病例對(duì)照研究93163實(shí)用教案

1、 現(xiàn)況研究 描述流行病學(xué) 監(jiān)測(cè) 觀察法 生態(tài)學(xué)研究 病例(bngl)對(duì)照研究 分析流行病學(xué) 隊(duì)列研究流行病學(xué)研究方法 臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)法（實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)） 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)實(shí)驗(yàn) 數(shù)理法（理論流行病學(xué)）第1頁(yè)/共63頁(yè)第一頁(yè)，共64頁(yè)。第2頁(yè)/共63頁(yè)第二頁(yè)，共64頁(yè)?！緦?dǎo)學(xué)】1.1.掌握病例對(duì)照掌握病例對(duì)照(duzho)(duzho)研究的基本原理、研究的基本原理、特點(diǎn)及資料的分析方法。特點(diǎn)及資料的分析方法。2.2.熟悉病例對(duì)照熟悉病例對(duì)照(duzho)(duzho)研究的類型、設(shè)計(jì)研究的類型、設(shè)計(jì)與實(shí)施、偏倚及其控制以及用途及優(yōu)缺點(diǎn)；與實(shí)施、偏倚及其控制以及用途及優(yōu)缺點(diǎn)；3.3.了解病例對(duì)照了

2、解病例對(duì)照(duzho)(duzho)研究研究樣本量的研究研究樣本量的計(jì)算計(jì)算第3頁(yè)/共63頁(yè)第三頁(yè)，共64頁(yè)。v病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重病例對(duì)照研究是分析流行病學(xué)研究方法中最基本、最重要的研究方法。要的研究方法。v需時(shí)短，得結(jié)論快，用于初步探討需時(shí)短，得結(jié)論快，用于初步探討(tnto)和驗(yàn)證疾和驗(yàn)證疾病的危險(xiǎn)因素。病的危險(xiǎn)因素。v方法簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛。方法簡(jiǎn)單，應(yīng)用廣泛。第4頁(yè)/共63頁(yè)第四頁(yè)，共64頁(yè)。病例對(duì)照經(jīng)典(jngdin)案例v反應(yīng)停與嬰兒海豹肢畸形反應(yīng)停與嬰兒海豹肢畸形(jxng)(jxng)；v母親妊娠期服用己烯雌酚與年輕女母親妊娠期服用己烯雌酚與年輕女性

3、陰道腺癌；性陰道腺癌； v早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶狀體纖維早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶狀體纖維組織增生癥。組織增生癥。 第5頁(yè)/共63頁(yè)第五頁(yè)，共64頁(yè)。實(shí)例(shl)第6頁(yè)/共63頁(yè)第六頁(yè)，共64頁(yè)。第7頁(yè)/共63頁(yè)第七頁(yè)，共64頁(yè)。研究研究(ynji)背景背景 美國(guó)波士頓美國(guó)波士頓VincentVincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生HerbstHerbst發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)，1966196619691969年年收治收治7 7例陰道腺癌患者例陰道腺癌患者(hunzh)(hunzh)，均為，均為1515歲歲2222歲女青年。通常陰道癌占女性歲女青年。通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的生殖系統(tǒng)癌的2%2%

4、，陰道腺癌僅占陰道癌的，陰道腺癌僅占陰道癌的5%5%10%10%，非常罕見(jiàn)，而這，非常罕見(jiàn)，而這7 7例全是腺例全是腺癌；過(guò)去年齡均大于癌；過(guò)去年齡均大于2525歲，而這歲，而這7 7例全在例全在1515歲歲2222歲之間。歲之間。第8頁(yè)/共63頁(yè)第八頁(yè)，共64頁(yè)。v HerbstHerbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 v 7 7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的例陰道腺例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的例陰道腺癌患者癌患者(hunzh)(hunzh)作為病例組作為病例組 v 每個(gè)病人配每個(gè)病人配4 4個(gè)對(duì)照，共個(gè)對(duì)照，共3232個(gè)對(duì)照個(gè)對(duì)照 v 調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她調(diào)查員用標(biāo)

