建筑節(jié)能分部工程驗收備案辦事指南中所需建筑節(jié)能相關(guān)表格

1、西安市建筑節(jié)能分部工程驗收備案申請表（居?。?備案編號： 建設(shè)單位設(shè)計單位建設(shè)項目建筑面積建設(shè)地點結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開工時間竣工時間設(shè)計審查備案編號設(shè)計審查備案時間節(jié)能專項施工內(nèi)容圍護結(jié)構(gòu)的的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、表觀密度、厚度 、燃燒性能、生產(chǎn)廠家 屋面外墻（注明保溫形式）不采暖樓梯間、封閉外廊隔墻及變形縫不采暖樓梯間及封閉外廊戶門凸（飄）窗非透明部分陽臺門下部門芯板接觸室外空氣地板不采暖空間上部樓板外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠家、“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿種類、數(shù)量 砌筑

2、砂漿 數(shù)量 （噸） 抹灰砂漿 數(shù)量 （噸） 地面砂漿 數(shù)量 （噸） 特種砂漿 數(shù)量 （噸）預(yù)拌砂漿生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土數(shù)量、生產(chǎn)廠家室溫控制方式安裝情況恒溫閥 其他（ ）熱計量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表 分戶計量 節(jié)水設(shè)施雨水利用設(shè)施中水利用設(shè)施太陽能利 用保證率熱水 采暖 制冷 發(fā)電 淺層地能利用保證率土壤源熱泵 水源熱泵 我單位建設(shè)的該工程項目建筑節(jié)能分部工程已完工。依據(jù)建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范、建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗收規(guī)程的規(guī)定，我單位組織設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等有關(guān)單位對該工程項目進行了建筑節(jié)能分部工程專項驗收。經(jīng)我單位查驗，該工程符合民用建筑節(jié)能強制性標準，現(xiàn)出具建設(shè)工

3、程竣工驗收合格報告（包括建筑節(jié)能分部工程的實施內(nèi)容）。特申請建筑節(jié)能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節(jié)能強制性標準的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作出的行政處理。若有執(zhí)法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設(shè)單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位郵寄地址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)單位驗收意見:設(shè)計單位驗收意見施工單位驗收意見監(jiān)理單位驗收意見 年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日注：用A3紙打印。填 表 說 明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)與建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與建設(shè)工程施工許可證一致。三、圍護結(jié)構(gòu)的

4、傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。六、雨水利用設(shè)施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。

5、例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用設(shè)施包括有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統(tǒng)。七、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術(shù)的建筑面積。八、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區(qū)劃。九、本表需打印在一張A3紙上，可調(diào)整字體。十、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十一、建設(shè)單位驗收意見由建設(shè)企業(yè)項目負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；設(shè)計單位驗收意見由設(shè)計企業(yè)項目負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；監(jiān)理單位驗收意見由監(jiān)理企業(yè)總監(jiān)理工程師簽署意見、簽名

6、、（項目總監(jiān)印章）加蓋公章。意見包括該建筑節(jié)能分部工程驗收合格、該建筑節(jié)能分部工程驗收不合格。十二、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)包括：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)設(shè)備房的水、暖、電專業(yè)全套圖紙；3.結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計總說明；4.暖通專業(yè)表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調(diào)溫控制的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；5、空調(diào)專業(yè)設(shè)計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；6、電氣照明專業(yè)表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；7、給水排水專業(yè)分戶計量、給水分區(qū)的平面圖、系統(tǒng)圖；8、雨水利用設(shè)施、中水利用設(shè)施的各專業(yè)全套圖紙；9、可再生能源建

7、筑應(yīng)用的各專業(yè)全套圖紙。10、其他節(jié)能相關(guān)圖紙。西安市建筑節(jié)能分部工程驗收備案申請表（公建） 備案編號： 建設(shè)單位設(shè)計單位 建設(shè)項目建筑面積建設(shè)地點結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開工時間竣工時間設(shè)計審查備案編號設(shè)計審查備案時間節(jié)能專項施工內(nèi) 容圍護結(jié)構(gòu)的的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、表觀密度、厚度 、燃燒性能、生產(chǎn)廠家屋 面外墻（包括非透明幕墻）底面接觸室外空氣的架空或外挑樓板非采暖空調(diào)房間與采暖空調(diào)房間的隔墻或樓板外窗東向南向西向北向傳熱系數(shù)玻璃品種、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠家外遮陽措施屋頂透明部分有無透明部分型材品種、生產(chǎn)廠家 無玻璃品種、厚度、生產(chǎn)廠家冷、熱計量與

