hip and knee replacements (metaanalysis of the literature)marcutescu et al3199(2006)deirmengian et at423124 months4 years92% failure rate with any staphylococcus infection; 44% failure rate with any other gram-positi

25、ve infection; older age was a risk factor： no differ- ence with time to debridementsrtva et al33 (2002)53033-6%factors in successful treatment< 4 months to surgery. < 4*week symptom ckj ration, anttoiolk;- sensitive gram-posith/e organism, yoing agefactors in failed treatment: presence of sinu

26、s tracts at time of debridement, wound drainage > 2 weeks, hinged components, tmmunocornpromised patientsegawa et ap (1999)10 acute postoperative37 years50%no difference in time to irrtgation and d6bndementw four of five failures oc cufred tn inminocx>rnpromised patientswasielewste44 (1996)103

27、2 months75% acute 50% chroniceight patients with acute infection (< 2 weeks symplom duration)two patients with dironlc infection (> 2 weeks symptom duration)kramhott et al45 (1994)27nr19%ah successful outcomes had debridement within 1 week of symptomsteeny et a嚴(yán)(1990)214 years29%patients with

28、symptoms of more than 2 weeks* duration had higher failur© ratesschoitet and morrey29 (1990)313 years23%average time to irrigation and d4brtd merrt tor failed treatment was 32 days and for successful treatment was 21 daystka - tool knee irthroplist) tha total hip arthropiaty. mssa reported-nict

29、hicillin*susccp<ib!c saurrw. mrsa5nr -£ j va; u.izm.cksi lva等在2002年進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析中評(píng)估了 530例接受開(kāi)放手術(shù)清創(chuàng)沖洗的急性假體 周圍感染病例。該研究納入了所有術(shù)后早期急性感染和晩期急性血源性感染病例。結(jié)果顯示 總成功率為33. 6%o很明顯冇多種變量，如手術(shù)時(shí)機(jī)、患者木身的風(fēng)險(xiǎn)因索、手術(shù)技術(shù)、以及致病菌等影響著治 療效果（表3）。表3導(dǎo)致沖洗清創(chuàng)并更換聚乙烯襯柴治療感染tka后失敗的危險(xiǎn)因table 3risk factors for the treatment failure of irrigation

30、 debridement and polyethylene exchangeincreasing ageduration of symptoms (> 2 weeks)proionged wound drainages aureus?resistant organismsmmunocompromised hostrheumatoid arthritisdiabetes mellitusmalnourishmentpresence of sinus tractsradiographic evidence of osteitisradiographic evidence of compone

31、nt looseni ng在以沖洗、清創(chuàng)和更換聚乙烯襯墊的方式處理感染tk八時(shí)，手術(shù)時(shí)機(jī)可能是治療能否成功的 關(guān)鍵因素。對(duì)于感染癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周的病例，該治療方式的失敗率較高。schoifet和morrey報(bào)道以沖洗和清創(chuàng)方式治療假體周圍感染的總體失敗率高達(dá)77%。所有 癥狀持續(xù)超過(guò)28天的病例的治療均失敗。盡管有一些研究認(rèn)為從出現(xiàn)感染癥狀到手術(shù)的時(shí)間（4周）并不是影響療效的因素，但還 是有研究者發(fā)現(xiàn)如果在出現(xiàn)癥狀后較短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)行手術(shù)能提高治療成功率。brandt籌報(bào)道在出現(xiàn)癥狀后2天以上再進(jìn)行沖洗清創(chuàng)治療會(huì)增加治療失敗的可能性。 marculescu等報(bào)道癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)8犬者治療失敗

