冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后監(jiān)護(hù)實(shí)用教案

1、 隨著近年來我國(guó)居民生活方式的改變，冠心病發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，已經(jīng)逐步成為影響國(guó)民健康的主要心血管疾病。 目前我國(guó)冠心病患病率為4.6%，其中城市人群中發(fā)病率高達(dá)12.4%，農(nóng)村(nngcn)為2%。 人們?yōu)橹委煿谛牟∵M(jìn)行不懈的努力，尤其是藥物緩釋支架廣泛使用。 雖然CABG手術(shù)量逐年下降，但CABG技術(shù)已完全成型，治療多支病變或高危病變患者，與其他治療相比有明顯優(yōu)勢(shì)第1頁/共33頁第一頁，共34頁。冠心病的危險(xiǎn)冠心病的危險(xiǎn)(wixin)因素因素血脂異常吸煙(x yn)高血壓糖尿病腹性肥胖心理(xnl)社會(huì)因素蔬菜水果攝入不足缺乏鍛煉缺少適量乙醇攝入第2頁/共33頁第二頁，共34頁。其他

2、其他(qt)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素炎癥炎癥 大量流行病學(xué)調(diào)查大量流行病學(xué)調(diào)查與臨床研究提示慢性與臨床研究提示慢性感染與動(dòng)脈粥樣硬化感染與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有一定相的發(fā)生發(fā)展有一定相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈粥樣關(guān)性。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊內(nèi)存在巨硬化的斑塊內(nèi)存在巨細(xì)胞病毒細(xì)胞病毒(bngd)(bngd)或或肺炎支原體。最近一肺炎支原體。最近一些研究表明，牙周炎些研究表明，牙周炎可能會(huì)引起冠心病，可能會(huì)引起冠心病，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，口腔動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，口腔微生物注入血液會(huì)導(dǎo)微生物注入血液會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。致動(dòng)脈粥樣硬化。高半胱氨酸高半胱氨酸高尿酸高尿酸感染性疾病 結(jié)核栓塞(shuns)自體免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼

3、瘡類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血管炎白塞氏病川崎病第3頁/共33頁第三頁，共34頁。 川崎?。↘awasakis Disease）又稱皮膚(p f)粘膜淋巴結(jié)綜合癥（Mucocutaneous lymph node syndrome, MCLS） 1967年日本川崎富作首次報(bào)告。 1979年、1982年、1985年日本曾有3次大流行。 在美、韓一些城市每2-4年流行一次，年齡2月-5歲，男女比例1.3-1.5 : 1。 1983-1986年我國(guó)27個(gè)城市72所醫(yī)院川崎病初步調(diào)查共965例，男女比例1.4 : 1。 亞、歐、美、澳洲及南非等均有報(bào)告。第4頁/共33頁第四頁，共34頁。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 持續(xù)

4、發(fā)熱5天、雙側(cè)結(jié)膜充血、多形紅斑。 口唇發(fā)紅、楊梅舌、口腔及咽部粘膜充血 。 發(fā)病初期手足硬腫，掌跖發(fā)紅，恢復(fù)期手指尖脫皮。 頸部淋巴結(jié)腫大。 心動(dòng)過速、奔馬律、心臟雜音、腹瀉嘔吐、黃疸(hungdn)、咳嗽、嗜睡或煩躁。第5頁/共33頁第五頁，共34頁。第6頁/共33頁第六頁，共34頁。表1 川崎病的臨床和病理(bngl)分期第7頁/共33頁第七頁，共34頁。 冠狀動(dòng)脈受累的比例約為1525% 據(jù)Tseng等人報(bào)道冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率為： 2歲 10% 8歲 10% 據(jù)Newburger等人報(bào)道冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率為： 8歲21% 急性期冠狀動(dòng)脈瘤5060%2年內(nèi)消退。 5%的川崎病患兒發(fā)展為

5、缺血性心臟病。 2%發(fā)展為心梗，死亡率為1%。CABG時(shí)機(jī)的選擇(xunz) 8歲的兒童再狹窄率很高，手術(shù)盡量延遲至13歲以后第8頁/共33頁第八頁，共34頁。川崎病冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)瘤第9頁/共33頁第九頁，共34頁。第10頁/共33頁第十頁，共34頁。 在全球醫(yī)療條件比較好的國(guó)家，川崎病已取代風(fēng)濕熱成為兒童獲得性心血管病的首要病因，對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤術(shù)后隨訪 川崎病患兒臨床癥狀消失后，作心電圖及B超復(fù)查，往往無法顯示冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的病變，易造成完全治愈的假象 目前國(guó)外對(duì)川崎病患兒進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影(zoyng)檢查已成為常規(guī)第11頁/共33頁第十一頁，共34頁。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈

6、(gunzhung-dngmi)旁旁路移植術(shù)的適應(yīng)癥路移植術(shù)的適應(yīng)癥 左主干病變 多支病變 兩支病變合并前降支近段病變 合并室壁瘤 合并其它外科疾病如瓣膜病、主動(dòng)脈瘤或夾層、冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)瘤、肌橋等 介入治療效果不好 心功能受損 有進(jìn)行性缺血 血管狹窄 70%第12頁/共33頁第十二頁，共34頁。第13頁/共33頁第十三頁，共34頁。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥低心排心律失常圍術(shù)期心肌梗死高血壓出血心包壓塞急性(jxng)腎衰感染呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥消化系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（中樞、周圍、精神改變 ）胸骨(xingg)哆開縱隔炎下肢深靜脈血栓形成第14頁/共33頁第十四頁，共34

7、頁。CABG術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)后監(jiān)護(hù)(jinh) 評(píng)估病人心血管、呼吸(hx)、神經(jīng)、消化、泌尿、體被各系統(tǒng) 第15頁/共33頁第十五頁，共34頁。第16頁/共33頁第十六頁，共34頁。歐洲評(píng)分(png fn)(EuroSCORE)危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng) 術(shù)前合并高血壓病和糖尿病為手術(shù)死亡促進(jìn)(cjn)因素 乳內(nèi)動(dòng)脈橋的應(yīng)用、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間60%是減少手術(shù)死亡的保護(hù)性因素第17頁/共33頁第十七頁，共34頁。一一. . 臨床臨床(ln chun)(ln chun)資料（資料（20082008年年1 1月月1212月）月） 冠狀動(dòng)脈(gunzhung-dngmi)搭橋病人總數(shù) 2149例 體外循環(huán) 248例 非體

8、外循環(huán) 1901例 其中同期行室壁瘤切除 37例 室間隔穿孔修補(bǔ) 10例 瓣膜成形或置換 130例 升主動(dòng)脈置換 9例 其他 62例第18頁/共33頁第十八頁，共34頁。 術(shù)后情況 二次開胸 35例 二次插管 22例 氣管(qgun)切開 4例 急性心肌缺血 13例 IABP 133例 ECMO 14例 CRRT 25例 第19頁/共33頁第十九頁，共34頁。二二. . 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)(jinh)(jinh)要點(diǎn)要點(diǎn)1. 監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)變化 監(jiān)測(cè)血壓，觀察(gunch)引流量，查ACT。 控制血壓，應(yīng)用血壓擴(kuò)張劑，補(bǔ)容量、保暖尤為重要。 預(yù)防低心排，連續(xù)監(jiān)測(cè)心排量（CCO)。 按醫(yī)囑用藥經(jīng)泵入，糾正

9、酸中毒，改善低體溫。第20頁/共33頁第二十頁，共34頁。 2 . 應(yīng)用IABP觀察反搏波形，及時(shí)識(shí)別反搏中的時(shí)相錯(cuò)誤。 讀X胸片，了解氣囊導(dǎo)管在主動(dòng)脈內(nèi)的位置(wi zhi)。 注意肢體血運(yùn)，觀察左橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 注意觀察有無骨筋膜室綜合征。 注意觀察腹部：聽診腸鳴音、腹部觸診有無觸痛、肌緊張及腹脹。觀察尿量 二二. . 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)(jinh)(jinh)要點(diǎn)要點(diǎn)第21頁/共33頁第二十一頁，共34頁。IABP時(shí)相錯(cuò)誤(cuw)充氣(chn q)過遲 主動(dòng)脈內(nèi)球囊充氣(chn q)顯著遲于主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉 波形特點(diǎn)：主動(dòng)脈內(nèi)球囊遲于重搏波凹陡直 “V” 波缺失生理特點(diǎn)：冠狀動(dòng)脈灌注不理想