8、控制冷、熱計量方式安裝情況入口處安裝熱量表入口處安裝冷量表 樓內(nèi)分區(qū)域計量 室溫控制方式安裝情況用電計量動力與照明是否分別計量 是 否空調(diào)用電是否單獨計量 是 否節(jié)水設(shè)施雨水利用設(shè)施中水利用設(shè)施“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿種類、數(shù)量 砌筑砂漿 數(shù)量 （噸） 抹灰砂漿 數(shù)量 （噸） 地面砂漿 數(shù)量 （噸） 特種砂漿 數(shù)量 （噸）生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土種類、數(shù)量、生產(chǎn)廠家太陽能利用保證率熱水 采暖 制冷 發(fā)電 淺層地能利用保證率土壤源熱泵 水源熱泵 暖通設(shè)備選用情況鍋爐設(shè)備熱源類型、燃料品種生產(chǎn)廠家單臺額定制熱量（kW）臺數(shù)（個）熱效率(%)冷水（熱泵）機組機組

9、類型生產(chǎn)廠家臺數(shù)（個）單臺額定制冷量（kW）制冷性能系數(shù)COP (W/W) 單元式空氣調(diào)節(jié)機組機組類型生產(chǎn)廠家能效比（W/W）風(fēng)冷式 水冷式 接風(fēng)管不接風(fēng)管 風(fēng)冷式 水冷式 接風(fēng)管不接風(fēng)管 溴化鋰吸收式機組機組類型臺數(shù)（個）性能參數(shù)單位制冷量蒸汽耗量kg/(kW.h)制冷性能系數(shù)（W/W）供熱性能系數(shù)（W/W）蒸汽雙效直燃蒸汽雙效直燃生產(chǎn)廠家公共機構(gòu)能源消費計量制度是否屬于公共機構(gòu)分戶、分類、分項計量措施施工情況能源消耗狀況實時監(jiān)測措施施工情況 是 否我單位建設(shè)的該工程項目建筑節(jié)能分部工程已完工。依據(jù)建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范、建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗收規(guī)程的規(guī)定，我單位組織設(shè)計、施工、工程監(jiān)

10、理等有關(guān)單位對該工程項目進行了建筑節(jié)能分部工程專項驗收。經(jīng)我單位查驗，該工程符合民用建筑節(jié)能強制性標準，現(xiàn)出具建設(shè)工程竣工驗收合格報告（包括建筑節(jié)能分部工程的實施內(nèi)容）。特申請建筑節(jié)能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節(jié)能強制性標準的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作出的行政處理。若有執(zhí)法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設(shè)單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位郵寄地址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)單位驗收意見設(shè)計單位驗收意見施工單位驗收意見監(jiān)理單位驗收意見年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日注：本表需A3紙正反雙面打印。填 表

11、 說 明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)與建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與建設(shè)工程施工許可證一致。三、圍護結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、外窗外遮陽措施包括水平遮陽板、垂直遮陽板、水平與垂直綜合遮陽板、擋板。六、當屋頂無透明部分時，在無處劃，屋頂透明

12、部分該橫欄的其他內(nèi)容劃七、新型墻體材料名稱包括非粘土燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。八、雨水利用設(shè)施包括有、無。有時填寫雨水蓄水池容積。例如：有500m3的雨水蓄水池。中水利用設(shè)施包括有、無。有時填寫中水原水量。例如：有500m3/d的中水處理系統(tǒng)。九、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術(shù)的建筑面積。十、當不是公共機構(gòu)時，在否處劃，該橫欄的其他內(nèi)容劃。十一、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區(qū)劃。十二、本表需正反面打印在一張A3紙上，可調(diào)整字體。十三、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系

13、人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十四、建設(shè)單位驗收意見由建設(shè)企業(yè)項目負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；設(shè)計單位驗收意見由設(shè)計企業(yè)項目負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；監(jiān)理單位驗收意見由監(jiān)理企業(yè)總監(jiān)理工程師簽署意見、簽名、（項目總監(jiān)印章）加蓋公章。意見包括該建筑節(jié)能分部工程驗收合格、該建筑節(jié)能分部工程驗收不合格。十五、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)包括：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)設(shè)備房的水、暖、電專業(yè)全套圖紙；3.結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計總說明；4.暖通專業(yè)表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調(diào)溫控制的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；5、空調(diào)專業(yè)設(shè)計總說明