5、準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表的主要結(jié)果見(jiàn)表1 1研究研究(ynji)步驟步驟第9頁(yè)/共63頁(yè)第九頁(yè)，共64頁(yè)。 母親年齡母親年齡 母親吸煙母親吸煙 此次懷孕出血此次懷孕出血 以往流產(chǎn)史以往流產(chǎn)史 此次懷孕時(shí)使此次懷孕時(shí)使用過(guò)雌激素用過(guò)雌激素 母親哺乳母親哺乳 此次懷孕時(shí)照此次懷孕時(shí)照射過(guò)射過(guò) x x 線線 病病 例例 號(hào)號(hào) 病病例例 四個(gè)四個(gè)對(duì)照對(duì)照平均平均 病例病例 對(duì)照對(duì)照 病例病例 對(duì)照對(duì)照 病例病例 對(duì)照對(duì)照 病例病例 對(duì)照對(duì)照 病例病例 對(duì)照對(duì)照 病例病例 對(duì)照對(duì)照 1 1 2525 3232 有有 2/4

6、2/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 2 2 3030 3030 有有 3/43/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 3 3 2222 3131 有有 1/41/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 4 4 3333 3 30 0 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 2/42/4 否否 0/40/4 5 5 2222 2727 有有 3/43/

7、4 否否 1/41/4 否否 1/41/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 否否 0/40/4 6 6 2121 2929 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 否否 1/41/4 7 7 3030 2727 否否 3/43/4 有有 0/40/4 有有 1/41/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 1/41/4 8 8 2626 2828 有有 3/43/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 有有 0/40/4 否否 0/40/4 有有 1/41/4 合計(jì)合計(jì) 7/87/8 21/3221/32 3/8

8、3/8 1/321/32 6/86/8 5/325/32 7/87/8 0/320/32 3/83/8 3/323/32 1/81/8 4/324/32 平均平均 26.126.1 29.329.3 2 2 自由度為自由度為 1 1 0.530.53 4.524.52 7.167.16 23.2223.22 2.352.35 0 0 P P 0.500.50 0.050.05 0.010.01 0.000010.00001 0.200.20 ( (不顯著不顯著) ) ( (不顯著不顯著) ) ( (不顯著不顯著) ) ( (不顯著不顯著) ) OROR 5.75.7 8.08.0 10.510

9、.5 28.028.0 10.010.0 3.03.0 注注 用用 PikePike 與與 MorrowMorrow 的配對(duì)對(duì)照的配對(duì)對(duì)照2 2檢驗(yàn)公式。檢驗(yàn)公式。 配對(duì)配對(duì) t t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)， =1.7=1.7 歲歲 xs研究研究(ynji)結(jié)果結(jié)果第10頁(yè)/共63頁(yè)第十頁(yè)，共64頁(yè)。研究研究(ynji)結(jié)果結(jié)果 在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別 母 親 懷 孕 期 間 使 用 過(guò) 己 烯 雌 酚 激 素 治 療母 親 懷 孕 期 間 使 用 過(guò) 己 烯 雌 酚 激 素 治 療 (P0.00001)(P0.00001) 母親以前流產(chǎn)史母親以前流產(chǎn)

10、史(P0.01)(P0.01) 此次懷孕陰道出血史此次懷孕陰道出血史(P0.05)(P0.05) 因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療 做出結(jié)論：母親在妊娠早期服用做出結(jié)論：母親在妊娠早期服用(f yn)(f yn)己烯雌己烯雌酚使她們?cè)谧訉m中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)酚使她們?cè)谧訉m中的女兒以后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加性增加 第11頁(yè)/共63頁(yè)第十一頁(yè)，共64頁(yè)。內(nèi)容(nirng)一、病例對(duì)照研究的基本原理、特點(diǎn)一、病例對(duì)照研究的基本原理、特點(diǎn)二、病例對(duì)照研究的類型二、病例對(duì)照研究的類型三、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)三、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)(shj)(shj)與實(shí)施

11、與實(shí)施四、偏倚及其控制四、偏倚及其控制五、資料的收集、整理與分析五、資料的收集、整理與分析六、病例對(duì)照研究的用途及優(yōu)缺點(diǎn)六、病例對(duì)照研究的用途及優(yōu)缺點(diǎn)第12頁(yè)/共63頁(yè)第十二頁(yè)，共64頁(yè)。一、基本原理與特點(diǎn)(tdin)(tdin)其危險(xiǎn)因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)其危險(xiǎn)因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。學(xué)關(guān)聯(lián)。第13頁(yè)/共63頁(yè)第十三頁(yè)，共64頁(yè)。 淺灰色表示病例，白色表示對(duì)照，深灰色表示暴露 圖16-1 病例對(duì)照設(shè)計(jì)(shj)研究思路示意圖第14頁(yè)/共63頁(yè)第十四頁(yè)，共64頁(yè)。在驗(yàn)證罕見(jiàn)病的病因在驗(yàn)證罕見(jiàn)病的病因(bngy(bngyn)n)時(shí)，時(shí)，病例對(duì)照研究有時(shí)是唯一可行的研究方法。病例對(duì)照

