淺談小兒肺炎支原體感染的肺外表現(xiàn)

1、淺談近年來，隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)肺炎支原體(myoplasmas pneumonia,mp)研究的深入，實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，證實(shí)了mp是小兒呼吸道感染的重要病源之一。研究還發(fā)現(xiàn)，mp尚可在呼吸道感染的基礎(chǔ)上并發(fā)肺外多系統(tǒng)器官的疾病，有的可由患者的血液、腦脊液、胸腔液、心包液或由皮膚水皰中分離出mp，多數(shù)依據(jù)特異性mp血清學(xué)診斷。本文對(duì)國(guó)內(nèi)有關(guān)研究進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。 1神經(jīng)系統(tǒng)損害 大量資料證實(shí)其發(fā)病率占mp感染的0.1%，占mp住院病例的7.0%，占非細(xì)菌性腦膜炎的5.0%。免疫低下者易并發(fā)，無季節(jié)性，好發(fā)年齡621歲。臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)病例先有呼吸道癥狀，相隔10天左右出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2

2、1.0%的病人呼吸道癥狀缺如，直接以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病?？沙霈F(xiàn)無菌性腦膜炎、腦膜腦炎、橫斷性脊髓炎、顱神經(jīng)麻痹、小腦共濟(jì)失調(diào)等1。范永琛等2報(bào)道214例mp肺炎的肺外并發(fā)癥中，有15例發(fā)生腦炎和腦膜腦炎。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥、精神萎靡，少數(shù)出現(xiàn)譫語，個(gè)別病例有尿便失禁、肌張力增強(qiáng)、指趾發(fā)作性劇痛，11.0%病情嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷。巴氏征和腦膜刺激征陽性者各占16.0%。腦脊液檢查85.3%正常，余均有壓力增高，細(xì)胞數(shù)(2062)×106/l，分類以淋巴細(xì)胞為主，生化檢查除2例蛋白稍高外，糖、氯化物均正常。腦電圖均有不同異常改變。周曉薇等3報(bào)道128例mp感染的患兒中，有16例出現(xiàn)神經(jīng)

3、系統(tǒng)改變，血清mp-igm陽性10例，csf mp-igm陽性2例，pcr檢測(cè)mp-dna陽性13例，csf mp-dna陽性3例。12例系mp肺炎的合并癥，4例為單一神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中3例為mp腦炎，1例為mp腦膜炎。劉善洪等4報(bào)道10例mp腦炎，臨床表現(xiàn)與范永琛等報(bào)道的大致相同。從患病到出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，最短5天，最長(zhǎng)21天，平均9.6天。實(shí)驗(yàn)室檢查符合mp感染。治療結(jié)果：9例痊愈，1例留有智力低下、神經(jīng)性癱瘓及持續(xù)性腦電圖異常。 發(fā)病機(jī)理可能有以下幾種：病原體直接侵犯，神經(jīng)毒素介導(dǎo)的損害，免疫機(jī)制介導(dǎo)的損傷。 2血液系統(tǒng)并發(fā)癥 mp感染的患者中33.0%76.0%有冷凝素升高。冷凝

4、素是一種多克隆igm抗體，在4時(shí)特異地作用于人o型紅細(xì)胞表面的i抗原，使體表的小血管內(nèi)紅細(xì)胞發(fā)生凝集，表現(xiàn)為末梢紫紺及雷諾現(xiàn)象。它也可以凝集淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血小板。mp感染過程中，53.0%83.0%的患者血清coombs試驗(yàn)陽性，網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯增高，常發(fā)生亞臨床溶血性貧血。其溶血機(jī)理多為直接針對(duì)紅細(xì)胞抗原，系冷凝素抗體激活補(bǔ)體而發(fā)生溶血；也有人認(rèn)為溶血是由mp感染使過氧化物產(chǎn)生增高，引起紅細(xì)胞膜變性，導(dǎo)致自身免疫溶血性貧血。另外，邊振凌等5報(bào)道的mp感染引起小兒mp肺炎中，5例出現(xiàn)血小板減少，經(jīng)治療后均獲痊愈。周廣玉等6報(bào)道58例mp肺炎的肺外并發(fā)癥中，也有1例出現(xiàn)

5、血小板減少。 3心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 mp感染引起心血管并發(fā)癥過去很少報(bào)道，兒童更為少見。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的深入，心血管系統(tǒng)損害的報(bào)道也逐漸增多。范永琛等2報(bào)道214例mp感染的肺外并發(fā)癥中，有36例出現(xiàn)心血管系統(tǒng)受累，占16.8%；表現(xiàn)為心悸、憋悶、心音低鈍、心律不齊等，心電圖檢查提示st-t改變，傳導(dǎo)阻滯，心肌酶譜異常，5例出現(xiàn)急性充血性心力衰竭，1例心包炎。陳曉萍等7報(bào)道35例小兒mp肺炎中有7例出現(xiàn)心血管系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為心電圖異常、心肌炎、心肌酶譜升高等。高彩蓮8報(bào)道的30例mp肺炎的肺外表現(xiàn)中，7例出現(xiàn)心血管損害，表現(xiàn)為心肌缺血、心動(dòng)過緩、室性早搏、?度房室傳導(dǎo)阻滯、心肌酶升高等。徐書珍等