14、、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；6、電氣照明專業(yè)表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；7、給水排水專業(yè)分戶計量、給水分區(qū)的平面圖、系統(tǒng)圖；8、雨水利用設(shè)施、中水利用設(shè)施的各專業(yè)全套圖紙；9、可再生能源建筑應(yīng)用的各專業(yè)全套圖紙。10、其他節(jié)能相關(guān)圖紙。西安市建筑節(jié)能分部工程驗收備案申請表（工業(yè)建筑） 備案編號： 建設(shè)單位設(shè)計單位建設(shè)項目建筑面積建設(shè)地點結(jié)構(gòu)形式施工單位地上/地下樓層監(jiān)理單位審圖單位開工時間竣工時間設(shè)計審查備案編號設(shè)計審查備案時間節(jié)能專項施工內(nèi)容圍護結(jié)構(gòu)的的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、表觀密度、厚度 、燃燒性能

15、、生產(chǎn)廠家 屋 面外墻（注明保溫形式）外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家窗框材料、生產(chǎn)廠家、“禁實”審查新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量“禁現(xiàn)”審查預(yù)拌砂漿種類、數(shù)量 砌筑砂漿 數(shù)量 （噸） 抹灰砂漿 數(shù)量 （噸） 地面砂漿 數(shù)量 （噸） 特種砂漿 數(shù)量 （噸）預(yù)拌砂漿生產(chǎn)廠家預(yù)拌商品混凝土數(shù)量、生產(chǎn)廠家室溫控制方式安裝情況恒溫閥 其他（ ）熱計量方式安裝情況建筑物熱力入口處安裝熱表 分戶計量 太陽能利用保證率熱水 采暖 制冷 發(fā)電 淺層地能利用保證率土壤源熱泵 水源熱泵 我單位建設(shè)的該工程項目建筑節(jié)能分部工程已完工。依據(jù)建筑節(jié)能工程施工質(zhì)量驗收規(guī)范、建筑節(jié)能工程

16、施工質(zhì)量驗收規(guī)程的規(guī)定，我單位組織設(shè)計、施工、工程監(jiān)理等有關(guān)單位對該工程項目進行了建筑節(jié)能分部工程專項驗收。經(jīng)我單位查驗，該工程符合民用建筑節(jié)能強制性標準，現(xiàn)出具建設(shè)工程竣工驗收合格報告（包括建筑節(jié)能分部工程的實施內(nèi)容）。特申請建筑節(jié)能分部工程驗收檢查、備案。如有不符合民用建筑節(jié)能強制性標準的情形，我單位自愿承擔(dān)責(zé)任并接受按法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定作出的行政處理。若有執(zhí)法文書需送達我單位，按如下的通訊地址郵寄，可視為送達。建設(shè)單位（蓋章）： 法定代表人（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位郵寄地址郵 編聯(lián)系人聯(lián)系電話建設(shè)單位驗收意見:設(shè)計單位驗收意見施工單位驗收意見監(jiān)理單位驗收意見年 月 日年 月 日年 月

17、 日年 月 日注：用A3紙打印。填 表 說 明一、本表所填內(nèi)容應(yīng)與建筑節(jié)能分部工程施工情況一致。二、表中項目名稱、項目地址與建設(shè)工程施工許可證一致。三、圍護結(jié)構(gòu)的傳熱系數(shù)、保溫材料名稱、厚度、表觀密度、燃燒性能、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.50W/（m2·K）;EPS板；60mm厚；20kg/m3;B2級；廠家名稱。四、外窗（含陽臺門透明部分）傳熱系數(shù)、玻璃名稱、空氣層厚度、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：K=0.28W/（m2·K）中空玻璃；6+6mm+6；廠家名稱。窗框材料、生產(chǎn)廠家按順序分別依次填寫。例如：塑鋼；廠家名稱。五、新型墻體材料名稱包括非粘土

18、燒結(jié)多孔磚、非粘土燒結(jié)空心磚、混凝土多孔磚、蒸壓粉煤灰磚等。填寫該項目采用的新型墻體材料名稱、生產(chǎn)廠家、數(shù)量。六、太陽能與淺層地能利用面積為利用該項可再生能源技術(shù)的建筑面積。七、本表不能有空項。工程不涉及某項時，在該項填寫區(qū)劃。八、本表需打印在一張A3紙上，可調(diào)整字體。九、建設(shè)單位法定代表人簽字、郵寄地址、郵編、聯(lián)系人、聯(lián)系電話、日期等必須填寫完整。十、建設(shè)單位驗收意見由建設(shè)企業(yè)項目負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；設(shè)計單位驗收意見由設(shè)計企業(yè)項目負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；施工單位驗收意見由施工企業(yè)技術(shù)負責(zé)人簽署意見、簽名、加蓋公章；監(jiān)理單位驗收意見由監(jiān)理企業(yè)總監(jiān)理工程師簽署意見、簽名、（項