12、研究有時(shí)是唯一可行的研究方法。第15頁(yè)/共63頁(yè)第十五頁(yè)，共64頁(yè)。二、類型(lixng)(lixng)第16頁(yè)/共63頁(yè)第十六頁(yè)，共64頁(yè)。第17頁(yè)/共63頁(yè)第十七頁(yè)，共64頁(yè)。（1）成組研究(ynji) 在病例和對(duì)照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對(duì)象，僅要求(yoqi)對(duì)照數(shù)量等于或多于病例數(shù)，無(wú)其他特殊規(guī)定。 其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便易行，可以獲得較多的信息，但不易控制混雜因素，常用于研究探索的初期階段。第18頁(yè)/共63頁(yè)第十八頁(yè)，共64頁(yè)。（2）配比(pi b)研究配比配比(matching )(matching )：以對(duì)結(jié)果有干擾作用的某些因：以對(duì)結(jié)果有干擾作用的某些因素素(yn s)(yn s)

13、或特征作為配比因素或特征作為配比因素(yn s)(yn s)，使對(duì)，使對(duì)照組與病例組在匹配因素照組與病例組在匹配因素(yn s)(yn s)上保持相同的一上保持相同的一種限制方法。種限制方法。1.1.個(gè)體匹配（配對(duì)）：病例與對(duì)照以個(gè)體為單位匹個(gè)體匹配（配對(duì)）：病例與對(duì)照以個(gè)體為單位匹配?？膳?。可1:11:1、1:21:2、1:31:3、1:M1:M。2.2.成組匹配：也稱群體匹配或頻數(shù)匹配。要求對(duì)照成組匹配：也稱群體匹配或頻數(shù)匹配。要求對(duì)照組與病例組在匹配因素組與病例組在匹配因素(yn s)(yn s)的比例上相同。的比例上相同。第19頁(yè)/共63頁(yè)第十九頁(yè)，共64頁(yè)。三、研究設(shè)計(jì)(shj)(s

14、hj)與實(shí)施 （一）提出可疑危險(xiǎn)因素 （二）確定(qudng)目標(biāo)人群 （三）研究對(duì)象的選擇 （四）樣本含量的估計(jì) （五）研究因素的選擇和測(cè)量第20頁(yè)/共63頁(yè)第二十頁(yè)，共64頁(yè)。（三）研究(ynji)對(duì)象的選擇基本原則：基本原則：代表性：病例要足以代表總體病例，對(duì)照要足以代表代表性：病例要足以代表總體病例，對(duì)照要足以代表原人群中的非患病人群。原人群中的非患病人群?？杀刃裕翰±c對(duì)照組在除患病因素可比性：病例與對(duì)照組在除患病因素(yn s)(yn s)外其他外其他主要特征方面無(wú)明顯差異。主要特征方面無(wú)明顯差異。第21頁(yè)/共63頁(yè)第二十一頁(yè)，共64頁(yè)。n1.病例的選擇n（1）病例的選擇原則：n納

15、入病例組的病例應(yīng)該足以代表患病的總體；n診斷正確可靠n必須有暴露于研究因素的可能性；n還應(yīng)該對(duì)其人口學(xué)特征(如年齡、性別、種族等)和其他(qt)影響因素做出明確的規(guī)定；n盡量選擇新發(fā)病例。第22頁(yè)/共63頁(yè)第二十二頁(yè)，共64頁(yè)。（2 2）病例的來(lái)源：）病例的來(lái)源：來(lái)自一般人群來(lái)自一般人群來(lái)自醫(yī)院病例來(lái)自醫(yī)院病例 （3 3）病例的類型）病例的類型(lixng)(lixng)：新發(fā)病例新發(fā)病例現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例死亡病例死亡病例第23頁(yè)/共63頁(yè)第二十三頁(yè)，共64頁(yè)。不同來(lái)源不同來(lái)源(liyun)病例的比較病例的比較病例來(lái)源病例來(lái)源優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)社區(qū)來(lái)源社區(qū)來(lái)源代表性強(qiáng)代表性強(qiáng)不易得到不易得到調(diào)查比