32、的風(fēng)險(xiǎn)為及時(shí)接受治療者的兩倍。 hsieh等則發(fā)現(xiàn)以沖洗清創(chuàng)治療革蘭染色陰性細(xì)菌的假體周圍感染病例時(shí)，術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí) 間較短（5天）是唯一口j以確定的與治療成功率相關(guān)的因素。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）感染的治療尤為困難，原因在于其化膿性以及可供選擇 的抗生素有限。文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為在關(guān)節(jié)置換病例中mrsa的感染率總體上呈上升趨勢(shì)。bradbury等報(bào)道接受開(kāi)放性沖洗清創(chuàng)并保留假體的19例急性假體周圍mrsa感染病例術(shù)后 至少2年隨訪時(shí)的失敗率為84%。這些作者還報(bào)道了他們復(fù)習(xí)34篇相關(guān)文獻(xiàn)，共發(fā)現(xiàn)了 13 例診斷為急性mrsa感染的tka病例，這些病例接受開(kāi)放沖洗清創(chuàng)并保留假體治療后的失敗

33、 率為77%o一期翻修更換假體一-期翻修更換假體即在同一次手術(shù)屮取除所有假體組件并重新置入新的假體。盡管該處理方 案極具吸引力，但目前僅有基于小樣本病例研究的有限資料。樣本量最大的兩項(xiàng)研究所納入的病例數(shù)分別為22例和18例,其成功率介于89%到91%之間。 在當(dāng)前耐藥菌株增多的情況下，僅有少量滿足特定條件的病例才是該處理方案的合適人選。 影響治療成功率的因素包括患者無(wú)明顯合并癥、在骨水泥中加入對(duì)致病菌嫩感的抗牛素、革 蘭染色陽(yáng)性致病菌感染、尢竇道形成、長(zhǎng)時(shí)程（12周）靜脈抗生素治療。分期翻修更換假體目前認(rèn)為分期翻修更換假體是治療tha （原文如此，應(yīng)系tka之誤）術(shù)后慢性假體周圍感染 的金標(biāo)準(zhǔn)

34、，包括移除感染假體并淸創(chuàng)去除所有壞死組織以及骨水泥等異物，于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)放 入含高濃度敏感抗牛素的骨水泥spacer,然后針對(duì)特定致病菌予以靜脈抗牛素治療。影響療效的因索包括骨水泥spacer中加入的抗牛索種類及劑量、骨水泥spacer類型（靜態(tài) 型或關(guān)節(jié)型）、靜脈抗牛素治療時(shí)間、以及取除原有假體并清創(chuàng)的一期手術(shù)與再次置入假體 的二期手術(shù)z間的時(shí)間間隔氏短?？股兀悍N類和劑量研究資料顯示骨水泥spacer中加入抗生素是治療感染的一個(gè)重要因素。leone和hanssen 報(bào)道于骨水泥中加入抗生素會(huì)使治療成功率由58%提高到74%-92%0但于骨水泥中加入哪種抗牛素及其劑量才是合理的仍然存在爭(zhēng)議。一

35、般來(lái)說(shuō)，高濃度抗牛素 spacer指的是每包骨水泥中抗生素含量在2到8克之間。目前，最容易獲得的具有熱穩(wěn)定 性的抗生索粉劑包括萬(wàn)古霉素、慶人霉素和妥布霉索。但重要的是應(yīng)該注意不同的骨水泥析出抗生素的特性是不一樣的?？股貪舛仍诫x，在骨水 泥屮也會(huì)產(chǎn)生更人的孔隙率和空腔。這將有利于抗生索的析出從而在病灶局部形成的抗生素 濃度比靜脈應(yīng)用產(chǎn)生的更高。盡管文獻(xiàn)報(bào)道在骨水泥中加入抗生索所帶來(lái)的全身性毒性反應(yīng)各不相同，但機(jī)體通常能很好 地耐受骨水泥中的局部高濃度抗牛素并且僅有較小的全身性風(fēng)險(xiǎn)。靜態(tài)型spacer與關(guān)節(jié)型spacer靜態(tài)型抗生素骨水泥spacer能很好地維持關(guān)節(jié)間隙，并.且能盡可能減少骨水泥

