醫(yī)學(xué)影像處理_熒光素鈉輔助腦膠質(zhì)瘤手術(shù)體會(huì)

1、 熒光素鈉輔助腦膠質(zhì)瘤手術(shù)體會(huì)一、背景與目的二、方法三、結(jié)果四、體會(huì)2013年十大科學(xué)突破的首位年十大科學(xué)突破的首位Louveau et al. Nature. 2015 Jul 16;523(7560):337-41Aspelund et al. J Exp Med. 2015, 212: 991-999患者外周血患者外周血50100ml,制備制備CIK，預(yù)計(jì)注入前，預(yù)計(jì)注入前10天抽血天抽血（培養(yǎng)（培養(yǎng)CIK細(xì)胞量細(xì)胞量4.0108 /4ml）T淋巴細(xì)胞亞群檢查后，淋巴細(xì)胞亞群檢查后，CIK + IL-2一支，一支，Ommaya囊注入囊注入 第第1天天IL-2 (50IL-2 (50萬(wàn)萬(wàn)I

2、U/IU/支支) ) Ommaya囊注入囊注入 第第3，5天天CIKCIKIL-2IL-2一支一支 Ommaya囊注入囊注入 第第8天天IL-2 (50IL-2 (50萬(wàn)萬(wàn)IU/IU/支支) ) Ommaya囊注入囊注入 第第10，12天天T T淋巴細(xì)胞亞群檢查，結(jié)束本療程淋巴細(xì)胞亞群檢查，結(jié)束本療程 第第1414天天膠質(zhì)瘤CIK治療（長(zhǎng)期存活病例1）2016年7月2003年3月間變性星形細(xì)胞瘤2010年7月第四療程治療結(jié)束后第四療程治療結(jié)束后7月月2015.01.052015.01.05膠質(zhì)瘤CIK治療（長(zhǎng)期存活病例2）2016年6月2003年12月間變性星形細(xì)胞瘤TTFTTF（腫瘤治療電場(chǎng)

3、）（腫瘤治療電場(chǎng)）OSOS、PFSPFS延長(zhǎng)延長(zhǎng)3 3個(gè)月個(gè)月TTF + TMZ OS: 20.5 months (JAMA 2016)一、背景與目的膠質(zhì)瘤-神經(jīng)上皮細(xì)胞來(lái)源腫瘤的WHO病理分類(lèi)The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System9.8%膠質(zhì)瘤的預(yù)后（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.TMZ同步放化療同步放化療+輔助化療的輔助化療的2年、年、3年、年、4年、年、5年的生存率均顯著優(yōu)于單獨(dú)放療年的生存率均顯著優(yōu)于單獨(dú)放療手

4、術(shù)是膠質(zhì)瘤治療的關(guān)鍵手段膠質(zhì)瘤手術(shù)全切程度與預(yù)后密切相關(guān)藍(lán)色：全切紅色：次全切藍(lán)色：全切紅色：次全切90.5%61.3%75.2%64.9%14.15%11.33%Sanai N, Berger MS. Glioma extent of resection and its impact on patient outcomeJ. Neurosurgery. 2008,62(4):753-64; discussion 264-6.手術(shù)全切程度與膠質(zhì)母細(xì)胞瘤預(yù)后關(guān)系Sanai N, Polley MY, McDermott MW, Parsa AT, Berger MS. An extent of

5、resection threshold for newly diagnosed glioblastomasJ. J Neurosurg. 2011,115(1):3-8.回顧性分析500例膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的切除程度與預(yù)后關(guān)系復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤預(yù)后與切除范圍的關(guān)系單中心回顧性分析，170例患者。不同切除程度患者的預(yù)后對(duì)比Oppenlander ME, Wolf AB, Snyder LA, Bina R, Wilson JR, Coons SW, et al. An extent of resection threshold for recurrent glioblastoma and its risk

6、 for neurological morbidityJ. J Neurosurg. 2014,120(4):846-53.2015版CNS膠質(zhì)瘤指南-推薦 手術(shù)手術(shù)輔助新技術(shù)輔助新技術(shù) 推薦推薦： 常規(guī)神經(jīng)影像導(dǎo)航；功能神經(jīng)影像導(dǎo)航 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)（例如，皮層功能定位和皮層下刺激神經(jīng)傳導(dǎo)束定位） 術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像（intraoperative imaging）神經(jīng)導(dǎo)航輔助腫瘤及功能區(qū)定位融合fMRI及普通MRI成像，標(biāo)記功能區(qū)及腫瘤位置Spottiswoode BS, et al. Stereotactic and functional neurosurgery 2013軟件建模輔