16、較困難調(diào)查比較困難耗費(fèi)人力物力耗費(fèi)人力物力醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)源醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)源節(jié)省費(fèi)用節(jié)省費(fèi)用代表性差代表性差容易獲得容易獲得易發(fā)生選擇偏倚易發(fā)生選擇偏倚信息完整、準(zhǔn)確信息完整、準(zhǔn)確可比性好可比性好第24頁(yè)/共63頁(yè)第二十四頁(yè)，共64頁(yè)。不同類型不同類型(lixng)病例比較病例比較病例類型病例類型優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)新發(fā)病例新發(fā)病例診斷有據(jù)可查診斷有據(jù)可查精神打擊影響資料質(zhì)量精神打擊影響資料質(zhì)量回憶更明確回憶更明確發(fā)病率低不適用發(fā)病率低不適用暴露情況受結(jié)果影響小暴露情況受結(jié)果影響小現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例數(shù)量多數(shù)量多易摻入疾病遷延及存活易摻入疾病遷延及存活的因素在內(nèi)的因素在內(nèi)信息回憶不可靠信息回憶不可靠死亡病例死亡

17、病例省時(shí)、省錢省時(shí)、省錢暴露資料不可靠暴露資料不可靠很快可以提供研究線索很快可以提供研究線索第25頁(yè)/共63頁(yè)第二十五頁(yè)，共64頁(yè)。n2對(duì)照的選擇n（1）對(duì)照選擇的原則：n應(yīng)遵循具有代表性和可比性原則。n注：必須是采用與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)明確被排除的非患者。第26頁(yè)/共63頁(yè)第二十六頁(yè)，共64頁(yè)。（2 2）對(duì)照的來(lái)源：）對(duì)照的來(lái)源：必須來(lái)自產(chǎn)生病例必須來(lái)自產(chǎn)生病例(bngl)(bngl)的源人群的源人群中：中：若病例若病例(bngl)(bngl)為從社區(qū)中診斷的所為從社區(qū)中診斷的所有病例有病例(bngl)(bngl)，對(duì)照可以從社區(qū)一，對(duì)照可以從社區(qū)一般人群中選擇般人群中選擇1

18、 1個(gè)樣本；個(gè)樣本；若病例若病例(bngl)(bngl)產(chǎn)生于一般人群的產(chǎn)生于一般人群的1 1個(gè)樣本中診斷的全部病例個(gè)樣本中診斷的全部病例(bngl)(bngl)，則對(duì)照可以采自一般人群或其樣本中的則對(duì)照可以采自一般人群或其樣本中的1 1個(gè)亞人群中的非病例個(gè)亞人群中的非病例(bngl)(bngl)；若病例若病例(bngl)(bngl)采自某個(gè)醫(yī)院診斷的采自某個(gè)醫(yī)院診斷的全部病例全部病例(bngl)(bngl)，則對(duì)照產(chǎn)生于病，則對(duì)照產(chǎn)生于病例例(bngl)(bngl)同一醫(yī)院的其他患者的樣同一醫(yī)院的其他患者的樣本。本。第27頁(yè)/共63頁(yè)第二十七頁(yè)，共64頁(yè)。不同來(lái)源不同來(lái)源(liyun)對(duì)照的

19、比較對(duì)照的比較對(duì)照來(lái)源對(duì)照來(lái)源優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)缺點(diǎn)人群對(duì)照人群對(duì)照代表性好代表性好費(fèi)時(shí)費(fèi)錢費(fèi)時(shí)費(fèi)錢結(jié)果易推廣至全人群結(jié)果易推廣至全人群參與率低參與率低回憶偏倚回憶偏倚醫(yī)院對(duì)照醫(yī)院對(duì)照易選擇易選擇應(yīng)答率高應(yīng)答率高信息較準(zhǔn)確信息較準(zhǔn)確入院率偏倚入院率偏倚第28頁(yè)/共63頁(yè)第二十八頁(yè)，共64頁(yè)。不同不同(b tn)來(lái)源對(duì)照比較來(lái)源對(duì)照比較同胞或親戚同胞或親戚可以控制早年環(huán)境暴露可以控制早年環(huán)境暴露的影響，遺傳易感性的的影響，遺傳易感性的混雜因素可以得到平衡混雜因素可以得到平衡同學(xué)或同事同學(xué)或同事可以避免社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素可以避免社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的混雜作用的混雜作用配偶配偶可以控制成年期環(huán)境暴可以控制成年期環(huán)境暴露