6、9報(bào)道的81例mp肺炎中，21例出現(xiàn)心血管損害的表現(xiàn)。 一般認(rèn)為mp感染所導(dǎo)致的心血管損害，可能由于mp直接侵襲和(或)免疫損傷所致，而后者起了重要作用。 4皮膚損害 兒童mp感染并發(fā)皮疹的發(fā)生率為3.0%30.0%。男性居多，好發(fā)于520歲。四季都可出現(xiàn)。80.0%mp感染患兒在出疹前平均11天左右有上感癥狀，皮疹形態(tài)多樣，兒童和成人顯著不同。有紅斑、斑丘疹、水皰或大皰、斑點(diǎn)、丘疹、蕁麻疹及紫癜 等。但以斑丘疹和皰疹為多見。大多發(fā)生在發(fā)熱期和肺炎期，持續(xù)約12周。周廣玉等報(bào)道7/58，徐書珍等報(bào)道7/81出現(xiàn)皮膚損害。 有關(guān)皮膚損害的發(fā)病機(jī)理尚不清楚，究竟是由mp直接導(dǎo)致?lián)p害，或是mp為潛在

7、存在，經(jīng)激發(fā)后間接發(fā)病，有待于進(jìn)一步研究。 5肌肉、關(guān)節(jié)損害 肌肉、骨骼表現(xiàn)異常在mp感染過程中常見，大約有15.0%45.0%的患者可出現(xiàn)非特異性肌痛和關(guān)節(jié)痛。肌肉的改變有肌肉酸痛、肌紅蛋白尿、肌痛等。在關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎中，主要是多個(gè)大、中關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)癥狀，多呈游走性。小關(guān)節(jié)受累少見。預(yù)后良好。周廣玉等報(bào)道6/58出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀，高彩蓮報(bào)道4/30出現(xiàn)骨骼及肌肉損害，表現(xiàn)為一過性、游走性關(guān)節(jié)炎癥狀。 發(fā)病機(jī)理尚不清楚。有人認(rèn)為關(guān)節(jié)癥狀如同mp感染并發(fā)心肌炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀一樣，是由免疫病理?yè)p害所致，但目前尚缺少病原學(xué)上的直接證據(jù)。 6消化系統(tǒng)損害 12.0%40.0%伴有胃腸道癥狀，大多為

8、非特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，常發(fā)生于疾病早期。肝大也較常見，可伴有血清轉(zhuǎn)氨酶升高，表現(xiàn)為急性肝炎，但大多數(shù)患者肝功能隨肺部炎癥痊愈而趨于正常。向玉嵐10報(bào)道30例mp肺炎中，有4例出現(xiàn)肝大，肝功能損害。陳曉萍等報(bào)道35例mp肺炎中，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉8例，肝大6例，肝功能異常1例。范永琛等報(bào)道17.7%出現(xiàn)肝大及肝功能異常。另外，mp感染引起消化道出血也有報(bào)道。 7其他損害 mp感染除引起以上損害外，尚可引起泌尿系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為鏡下血尿、尿中白細(xì)胞、尿蛋白輕度增高等。也可引起貧血、中耳炎、淋巴結(jié)炎、過敏性紫癜、反復(fù)鼻衄等2。mp感染還可使哮喘患兒體內(nèi)過敏抗體igm升高

9、，從而誘發(fā)哮喘發(fā)作11。值得注意的是，支原體感染在新生兒也較常見。陳再歷等12對(duì)新生兒支原體感染情況進(jìn)行調(diào)查，檢測(cè)323例住院新生兒(年齡為出生4小時(shí)28天)mp-抗體，結(jié)果顯示：56例陽性，陽性率為(17.3%)；其中解脲支原體26例，(陽性率46.6%)，人型支原體16例，(陽性率28.6%)兩者合計(jì)42例，占75.0%。檢測(cè)19例早產(chǎn)兒，陽性6例，陽性率31.6%。所有支原體抗體陽性新生兒未見特異性癥狀和體征，與原發(fā)病無明顯關(guān)系。提示新生兒支原體感染以解脲支原體和人型支原體為主，早產(chǎn)兒感染率相對(duì)較高。另外，趙慧芳等13觀察小兒mp肺炎的細(xì)胞免疫功能，通過測(cè)定t細(xì)胞亞群，與對(duì)照組相比，cd

10、4下降，cd8上升，提示mp感染后存在細(xì)胞免疫功能紊亂。 由此可見，mp感染可引起肺外多種并發(fā)癥，且臨床表現(xiàn)多種多樣，特別是以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)，診斷較為困難。當(dāng)以細(xì)菌或病毒感染等不能完全解釋者，應(yīng)想到mp感染的可能，可拍胸部x線片以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)感染灶，同時(shí)做病原學(xué)相關(guān)檢查，以協(xié)助診斷。   參考文獻(xiàn) 1陳士垣，夏雯.小兒肺炎支原體感染的肺外并發(fā)癥.實(shí)用兒科雜志，1993,8(4):201 2范永琛，楊暄，解鵬霞，等.小兒肺炎支原體肺炎的肺外合并癥.實(shí)用兒科雜志，1993,8(4):213 3周曉薇，于憲一，劉春峰，等.肺炎支原體感染患兒的神經(jīng)系統(tǒng)改變.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，1997,12

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