36、碎屑的形成, 但相應(yīng)關(guān)節(jié)在兩期手術(shù)之間無(wú)法進(jìn)行活動(dòng)。采川靜態(tài)型骨水泥spacer可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)人量 丟失、spacer移位、仲膝機(jī)制壞死等，在使川中應(yīng)該盡量避免出現(xiàn)這些不良反應(yīng)。手術(shù)屮，骨水泥需要在而團(tuán)期即開(kāi)始進(jìn)行安放從而可以將其按照局部骨質(zhì)表面形狀成型。這 樣做可以避免發(fā)生許多預(yù)先成型的靜態(tài)型spacer相關(guān)的問(wèn)題（圖3）。，丁香園圖3膝關(guān)節(jié)正位x片顯示術(shù)中制作的靜態(tài)型抗生索忖水泥spacer而關(guān)節(jié)型spacer能以兩期手術(shù)之間維持關(guān)節(jié)周圍軟組織的柔韌性，并能降低骨質(zhì)丟失量。 這種類型的骨水泥spacer能在再次植入假體之前維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而提高患者的活動(dòng) 性并有利于翻修術(shù)屮的顯露。但墳

37、重耍的還是應(yīng)該保證傷口的愈合，如果存在傷口愈合困難則必須首先限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。 目前有多種類型的關(guān)節(jié)型膝關(guān)節(jié)骨水泥spacer可供選擇，其中包括股骨和脛骨側(cè)spacer 組件均為由模具成型的關(guān)節(jié)型骨水泥spacer （圖4）。圖4膝關(guān)節(jié)正位（a）和側(cè)位（b） x片顯示關(guān)節(jié)型骨水泥spacer最近，有研究者提出了將取除的感染假體重新滅菌再次植入，或者選用新型的廉價(jià)股骨假體 組件和全聚乙烯脛骨組件，并以含高濃度抗生素的竹水泥固定植入，以此形成可ft由活動(dòng)的 關(guān)節(jié)型spacer的方法。但無(wú)論使川什么樣的spacer,術(shù)屮均需要常規(guī)進(jìn)行股骨髓腔隧道和脛骨側(cè)的徹底清創(chuàng)，并 以抗生素骨水泥填充相應(yīng)的骨隧道。文

38、獻(xiàn)資料顯示高達(dá)1/3的感染tka病例的竹髓腔隧道內(nèi) 存在感染。目詢尚無(wú)充分證據(jù)支持關(guān)節(jié)型spacer相對(duì)于靜態(tài)型spacer的優(yōu)勢(shì)。emerson籌比較了 26 例靜態(tài)型spacer和22例關(guān)節(jié)型spacer的病例，結(jié)果顯示術(shù)后36個(gè)月時(shí)兩組病例之間的感 染率無(wú)顯著差異。然而，末次隨訪時(shí)接受關(guān)節(jié)型spacer置入病例的關(guān)節(jié)活動(dòng)度總體上優(yōu)于 接受靜態(tài)型spacer者。freeman等進(jìn)行了一項(xiàng)針對(duì)靜態(tài)型spacer與關(guān)節(jié)型spacer的對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法 清除感染的成功率相當(dāng)，但接受關(guān)節(jié)型spacer處理的病例肢體功能恢復(fù)更好?？股刂委熎谙弈壳安⒉淮_定感染tka接受切除成形術(shù)后再次植入假體z前予以靜脈抗牛素治療的合理期 限和劑量分別是多少。一般而言，典型的治療方案是術(shù)后首先予以靜脈抗牛素治療6周，停 用抗牛素2-6周后進(jìn)行臨床檢查評(píng)估。準(zhǔn)備再植再次植入假體之前，需要對(duì)患者進(jìn)行包括臨床和血淸學(xué)試驗(yàn)在內(nèi)的檢查以確認(rèn)是否仍然存在 感染。血清學(xué)指標(biāo)，如esr和crp水平是評(píng)價(jià)治療效果的有用工具。盡管再植詢這些指標(biāo)可 能并不會(huì)完全恢復(fù)至正常水平，但它們卻能證明感染是否得到改善。kusuma等在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，再次植入假體時(shí)證明感染已經(jīng)完金消失的病例中，esr和crp 仍然保持較高水平的比例分別為54%和21%。