7、助手術(shù)應(yīng)用案例術(shù)后一周照片2015版CNS膠質(zhì)瘤指南-推薦 手術(shù)手術(shù)輔助新技術(shù)輔助新技術(shù) 可推薦可推薦： 熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)熒光引導(dǎo)顯微手術(shù) 術(shù)中B超影像實(shí)時(shí)定位 術(shù)前及術(shù)中DTI以明確腫瘤與周?chē)窠?jīng)束的空間解剖關(guān)系 BOLD-fMRI以進(jìn)行皮層功能定位新手術(shù)輔助技術(shù)有助于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的最大范圍地安全切除新手術(shù)輔助技術(shù)有助于高級(jí)別膠質(zhì)瘤的最大范圍地安全切除。在高級(jí)別膠質(zhì)瘤高級(jí)別膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除中，除了影像引導(dǎo)的腫瘤切除有助于確定切除范圍以外，熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)也有助于最大范圍地切除腫瘤熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)也有助于最大范圍地切除腫瘤。對(duì)高級(jí)別膠質(zhì)瘤，可推薦基于腫瘤最大限度地切除基礎(chǔ)上的局部附加治療，如在

8、手術(shù)殘腔留置BCNU緩釋膜片。熒光素鈉導(dǎo)航輔助手術(shù)切除腦膠質(zhì)瘤“YELLOW560 黃熒光” 腦腫瘤熒光造影技術(shù)照明激發(fā)波長(zhǎng) 460-500nm觀察吸收波長(zhǎng) 540-690nm顯微鏡熒光激發(fā)裝置啟動(dòng)：熒光素鈉產(chǎn)生黃熒光的原理顯微鏡正常白光：熒 光 造 影 劑“黃熒光”熒光造影劑Source: 國(guó)內(nèi)獲注冊(cè)藥品：歷設(shè)得，愛(ài)爾康（中國(guó)）眼科產(chǎn)品有限公司l 熒光造影劑：名稱(chēng)：熒光素鈉熒光素鈉 Fluorescein Sodium分子式：C20H12O5分子量: 332.31 g/moll 熒光素鈉藥理作用 ：經(jīng)過(guò)特殊波長(zhǎng)照射可發(fā)出黃綠色黃綠色的熒光熒光，可顯示血管的部分，將其與周?chē)M織區(qū)分開(kāi)來(lái)。能在紫

9、外線(xiàn)或藍(lán)色光激發(fā)下藍(lán)色光激發(fā)下透過(guò)較薄的血管壁和黏膜呈現(xiàn)綠色熒光，從而顯示小血管行經(jīng)和形態(tài)等。本品幾乎不能透過(guò)血腦屏障?！包S熒光”腫瘤熒光造影術(shù)的作用機(jī)理l 熒光素鈉用于腦腫瘤手術(shù)的作用機(jī)理：通常情況下，由于血腦屏障（血腦屏障（BBB）的存在，熒光素鈉不會(huì)進(jìn)入正常腦組織。在腦轉(zhuǎn)移瘤和腦膠質(zhì)瘤周?chē)?，由于血管?nèi)皮細(xì)胞的緊密連接超微結(jié)構(gòu)被破壞，血腦屏障失去了原有的功能血腦屏障失去了原有的功能，通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致熒光素鈉通過(guò)破壞的血腦屏障進(jìn)入腫瘤組織并蓄積，并于波長(zhǎng)在560 nm的光被很容易地觀察到。Schebesch KM, Proescholdt M, Hohne J, Hohenberger C,

10、 Hansen E, Riemenschneider MJ, et al. Sodium fluorescein-guided resection under the YELLOW 560 nm surgical microscope filter in malignant brain tumor surgery-a feasibility studyJ. Acta Neurochir (Wien). 2013,155(4):693-9.熒光素鈉輔助手術(shù)（Fluorescein-guided surgery）Acerbi F, Cavallo C, Broggi M, Cordella R,

11、Anghileri E, Eoli M, et al. Fluorescein-guided surgery for malignant gliomas: a reviewJ. Neurosurgical Review. 2014,37(4):547-57.探討熒光素鈉在腦膠質(zhì)瘤手術(shù)中的作用目的目的l 術(shù)前準(zhǔn)備和給藥?kù)o脈給藥前1015分鐘先用1% 的熒光素鈉注射液（歷設(shè)得）5ml靜脈注射做過(guò)敏試驗(yàn)！用量建議：5mg/kg開(kāi)硬腦膜前1.5h靜脈推入或通過(guò)靜脈麻醉深通推入 （預(yù)留時(shí)間待熒光劑從血管內(nèi)清除，使其僅留存于腫瘤組織內(nèi)）開(kāi)硬腦膜后激活YE560熒光模式、設(shè)置手柄后可進(jìn)觀察和手術(shù)操作熒光持續(xù)

