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附件重慶市教師資格申請(qǐng)人員體檢表區(qū)（縣）/學(xué)校：申請(qǐng)資格種類 姓名性別年齡民族貝占 相 片 處籍貫婚否身份證號(hào)碼通訊地址聯(lián)系電話既往病史 （項(xiàng)目見(jiàn) 說(shuō)明）本人簽名：（以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫）五 官 科裸眼視力右矯正 視力右矯正 度數(shù)右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：左左左辨色力其他 眼病聽(tīng)力左耳米右耳米鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他外 科身高千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他血壓醫(yī)師意見(jiàn)：內(nèi) 科簽名：營(yíng)養(yǎng)狀況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官脾其他婦科檢查醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：申請(qǐng)幼兒 教師資格 加測(cè)淋球菌醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：梅毒螺旋體婦科滴蟲念球菌胸部X線檢查醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：化驗(yàn)檢查（另附化驗(yàn)單）血常規(guī)、血生化、免疫檢查化驗(yàn)員簽字：尿常規(guī)化驗(yàn)員簽字：體檢結(jié)論主檢醫(yī)生簽名：年 月日體檢醫(yī)院意 見(jiàn)體檢醫(yī)院蓋章年 月日說(shuō)明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病毒品、藥物濫用、 精神活性物質(zhì)依賴等病史。本人應(yīng)如實(shí)填寫患病時(shí)間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。（注：專業(yè)文檔是經(jīng)驗(yàn)性極強(qiáng)的領(lǐng)域，無(wú)法思考和涵蓋全面，素材和資料部分來(lái)自

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