20、等混雜因素的影響露等混雜因素的影響第29頁(yè)/共63頁(yè)第二十九頁(yè)，共64頁(yè)。（3 3）匹配和分層：）匹配和分層：匹配的條件或變量應(yīng)該是與疾病無(wú)直匹配的條件或變量應(yīng)該是與疾病無(wú)直接關(guān)系的因素，如果匹配變量中包括接關(guān)系的因素，如果匹配變量中包括了疾病的危險(xiǎn)因素或病因，就不能正了疾病的危險(xiǎn)因素或病因，就不能正確分析該因素與疾病的關(guān)系。確分析該因素與疾病的關(guān)系。匹配條件或變量不宜太多，否則將給匹配條件或變量不宜太多，否則將給對(duì)照的選擇帶來(lái)困難。對(duì)照的選擇帶來(lái)困難。匹配比例匹配比例(bl)(bl)一般可為一般可為1111，1212，1313，最多不宜超過(guò)，最多不宜超過(guò)1414。 第30頁(yè)/共63頁(yè)第三十頁(yè)

21、，共64頁(yè)。分層是指先按欲控制的混雜(hnz)(hnz)因素的不同組別將總體分層，然后從各層中按預(yù)定的比例隨機(jī)抽樣。例如，研究4545歲以上人群中飲酒因素與心臟病的關(guān)系時(shí)，可將年齡分為4 4個(gè)組(45(45，5050，5555，6060) )，按性別分男女兩組，將總體按不同的年齡、性別組分成4 42 2個(gè)層，然后從這些層中按一定比例隨機(jī)抽取病例和對(duì)照的樣本，這樣就可以使病例和對(duì)照中年齡、性別因素達(dá)到均衡一致。第31頁(yè)/共63頁(yè)第三十一頁(yè)，共64頁(yè)。（四）樣本含量(hnling)的估計(jì)決定樣本含量的因素決定樣本含量的因素 研究因素在對(duì)照人群研究因素在對(duì)照人群(rnqn)(rnqn)中的估計(jì)暴露率

22、中的估計(jì)暴露率(p0)(p0)。預(yù)期暴露于該研究因素造成的相對(duì)危險(xiǎn)度預(yù)期暴露于該研究因素造成的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)(RR)或比值比或比值比(OR)(OR)。假設(shè)檢驗(yàn)中第一類錯(cuò)誤概率假設(shè)檢驗(yàn)中第一類錯(cuò)誤概率。假設(shè)檢驗(yàn)中第二類錯(cuò)誤概率假設(shè)檢驗(yàn)中第二類錯(cuò)誤概率，或檢驗(yàn)效能，或檢驗(yàn)效能(Power, 1(Power, 1)。第32頁(yè)/共63頁(yè)第三十二頁(yè)，共64頁(yè)。n1. 非匹配病例對(duì)照研究的樣本含量估計(jì)n（1）非匹配病例對(duì)照的樣本含量相等(xingdng)時(shí)n （公式16-1） n n 式中： ， n n , 和 為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù)，n 當(dāng)（雙側(cè)） ， 時(shí) ， 。100/ 1(1)pp RRp RR

23、1qpzz22102()/ ()npqzzpp2/ )(01ppp05. 010. 096. 105. 0（雙）z282. 110. 0z第33頁(yè)/共63頁(yè)第三十三頁(yè)，共64頁(yè)?！纠?】擬研究吸煙與肺癌的關(guān)系，采用病例對(duì)照研究，設(shè)人群吸煙率為25%，預(yù)期吸煙者因吸煙導(dǎo)致(dozh)肺癌的RR為2.2，?。p側(cè)） ， ，估計(jì)樣本含量n。 按式16-1計(jì)算 即病例組與對(duì)照組各需157人。05. 010. 000 .2 5p=10.25 2.2/ 1 0.25(2.2 1)0.423p =+-=(0.423 0.25)/2 0.337p=+=1 0.337 0.663q= -=222 0.337 0

24、.663(1.96 1.282) /(0.423 0.25)157n= 創(chuàng)+-=第34頁(yè)/共63頁(yè)第三十四頁(yè)，共64頁(yè)。（2）非匹配病例(bngl)數(shù)對(duì)照數(shù)1c，則需要的病例(bngl)數(shù) 式中： ， 和 為標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的分位數(shù)。2210(1 1/ )() /()nc pq zzpp100/ 1(1)pp RRp RR10()/(1)ppcpc1qpzz第35頁(yè)/共63頁(yè)第三十五頁(yè)，共64頁(yè)。n2.2.匹配病例對(duì)照研究匹配病例對(duì)照研究(ynji)(ynji)的樣本含量估計(jì)的樣本含量估計(jì)n（1 1）1111匹配設(shè)計(jì)：匹配設(shè)計(jì)：SchlesselmanSchlesselman推薦的公式如推薦的公式