12、6-8小時(shí)方法：熒光素鈉的應(yīng)用流程1. 開(kāi)硬膜及切開(kāi)皮層前使用熒光：腫瘤定位觀察不同腫瘤或病變的熒光情況2. 在確認(rèn)切除邊界時(shí)使用黃熒光判斷3. 腫瘤切除后，判斷瘤腔腫瘤熒光情況 留取瘤腔可疑組織（熒光+/-） 4.大體標(biāo)本：留取不同熒光強(qiáng)度的腫瘤病理 5. 術(shù)后72小時(shí)內(nèi)復(fù)查MR，判斷切除程度方法：熒光素鈉的應(yīng)用流程二、結(jié)果2015.3.16-2015.3.26 2016.1.23-2016.3.224例: GBM10例，AA 3例，間變室管膜瘤1例，星形II級(jí)3例，少突4例，毛細(xì)胞3例。全切(22/24)；大部切除2例。無(wú)過(guò)敏反應(yīng)；術(shù)后無(wú)癱瘓、失語(yǔ)等并發(fā)癥。2015年3月16日至2015年

13、3月26日間11例患者，隨訪(fǎng)12個(gè)月，1例GBM復(fù)發(fā)。腫瘤大體標(biāo)本（11例）：8例強(qiáng)熒光組織，病理結(jié)果靈敏度（8/8，100%）7例弱熒光組織，6例腫瘤陽(yáng)性（6/7，85.7%）7例無(wú)熒光組織，3例腫瘤陽(yáng)性（3/7，42.8%）瘤腔組織標(biāo)本:7例熒光，4例為腫瘤組織（4/7，57.2%）6例無(wú)熒光，1例為腫瘤組織（1/6）熒光組織病理膠質(zhì)瘤異質(zhì)性膠質(zhì)瘤異質(zhì)性腫瘤大體：間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，（WHO III級(jí)）腫瘤中心（強(qiáng)熒光）：間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，（WHO III級(jí)）腫瘤交界（弱熒光）：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHO II級(jí)）腫瘤邊緣（無(wú)熒光）：鏡下為腦組織，可見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生，未見(jiàn)腫瘤。大體免疫組化

14、：GFAP（+），Olig-2（+），P53（+），VEGF（弱+），EGFR（+），MGMT（+），IDH1（+），Ki67（5%+）。病例病例1. 左左額葉額葉膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤患者徐XX，42歲女性，主訴“反復(fù)頭暈半年，6天前暈倒一次”。術(shù)前術(shù)后72H病例病例1. 左額葉膠質(zhì)瘤左額葉膠質(zhì)瘤術(shù)中圖像： 腫瘤 嗅神經(jīng)病例病例1. 左額左額葉葉膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤術(shù)后病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO IV級(jí)）。GFAP（+），EMA（-），S-100（+），IGH-1（-），P53（30%+），Olig-2（+），Vim（+），Neu-N（+），MGMT（+），Ki67（30%+）。術(shù)后術(shù)后1年年病例2. 右額葉

15、GBM手術(shù)患者張XX，42歲女性，主訴“反復(fù)頭暈半年，6天前暈倒一次”。術(shù)前2015.3術(shù)后15個(gè)月2016.6病例3.熒光素鈉輔助左額葉膠質(zhì)瘤手術(shù)覃XX，64歲，男，“頭痛伴右下肢乏力1月余”。病例3. 左額葉膠質(zhì)瘤術(shù)中圖像： 術(shù)前 術(shù)后病例3. 左額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后病理：鏡下見(jiàn)異型細(xì)胞成片狀分布，細(xì)胞胞漿豐富、淡然，核深染，核仁不明顯，核分裂像可見(jiàn)，間質(zhì)小血管增生明顯，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合少突星形細(xì)胞瘤（WHO II級(jí)）。免疫組化：NSE（+），EMA（-），S-100（+），IGH-1（+），P53（70%+），Olig-2（+），Syn（弱+），CgA（-），MGMT（+），Ki67（3

16、%+）。病例4 復(fù)發(fā)少突膠質(zhì)瘤術(shù)后術(shù)前病例5. 復(fù)發(fā)GBM何XX,男，43歲，GBM術(shù)后半年，放化療后失語(yǔ)1月病例6. 復(fù)發(fā)室管膜瘤患兒彭XX，男，6歲主訴“室管膜瘤術(shù)后1年余，行走不穩(wěn)10天”既往診斷為四腦室室管膜瘤，WHO II級(jí)。Pengyz合并文件2病例6. 復(fù)發(fā)室管膜瘤病例6. 復(fù)發(fā)室管膜瘤術(shù)后病理：鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞片狀分布，細(xì)胞密度高，排列密集，可見(jiàn)圍繞血管假菊?qǐng)F(tuán)樣結(jié)構(gòu)，核分裂像多見(jiàn)，約17個(gè)/10HPF，可見(jiàn)小灶壞死，結(jié)合免疫組化結(jié)果，病變符合間變型室管膜瘤，WHO III級(jí)。免疫組化：GFAP（+），EMA散點(diǎn)狀弱（+），S-100少量（+），CD34（+），MGMT（+），Ki67（40%+）。病例7. 四腦室腫瘤患者，女，13歲，頭痛、嘔吐伴行走不穩(wěn)1-月。嗜睡，Romberg sign(+)，頸阻（+）視頻病例6.四腦室毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤四腦室毛細(xì)