19、目總監(jiān)印章）加蓋公章。意見包括該建筑節(jié)能分部工程驗收合格、該建筑節(jié)能分部工程驗收不合格。十一、節(jié)能相關(guān)圖紙至少應(yīng)包括：1.建筑專業(yè)全套圖紙；2.水、暖、空調(diào)設(shè)備房的水、暖、電專業(yè)全套圖紙；3.結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計總說明；4.暖通專業(yè)設(shè)計總說明、表達熱力入口裝置、分戶計量、分室調(diào)溫控制的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；5、空調(diào)專業(yè)設(shè)計總說明、表達冷熱源計量裝置、分室溫度控制與顯示的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；6、電氣照明專業(yè)設(shè)計總說明、表達用電分項計量、照度標準、照明方式和控制方式的平面圖、系統(tǒng)圖（或原理圖）；7、給水排水專業(yè)設(shè)計總說明、分戶計量、給水分區(qū)的平面圖、系統(tǒng)圖；8、可再生能源建筑應(yīng)用的各專業(yè)全套

20、圖紙。9、其他節(jié)能相關(guān)圖紙。商品房買賣合同、住宅質(zhì)量保證書和使用說明書中載明的節(jié)能信息公示內(nèi)容一、圍護結(jié)構(gòu)保溫（隔熱）、遮陽設(shè)施（一）墻體1保溫形式 A 外保溫 B 內(nèi)保溫 C夾芯保溫 D其他2保溫材料名稱 A擠塑聚苯乙烯發(fā)泡板 B模塑聚苯乙烯發(fā)泡板C聚氨酯發(fā)泡D巖棉E玻璃棉氈F保溫漿料G其他3保溫材料性能：密度 kg/m3、燃燒性能 h、導(dǎo)熱系數(shù) W/M .K、保溫材料層厚度 mm4墻體傳熱系數(shù) w/m2.k（二）屋面1保溫（隔熱）形式 、 A 坡屋頂 B 平屋頂 C坡屋頂、平屋頂混合D有架空屋面板E保溫層與防水層倒置F其他2保溫材料名稱 A擠塑聚苯乙烯發(fā)泡板 B聚氨酯發(fā)泡C加氣砼砌塊D憎水

21、珍珠巖 F其他3保溫材料性能：密度 kg/m3、導(dǎo)熱系數(shù) W/M .K、吸水率 %、保溫材料層厚度 mm4屋頂傳熱系數(shù) w/m2.k（三）地面（樓面）1保溫形式 A 采暖區(qū)不采暖地下室頂板保溫 B 采暖區(qū)過街樓面保溫 C底層地面保溫D其他2保溫材料名稱 A擠塑聚苯乙烯發(fā)泡板 B模箱聚苯乙烯發(fā)泡板C聚氨酯發(fā)泡 G其他3保溫材料性能：密度 kg/m3、導(dǎo)熱系數(shù) W/M .K、保溫材料層厚度 mm4地面（樓面）傳熱系數(shù) w/m2.k。（四）外門窗（幕墻）1門窗類型 、 、 、 、 A斷熱橋鋁合金中空玻璃窗B斷熱橋鋁合金loe中空玻璃窗C塑鋼中空玻璃窗D塑鋼loe中空玻璃窗E塑鋼單層玻璃窗F其他2外遮

22、陽形式： 、 A水平百葉遮陽B水平擋板遮陽 C垂直百葉遮陽E垂直擋板遮陽 F垂直卷簾遮陽3內(nèi)遮陽材料 A 金屬百葉B 無紡布C 絨布D紗 F竹簾 G其它4門窗性能：傳熱系數(shù) w/m2.k、遮陽系數(shù) %、可見光透射比 、氣密性能 二、供熱采暖系統(tǒng)及其節(jié)能設(shè)施（1）供熱方式： A城市熱力集中供熱 B區(qū)域鍋爐房集中供熱 C分戶獨立熱源供熱 D熱電廠余熱供熱（2）室內(nèi)采暖方式： A散熱器供暖B地面輻射供暖 C其他（3）室內(nèi)采暖系統(tǒng)形式： A垂直雙管系統(tǒng)B水平雙管系統(tǒng)C帶跨越管的垂直單管系統(tǒng)D帶跨越管的水平單管系統(tǒng) E地面輻射供暖系統(tǒng) F其他系統(tǒng)（4）系統(tǒng)調(diào)節(jié)裝置： A靜態(tài)水力平衡閥B自力式流量控制閥C自力式壓差控制閥散熱器恒溫閥 E其他（5）熱量分攤（計量）方法: A戶用熱計量表法B熱分配計