25、如下：下：n 式式16-316-322/ 2(1)/(1/ 2)mzzppp/(1)/(1)p ORORRRRR 式中 ，m為結(jié)果不一致(yzh)的對(duì)子數(shù)，則需要的總對(duì)子數(shù)M為： 式16-4式中 , ,0110/()Mmp qp q100/ 1(1)pp RRp RR111qp 001qp 第36頁(yè)/共63頁(yè)第三十六頁(yè)，共64頁(yè)?！纠? 2】按1111匹配病例對(duì)照(duzho)(duzho)研究方法探討孕婦口服某種藥物與嬰兒先天性心臟病的關(guān)系，估計(jì)有20%20%的孕婦口服該藥物，設(shè)RR=2.6RR=2.6， （雙側(cè)）， ，估計(jì)樣本含量。 按式16-316-3和16-416-4計(jì)算：722. 0

26、)6 . 21/(6 . 2)1/(RRRRp221.96 / 21.282 0.2722(10.722)/ (0.7221/ 2)32m394. 0) 16 . 2(20. 01/6 . 220. 01p606. 0394. 011q80. 020. 01100pq32/ (0.200.6060.3940.80)74M 淮+0.0510. 0第37頁(yè)/共63頁(yè)第三十七頁(yè)，共64頁(yè)。（2） 1R 匹配設(shè)計(jì)(shj)：依照如下公式計(jì)算：式中 ,22110010(1 1/ ) (1)(1)/(1)/()Nzr ppzpprpppp1000()/(1)pORppORp10() /(1)pprpr第3

27、8頁(yè)/共63頁(yè)第三十八頁(yè)，共64頁(yè)。(五)研究因素(yn s)的選擇和測(cè)量n因素的選定：包括所研究的因素、其他因素的選定：包括所研究的因素、其他(qt)可疑可疑因素和可能的混雜因素。因素和可能的混雜因素。n因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級(jí)）因素的規(guī)定：調(diào)查前有明確的規(guī)定（定量、分級(jí)）n因素的收集：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。因素的收集：病例組與對(duì)照組的調(diào)查項(xiàng)目相同。n最好有記錄或材料作依據(jù)。客觀指標(biāo)更好。最好有記錄或材料作依據(jù)?？陀^指標(biāo)更好。第39頁(yè)/共63頁(yè)第三十九頁(yè)，共64頁(yè)。四、偏倚(pin y)及其控制 （一）常見(jiàn)的偏倚1. 1. 選擇(xunz)(xunz)偏倚（sele

28、ction biasselection bias）2. 2. 信息偏倚（information biasinformation bias） 3. 3. 錯(cuò)誤分類偏倚（misclassification biasmisclassification bias）4. 4. 混雜偏倚（confounding biasconfounding bias） 第40頁(yè)/共63頁(yè)第四十頁(yè)，共64頁(yè)。（二）偏倚的控制應(yīng)在設(shè)計(jì)階段、實(shí)施階段和資料分析階段加以控制。設(shè)計(jì)階段應(yīng)加強(qiáng)科學(xué)設(shè)計(jì)。研究對(duì)象的選擇盡可能采用隨機(jī)抽樣原則，如果在醫(yī)院選擇病例，則應(yīng)從多個(gè)醫(yī)院選擇研究對(duì)象，并盡可能采用新發(fā)病例。實(shí)施階段收集的變量(b

29、inling)最好采用客觀指標(biāo)，減少調(diào)查偏倚。資料整理分析階段應(yīng)注意病例與對(duì)照兩組的均衡性，并利用分層分析方法、多因素分析方法處理，以排除混雜因素的作用。第41頁(yè)/共63頁(yè)第四十一頁(yè)，共64頁(yè)。五、資料的收集、整理(zhngl)與分析（一）資料的收集資料大多數(shù)來(lái)源于調(diào)查人員使用專門設(shè)計(jì)的調(diào)查表直接詢問(wèn)研究對(duì)象本人或家屬，也可由通訊、登記報(bào)告、職業(yè)史記錄等方式獲得(hud)。（二）資料的整理對(duì)原始資料的再核查，即對(duì)所收集的調(diào)查表逐個(gè)進(jìn)行檢查、修正、驗(yàn)收、歸檔等。資料分析前的準(zhǔn)備工作，如按分析要求進(jìn)行分組、歸納、編碼，輸入計(jì)算機(jī)創(chuàng)建電子化數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)的清洗和邏輯檢查等。第42頁(yè)/共63頁(yè)第四十二