10、過早充氣主動(dòng)脈內(nèi)球囊在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn)(tdin)：主動(dòng)脈球囊在重搏波前即開始充氣舒張期增強(qiáng)波形提前至收縮期生理效應(yīng)：可使主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉可能增加左室舒張末容積和左室舒張末壓或肺毛細(xì)血管嵌入壓增加左室壁張力或后負(fù)荷主動(dòng)脈瓣返流增加氧耗第22頁/共33頁第二十二頁，共34頁。排氣過早 在舒張期主動(dòng)脈內(nèi)球囊排氣過早 波形特點(diǎn)：在舒張期增高波以后，主動(dòng)脈內(nèi)球囊排氣，表現(xiàn)為陡直的下降壓力波形輔助的主動(dòng)脈舒張末壓可能等于或低于非輔助的主動(dòng)脈舒張末壓輔助的收縮壓可能升高生理效應(yīng)：冠狀動(dòng)脈灌注不理想有可能導(dǎo)致(dozh)冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈血流逆向灌注后負(fù)荷下降不理想心肌耗氧增加IABP時(shí)相錯(cuò)誤(cu

11、w)大以及等容收縮期延長(zhǎng)(ynchng)，因而心肌耗氧增加n主動(dòng)脈內(nèi)球囊可阻止左室射血并增加后負(fù)荷第23頁/共33頁第二十三頁，共34頁。3. 觀察心電圖心肌缺血表現(xiàn) 常規(guī)每日做全套心電圖一次，對(duì)照術(shù)前心電圖 連續(xù)心電示波監(jiān)測(cè)能較早反映術(shù)后心肌缺血情況 ST段異常抬高，同時(shí)血液動(dòng)力學(xué)明顯變化 經(jīng)醫(yī)生(yshng)確認(rèn)盡早再次手術(shù)。第24頁/共33頁第二十四頁，共34頁。川崎病行CABG術(shù)日心電圖第25頁/共33頁第二十五頁，共34頁。4. 呼吸管理監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?binhu)，輕度呼堿認(rèn)真評(píng)估呼吸音，及時(shí)清除分泌物，加強(qiáng)胸部理療 應(yīng)用密閉式吸痰管，選擇性早拔管，預(yù)防VAP 嚴(yán)密觀察有無膈神經(jīng)損傷

12、（NAVA模式）乳內(nèi)動(dòng)脈起源于近端鎖骨下動(dòng)脈，在胸廓上口第一肋軟骨處與膈神經(jīng)關(guān)系密切膈神經(jīng)從乳內(nèi)動(dòng)脈的外側(cè)轉(zhuǎn)到內(nèi)側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈70%位于膈神經(jīng)后方，30%位于膈神經(jīng)前方（冠07-368）膈神經(jīng)損傷或膈神經(jīng)麻痹可引起呼吸功能不全第26頁/共33頁第二十六頁，共34頁。4. 呼吸管理 年齡70 ， EF30% ， Cr ECG 明顯缺血，延遲拔管。 對(duì)病理性肥胖、睡眠暫停綜合征病人應(yīng)審慎評(píng)估(pn )后選擇拔管時(shí)機(jī)。 拔管后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度，間斷使用BiPAP（無創(chuàng)通氣）、CPAP（持續(xù)氣道正壓）第27頁/共33頁第二十七頁，共34頁。第28頁/共33頁第二十八頁，共34頁。 5. 嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)

13、變化 栓子來源于升主動(dòng)脈，頸動(dòng)脈。 腦水腫，梗塞，蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)。 遵醫(yī)囑降溫、脫水、鎮(zhèn)靜、營(yíng)養(yǎng)支持。第29頁/共33頁第二十九頁，共34頁。6. 控制血糖 監(jiān)測(cè)血糖46小時(shí)一次 尿糖每日二次 每日將簡(jiǎn)易( jiny)床旁血糖監(jiān)測(cè)儀測(cè)定的數(shù)值與生化科測(cè)定的數(shù)值對(duì)照一次第30頁/共33頁第三十頁，共34頁。7 .其他 胸骨哆開感染幾乎是致命性并發(fā)癥。 高齡采用乳內(nèi)動(dòng)脈應(yīng)格外嚴(yán)密觀察。 注意保護(hù)胸骨。 預(yù)防下肢血栓，被動(dòng)肢體活動(dòng)(hu dng)，穿彈力襪。 鼓勵(lì)早活動(dòng)(hu dng)、早進(jìn)食。第31頁/共33頁第三十一頁，共34頁。第32頁/共33頁第三十二頁，共34頁。感謝您的觀看(gunkn)！第33頁/共33頁第三十三頁，共34頁。NoImage內(nèi)容(nirng)總結(jié)隨著近年來我國(guó)居民生活方式的改變，冠心病發(fā)