30、頁(yè)，共64頁(yè)。（三）資料的分析1. 描述性分析（1）描述一般特征 對(duì)研究對(duì)象的一般特征，如病例和對(duì)照(duzho)的性別、年齡、職業(yè)、疾病類型等進(jìn)行描述。（2）均衡性檢驗(yàn) 檢驗(yàn)病例組和對(duì)照(duzho)組之間除研究因素以外的各種特征是否齊同和近似，以考查組間的可比性。第43頁(yè)/共63頁(yè)第四十三頁(yè)，共64頁(yè)。2.2.統(tǒng)計(jì)推斷統(tǒng)計(jì)推斷(tudun)(tudun)（1 1）非匹配病例對(duì)照研究的資料）非匹配病例對(duì)照研究的資料分析：分析：表表16-1 16-1 成組病例對(duì)照研究資料成組病例對(duì)照研究資料整理表整理表暴露史或特征病例對(duì)照合計(jì)有aba+b=n1無(wú)cdc+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d=m0a+

31、b+c+d=N第44頁(yè)/共63頁(yè)第四十四頁(yè)，共64頁(yè)。肺癌肺癌(fi i)(fi i)與吸煙關(guān)系的回顧性研究與吸煙關(guān)系的回顧性研究患肺癌人數(shù)非患肺癌人數(shù)合計(jì)吸煙aba+b不吸煙cdc+d合計(jì)a+cb+dN=a+b+c+d第45頁(yè)/共63頁(yè)第四十五頁(yè)，共64頁(yè)。統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)（檢驗(yàn)病例（檢驗(yàn)病例(bngl)(bngl)組和對(duì)照組的暴露率的差異是組和對(duì)照組的暴露率的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）當(dāng)當(dāng)23.8423.84時(shí)，時(shí)，P0.05P0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)當(dāng)23.8423.84時(shí)，時(shí)，P0.05P0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。dbcadcbanbcad22

32、第46頁(yè)/共63頁(yè)第四十六頁(yè)，共64頁(yè)。計(jì)算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)程度采用(ciyng)(ciyng)比值比（Odds RatioOdds Ratio，OROR）來(lái)估計(jì)，比值（OddsOdds）是指事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。 病例組的比值 對(duì)照組的比值camcma11/dbm/dm/b00bcadd/bc/aOR第47頁(yè)/共63頁(yè)第四十七頁(yè)，共64頁(yè)。OROR數(shù)值的意義數(shù)值的意義OROR值的意義：值的意義：OROR即暴露即暴露(bol)(bol)組組的疾病危險(xiǎn)性為非暴露的疾病危險(xiǎn)性為非暴露(bol)(bol)組組的多少倍。的多少倍。 OR OR1 1時(shí)，表示暴露時(shí)，表示暴露(bol)(bol

33、)與疾與疾病無(wú)關(guān)聯(lián)；病無(wú)關(guān)聯(lián)； OR OR1 1時(shí)，表示暴露時(shí)，表示暴露(bol)(bol)因素因素使疾病的危險(xiǎn)性增加，稱為使疾病的危險(xiǎn)性增加，稱為“正正”關(guān)關(guān)聯(lián)，即暴露聯(lián)，即暴露(bol)(bol)因素為疾病的因素為疾病的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素。 OR OR1 1時(shí)，說(shuō)明暴露時(shí)，說(shuō)明暴露(bol)(bol)使疾使疾病的危險(xiǎn)度減少，稱為病的危險(xiǎn)度減少，稱為“負(fù)負(fù)”關(guān)聯(lián)，關(guān)聯(lián)，即暴露即暴露(bol)(bol)因素為疾病的保護(hù)因素為疾病的保護(hù)因素。因素。 第48頁(yè)/共63頁(yè)第四十八頁(yè)，共64頁(yè)。OR 值范圍關(guān)聯(lián)意義00.3高度有益0.40.5中度有益0.60.8微弱有益0.91.1不產(chǎn)生影響1.21.

34、6微弱有害1.72.5中度有害2.6高度有害OROR數(shù)值數(shù)值(shz)(shz)范圍對(duì)暴露與疾病關(guān)范圍對(duì)暴露與疾病關(guān)聯(lián)的意義聯(lián)的意義 第49頁(yè)/共63頁(yè)第四十九頁(yè)，共64頁(yè)。OROR值的可信區(qū)間(confidence interval(confidence interval，CI)CI)計(jì)算(j sun)(j sun)： 用MiettnenMiettnen氏22值法，計(jì)算(j sun)(j sun)公式為： (1-)CI (1-)CI u u為正態(tài)離差值，為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)0.050.05時(shí)為9595CICI；當(dāng)0.010.01時(shí)為9999CICI。2(1/)uO R第50頁(yè)/共63頁(yè)第五十頁(yè)，共

35、64頁(yè)?！纠纠? 3】 英國(guó)醫(yī)生英國(guó)醫(yī)生DollDoll和和HillHill在在19501950年進(jìn)年進(jìn)行了吸煙與肺癌關(guān)系行了吸煙與肺癌關(guān)系(gun x)(gun x)的病例對(duì)照的病例對(duì)照研究，資料如表研究，資料如表16-316-3，試進(jìn)行分析。，試進(jìn)行分析。16-3 吸煙與肺癌關(guān)系資料整理表吸煙與肺癌關(guān)系資料整理表吸煙史吸煙史病例病例(肺癌患者肺癌患者)對(duì)照對(duì)照合計(jì)合計(jì)有有6886501 338無(wú)無(wú) 21 59 80合合 計(jì)計(jì) 7097091 418第51頁(yè)/共63頁(yè)第五十一頁(yè)，共64頁(yè)。 第一步：2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。 如何下結(jié)論？ 第二步：計(jì)算暴露與疾病(

36、jbng)的聯(lián)系強(qiáng)度OR。 OR=ad/bc=68859/65021=2.97222()(688 59 650 21) 141819.13()()()()(688 650)(21 59)(688 21)(650 59)ad bc na b c d a c b d第52頁(yè)/共63頁(yè)第五十二頁(yè)，共64頁(yè)。 第三步：計(jì)算OR值的95CI。 95CI 結(jié)論：OR值的95CI為1.834.90，結(jié)果(ji gu)說(shuō)明吸煙與肺癌高度有害。20.05(1/)(1 1.96/ 19.13)2.971.834.90uOR:第53頁(yè)/共63頁(yè)第五十三頁(yè)，共64頁(yè)。n 個(gè)體匹配病例個(gè)體匹配病例(bngl)(bngl

37、)對(duì)照研究的對(duì)照研究的資料分析：資料分析：n 資料整理：資料整理： 病例 對(duì)照(duzho)暴露史 a c b d第54頁(yè)/共63頁(yè)第五十四頁(yè)，共64頁(yè)。統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)(jinyn)(jinyn)：采用McNemarMcNemar配對(duì)22檢驗(yàn)(jinyn)(jinyn)，計(jì)算如下所示： 當(dāng)b+cb+c4040時(shí)，應(yīng)該使用校正公式： 如果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則暴露與疾病存在關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步計(jì)算OROR值。22()()bcbc22(1)()bcbc第55頁(yè)/共63頁(yè)第五十五頁(yè)，共64頁(yè)。計(jì)算(j sun)(j sun)暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，即OROR值： OR=c/b (b0) OR=c/b (b0)計(jì)算(

38、j sun)OR(j sun)OR值的9595CICI，MiettnenMiettnen氏22值法。第56頁(yè)/共63頁(yè)第五十六頁(yè)，共64頁(yè)。 【例4】 假定某研究者采用11匹配方法研究孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形的關(guān)系(gun x)，數(shù)據(jù)如表16-5所示。表表16-5 孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形配比資料孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒海豹肢樣畸形配比資料對(duì)對(duì) 照照病病 例例對(duì)子數(shù)對(duì)子數(shù)服用反應(yīng)停服用反應(yīng)停未服用反應(yīng)停未服用反應(yīng)停服用反應(yīng)停服用反應(yīng)停120 10130未服用反應(yīng)停未服用反應(yīng)停510100610合合 計(jì)計(jì)630110740第57頁(yè)/共63頁(yè)第五十七頁(yè)，共64頁(yè)。 第一步：第一步：22

39、檢驗(yàn)，檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。檢驗(yàn)，檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組的暴露率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。 本例本例22480.769480.7696.63(20.01)6.63(20.01)，則，則P P0.010.01，結(jié)論為拒絕無(wú)效假設(shè)，即兩，結(jié)論為拒絕無(wú)效假設(shè)，即兩組暴露率存在組暴露率存在(cnzi)(cnzi)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。222()(10510)480.769()10510bcbc第58頁(yè)/共63頁(yè)第五十八頁(yè)，共64頁(yè)。 第二步：計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度第二步：計(jì)算暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度OROR。 第三步：計(jì)算第三步：計(jì)算OROR值的值的9595CICI。 95 95CICI 結(jié)論：結(jié)論：OROR值的值的9595CICI